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1、医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式国家医疗保障局2020年7月目 录一、执法文书制作的基本要求5（一）执法文书制作技术要求5（二）必要文书和选用文书6二、医疗保障行政执法文书样式8（一）立案阶段81. 行政检查启动8行政检查审批表102. 行政处罚立案12案件来源登记表14投诉举报记录17立案（不予立案）审批表19立案通知书22不予立案告知书24送达地址确认书26（二）调查取证阶段28询问笔录31现场检查通知书36检查笔录38案件处理审批表43授权委托书46协助调查函48调取证据材料通知书50证据清单52调查终结报告55现场检查报告59中止调查通知书61恢复调查通知书63（三）采取行政强制
2、措施65先行登记保存决定书66先行登记保存证物处理决定书69先行登记保存证物/处理清单72查封（扣押）决定书75延长查封（扣押）决定书78解除查封（扣押）决定书81（解除）查封（扣押）物品清单83（四）事先告知阶段87案件集体讨论记录89行政处罚事先告知书93陈述、申辩笔录96听证通知书101听证公告103听证笔录105听证报告110（五）决定阶段1131. 行政检查1132. 行政处罚113案件处理呈报书116法制审核意见表117行政处理决定书119不予行政处罚决定书123行政建议书126当场行政处罚决定书128案件移送函132涉嫌犯罪案件移送函134移送案件涉案物品清单136（六）送达执行
3、阶段138送达回证139督促履行义务催告书141分期（延期）缴纳罚款申请书143同意分期（延期）缴纳罚款通知书145不予分期（延期）缴纳罚款通知书147责令改正情况复查记录149行政处罚强制执行申请书151（七）结案阶段1551. 行政检查1552. 行政处罚155结案审批表156行政处罚案卷158卷内文件目录160行政检查案卷162三、医疗保障飞行检查执法文书样式164（一）检查立项164飞行检查工作人员保密承诺书166飞行检查委托书168（二）检查实施170飞行检查通知书171被检查单位承诺书173数据接收提取核查确认汇总表175飞行检查工作底稿177飞行检查组会议记录179（三）检查结果
4、181飞行检查报告182一、执法文书制作的基本要求本行政执法文书样式，由国家医疗保障局拟定。各省级医疗保障行政部门可以参照本文书样式，结合执法实际，完善有关文书样式并自行印制，由印制机关监制和管理。（一）执法文书制作技术要求1. 文书的排版文书制作应当合法规范、客观全面、及时准确，符合相关要求，尽可能使用计算机制作。采用计算机制作的，制作、打印文书时，参照党政机关公文格式。为使文书排版精简、美观，制发文书时也可根据具体情况适当调整字号、行距。表格及填充式文书尽量一页排完。落款需加盖公章的文书，公章与正文尽可能同处一页；文书页数在2页或2页以上的，需标注页码。2. 文书的文号文书的文号“ 医保
5、字20第 号”应当按照以下要求填写：“ 医保”处填写制作法律文书的医疗保障行政机关代字；“20”处填写年度；“第 号”处填写该文书的顺序编号。3. 文书的填写文书可以直接电脑打印或手工填写。手填的，应当使用黑色水笔、钢笔和能够长期保持字迹的墨水，做到字迹清楚、文字规范、文面整洁。文书设定的栏目，应当逐项填写，空项用“/”斜杠处理；摘要填写的，应当简明、准确；有选择项的应当根据需要勾选，文书中“”表示其内容供选择，在选定的“”中打“”，选择“其他”的，还应当在随后的横线处填写具体内容。文书样式中的“/”表示制作文书时应在其前后内容中进行选择，同时删去其他选项。文书中的记录内容应当具体详细，涉及案
6、件关键事实和重要线索的，应当尽量记录原话。记录中应当避免使用推测性词句，防止发生词句歧义。描述方位、状态的记录，应当依次有序、准确清楚。填写法律依据时应当写明所依据的法律、法规和规章的全称，并具体到条、款、项。文书中的法律救济途径告知部分应当在相应的横线处写明当事人申请行政复议的具体行政复议机关名称或者提起行政诉讼的具体人民法院名称以及申请行政复议或者提起行政诉讼的期限。4. 确认、签名和加盖印章文书主要可分为“填充式”文书和“文字叙述式”文书。涉及“文字叙述式”记录的文书，应当场交有关当事人审阅或者直接向当事人宣读，并由当事人逐页签字确认。当事人认为记录有遗漏或者有差错的，应当提出补充和修改
