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1、人员基本信息总表样表 人员基本信息总表 序号 姓名 性别 出生年月 学历 专业 目前岗位 用工形式 合同签订单位 身份证号 进场日期 三级安全教育 再培训学时 强制缴纳保险 情况 退场日期 备注 学时 成绩 是否合格 本月累计 学时 本年度累计学 时 工伤社会 险 意外伤害险 合计人数总人数 管理人员数量 安全管理人员数量 美国签证申请中文信息表 （江苏大学生赴美短期文化交流项目） 说明： （1）该表信息将用于申请赴美签证，请务必填写准确、完整。（2）遇到是、否选项，可删除未选选项，保留选定选项。例，您是否去过美国？否（如没去过）。 （3）报名者须于3月25日前填好此表并将此表电子版及时发至本
2、人所在学校报名负责人，各校须于3月底前汇总发至我会。 申请人信息姓名：张院航 姓名拼音：ZHANGYUANHANG曾用名：张丹 曾用名拼音：DINGDAN姓名电码：00025300性别：女 婚姻状况：未婚 出生日期：1995年11月18日出生地（省份、城市）：江苏南通国籍：中国其他国籍：无 身份证号：xxxx家庭住址（省、市、街、门牌号码）： 江苏省南通市启东区场江小区62号楼502室邮编：xxxx近半年内的实际居住地址（省、市、街、门牌号码）：江苏省南通市启东区场江小区62号楼502室邮编：xxxx移动电话：xxxx家庭电话：0xxxx工作电话：工作传真： E-mail：hanghang_m
3、e 护照信息 护照号：E0xxxx护照本号（护照首页右侧纵向一串黑色较小数字）：00xxxx护照签发地（省份、城市）：江苏省南通市护照签发日期：2021年8月8日护照到期日期：2021年8月7日护照是否遗失或被偷过？否此次赴美费用负担情况负担人姓名：丁华 负担人姓名拼音：DingHua负担人和您的关系：父女 负担人联系电话：xxxx负担人E-mail：feiygirl 以往赴美信息 您曾经是否申请过美国签证： 否 最近一次赴美签证信息 签证签发日期：年月日签证类型： 签证号码（签证页右下角一串红色数字）： 您此次是否申请同类型的签证：是否 您此次和上次是否在同一个国家申请赴美签证，并且这个国家
4、是您的主要居住国：否您是否留过十指指纹：否 您的美国签证是否遗失或被偷过：否您的美国签证是否被撤销过：否 您是否曾经被拒签过美国签证，或被拒绝入境美国：是否如有，请说明原因： 您是否去过美国？否最近五次赴美信息 第一次赴美日期： 年 月 日停留天数： 第二次赴美日期：年月日停留天数： 第三次赴美日期：年月日停留天数： 第四次赴美日期：年月日停留天数： 第五次赴美日期：年月日停留天数： 您是否拥持有或曾经持有美国驾照：否 家庭信息 父亲姓名：张华 姓名拼音：ZhangHua出生日期：1967年3月25日父亲是否在美国：否母亲姓名：李阳 姓名拼音：FeiYang出生日期：1970年4月6日母亲是否
5、在美国：否是否有亲属在美国:否在美亲属1姓名：和您的关系：在美国身份：在美亲属2姓名：和您的关系：在美国身份：在美亲属3姓名：和您的关系：在美国身份： （如有其他亲属在美国，请按照以上格式接在后面补充下去）配偶姓名：姓名拼音： 出生日期：年月日配偶国籍： 出生地（省份、城市）： 配偶联系地址（省、市、街、门牌号码）： 申请人工作信息（教师填写）现在工作单位名称：职务：级别： 单位地址（省、市、街、门牌号码）：邮编： 单位联系电话（办公室或综合部）：月薪： 工作职责简述： 以往工作经历（只需填最近五年以内的其他工作）第一份工作单位名称： 单位地址（省、市、街、门牌号码）：邮编： 联系电话：职务：
6、 主管姓名： 工作起止日期：年月日至年月日工作职责简述： 第二份工作单位名称： 单位地址（省、市、街、门牌号码）：邮编： 联系电话：职务： 主管姓名：工作起止日期：年月日至年月日工作职责简述： 第三份工作单位名称： 单位地址（省、市、街、门牌号码）：邮编： 联系电话：职务： 主管姓名： 工作起止日期：年月日至年月日工作职责简述： （如有其他工作经历，请按照以上格式接在后面补充下去） 教育信息 现在就读学校名称（请提供中文、英文名）：扬州大学（YangZhouUniversity）学校地址（省、市、街、门牌号码）：江苏省扬州市四望亭路180号 邮编：xxxx学校联系电话：0xxxx 初中学校名称
7、（请提供中文、英文名）：金郊初中（JinJiaoMiddleSchool）学校地址（省、市、街、门牌号码）：江苏省南通市通州区大庆路38号邮编：xxxx就读起止日期：2021年9月 1日 至2021年6月22日 高中学校名称（请提供中文、英文名）：如东高中（RuDongHighSchool）学校性质：普通中学 学校地址（省、市、街、门牌号码）：江苏省如东县掘港镇香格里大街9号邮编：xxxx就读起止日期：2021年 9月 1日 至2021年 6月 10日 本科就读学校名称（请提供中文、英文名）：扬州大学（YangZhouUniversity）专业：生物工程 学校地址（省、市、街、门牌号码）：江苏
8、省扬州市四望亭路180号邮编：xxxx就读起止日期：2021年9月 1日 至 年 月 日 硕士研究生学校名称（请提供中文、英文名）：专业： 学校地址（省、市、街、门牌号码）：邮编： 就读起止日期： 年 月 日 至 年 月 日 博士研究生学校名称（请提供中文、英文名）：专业： 学校地址（省、市、街、门牌号码）：邮编： 就读起止日期： 年 月 日 至 年 月 日 其他受教育经历 教育机构名称（请提供中文、英文名）：教育性质：专业（或课程）： 机构地址（省、市、街、门牌号码）：邮编： 就读起止日期： 年 月 日 至 年 月 日（如有其他受教育经历，请按照以上格式接在后面补充下去） 其他 政治面貌：共青团团员 请列出您会说的所有语言：中文，英文最近五年内访问过的国家：无是否服过兵役？否身体健康状况：健康 有没有传染性疾病？否如有，请具体说明： 有没有精神上的疾病？否如有，请具体说明： 有没有一些比较特殊、重大的疾病？否如有，请具体说明： 有无不良记录，如有请具体请说明： 主旨非常明确。 好好探讨下深层的问题。 7