7、意见，并在改动处用指纹或印鉴覆盖，当事人认为内容真实无误的，应在笔录上注明“笔录上述内容已阅，记录与我说的相符”或者“以上笔录记载与本人口述无误”等意思的语句，并签名、注明日期。需要当事人签名确认的文书应当由其本人签名，不能签名的，可以捺指印；属于单位的，由法定代表人、主要负责人或者其授权的人签名，或者加盖单位印章。文书内容不得涂改，必须更正的，应当由当事人签名或捺指印确认，或者重新制作。文书末尾应当按照要求写明出具文书的医疗保障行政执法机关名称，并加盖该机关的公章。5. 清单各种清单中“编号”栏，一律使用阿拉伯数字填写，按材料、物品的排列顺序从“1”开始逐次填写；“名称”栏填写材料、物品的名
8、称；“数量”栏填写材料、物品的数量，使用阿拉伯数字填写；“规格”栏填写材料、物品的具体规格；“型号”栏填写材料、物品的具体型号；“备注”栏可另外填写材料、物品的品牌、颜色、新旧等特点。表格多余部分应当用“/”斜杠划掉。（二）必要文书和选用文书在行政执法案卷中，有些文书是大部分案卷中均应收录的，在此称为“必要文书”，例如，在行政处罚案卷中，通常都包括行政处理决定书。另外有些文书只是在部分案卷中需要收录的，在此称为“选用文书”，例如，仅在需要其他机关协助调查时，才需要制作和收录协助调查函。在本报告中，在选用文书的名称前加，表示该文书为选用文书。1. 行政检查在行政检查案卷中，必要文书包括：行政检查
9、案卷封面、卷内文件目录、行政检查审批表、现场检查通知书、检查笔录、现场检查报告。检查中发现属于本机关管辖的违法行为并责令改正的，选用行政处理决定书、责令改正情况复查表。检查中发现不属于本机关管辖的违法行为的，选用移送案件涉案物品清单、案件移送函或涉嫌犯罪案件移送函。2. 行政强制在行政执法人员调查取证时，可能采取行政强制措施，例如先行登记保存或查封、扣押。对于实施先行登记保存的案件，选用案件处理审批表、先行登记保存决定书、先行登记保存证物处理决定书；对于实施查封、扣押的案件，选用查封（扣押）决定书、解除查封（扣押）决定书，涉及延长查封、扣押期限的，还应选用延长查封（扣押）决定书。以上决定书均需
10、附有物品清单。3. 行政处罚在行政处罚案卷中，对于立案调查并最终作出行政处罚决定的案件，必要文书包括：行政处罚案卷封面、卷内文件目录、案件来源登记表、立案审批表、立案通知书、送达地址确认书、询问笔录、调取证据材料通知书、取证单、证据清单、调查终结报告、行政处罚事先告知书、行政处理决定书、结案审批表、送达回证。依当事人申请举行听证的案件，选用听证通知书、听证笔录和听证报告，公开举行听证的，还应选用听证公告。当事人未在要求的时间内履行义务的，应选用督促履行义务催告书，经催告仍不履行义务的，选用行政处罚强制执行申请书，申请人民法院强制执行。二、医疗保障行政执法文书样式（一）立案阶段1. 行政检查启动
11、根据社会保险法第七十七条，县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。根据社会保险法第七十九条，医疗保障行政部门负责对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。据此，监督检查是医疗保障行政部门日常监管工作的组成部分，换言之，这里所说的行政检查是医疗保障行政部门依法定职权展开的。虽然行政检查是依职权展开的，考虑到会给被检查人造成一定的负担，医疗保障行政部门启动行政检查仍需要向本机关负责人报告并经批准。提请批准机关负责人批准行政检查时，应使用行政检查审批表，表格中包括下列事项：检查对象基本信息；任务来源；实施检查的行政执法人员信息；检查内
12、容、方式、时间等；检查的法律、法规或者规章依据等等。以下为行政检查全过程的流程图。医疗保障局行政检查审批表案件来源举报投诉 上级交办 其他机关移送日常监督检查 其他 检查对象个人姓名身份证号码单位名称法定代表人统一社会信用代码住址/住所联系电话检查时间检查内容 检查依据 承办机构意见承办机构负责人签名： 年 月 日主管机关意见机关负责人签名： 年 月 日填写说明一、适用范围（一）医疗保障部门内部文书。（二）行政检查审批表是医疗保障部门准备启动检查时，制作的内部文书，用于按照程序提交由机关负责人审批，决定是否同意实施行政检查。二、文书内容（一）有医疗保障部门名称、文书名称。（二）有案件来源，如举
13、报投诉、上级交办、其他机关移送、日常监督检查等。（三）有检查对象的基本信息。检查对象为个人的基本信息如姓名、身份证号码、住址、联系电话；检查对象为单位的基本信息如名称、法定代表人、统一社会信用代码、住所、联系电话等。（四）有检查时间、检查内容及检查依据。如日常监督检查的检查依据为社会保险法第七十七条第一款，“县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。”（五）有检查人员所在的承办机构意见、承办机构负责人签名及日期。（六）有主管机关意见、机关负责人签名及日期。三、注意事项承办机构负责人和主管机关同意检查的，应明确签署“同意”，不同意进行检查的，除
14、明确签署“不同意”之外，还应当说明理由。四、参考文书环境行政执法文书填写说明中案件处理内部审批表（通用）。2. 行政处罚立案医疗保障行政执法案件线索的来源包括：（1）在日常监管或监督检查中发现的；（2）上级机构交办的；（3）司法机关或其他行政执法部门移送的；（4）收到投诉、举报的：（5）舆情分析；（6）其他。通常使用案件来源登记表登记案件线索的来源，但投诉举报应使用投诉举报记录单独登记投诉举报人的信息，并注意保密。对于不同的案件线索，医疗保障行政机关可能进行不同的处理。执法人员在日常监管或检查中发现的违法行为，可以不经核查程序。投诉/举报的，通常需要核查。上级机关交办或其他机关移送的，由负责人
15、视移送或交办同时移交的案卷材料情况确定是否需要核查。如果医疗保障行政机关经核查认为，案件线索同时符合下列条件：（1）属于本机关的管辖范围；（2）涉及违法行为或有重大违法嫌疑；且（3）未超过行政处罚追诉时效，确有必要调查处理的，应当立案。如果案件线索不符合上述条件，不予立案。启动行政处罚立案程序，应当由医疗保障行政执法人员填写立案审批表，报本行政机关负责人批准。在立案审批表中，应说明核查情况及立案理由，具体包括：案件来源、经核查确认的案由、主要违法事实和处罚违法行为的法律依据。情况紧急的，可以事后补报。行政执法人员认为应当不予立案的，也应报本行政机关负责人批准。在不予立案审批表中，应当说明核查情
16、况及不予立案的理由，这些理由可能包括：（1）不属于本机关的管辖范围；或（2）超过行政处罚追诉时效；或（3）案件线索涉及的行为不违法，等。决定立案的，应使用立案通知书通知案件当事人，当事人是医疗机构或药品经营企业的，还应通知医保经办机构和市场监督管理部门、卫生行政部门，建议医保经办机构停止继续拨付医保基金，提示卫生行政部门或市场监督管理部门防止当事人恶意注销；如果案件来源为投诉举报的，还应通知投诉举报人。决定不予立案的，如果案件来源为投诉举报的，应当告知投诉举报人；如果案件来源为上级机关交办或其他行政机关移送的，应当使用不予立案告知书告知上级机关或其他行政机关。医疗保障局案件来源登记表登记号：
17、登记时间年 月 日 时 分 来源分类监督检查 投诉举报 上级机关交办司法机关或其他行政机关移送 舆情分析其他 案源提供人检查人员姓名所属单位姓名所属单位移送交办单位名称联系人联系电话联系地址其他情况案源登记内容登记人签名：年 月 日案源处理意见执法部门负责人签名： 年 月 日备注注：可根据不同案件来源后附相关材料清单。填写说明一、适用范围（一）医疗保障部门内部文书。（二）用于对于行政处罚案件来源及有关基本情况进行简明书面登记。二、文书内容（一）有医疗保障部门名称、文书名称、登记号。（二）有登记时间，登记时间应当与执法检查发现案件线索，接到投诉、举报，上级机关交办或其他机关移送的时间一致。（三）
18、有对案件来源分类的勾选。可以归入本文书所列情况的案件来源分来应尽量勾选，如日常稽核、视频监控、双随机一公开均可归入监督检查，来信来访可归入投诉举报，不可归入或可否归入难以确定的，方可勾选“其他”，并说明具体情况。“其他”案件来源可能包括：医保经办机构移送；医保智能监控系统发现异常数据；数据统计分析发现异常数据等。（四）有对案源提供人信息的登记。若案件来源于监督检查，则应登记两名执法检查人的姓名和所属单位；若案件来源于上级机关交办、司法机关或其他行政机关移送，则应登记交办或移送机关的名称、联系人、联系电话和联系地址；若案件来源为其他情况，则需根据实际情况予以登记。案件来源为投诉举报的，考虑为投诉
19、举报人保密其个人信息，另行填写投诉举报记录。（五）有对案源基本情况的登记，主要包括涉嫌违法行为、涉嫌违法人及涉嫌违法行为发生的时间、地点等。若填写案源登记内容时，已经知晓涉嫌违法行为人的联系电话、联系地址等，则应一并登记。登记人需在“案源登记内容”处签名并填写日期。（六）有执法部门负责人对案源的处理意见。需要核查的，负责人可以指派两名执法人员进行核查。负责人应签名或盖章，并填写日期。（七）备注栏可视情况填写相关信息。三、注意事项（一）医疗保障执法人员依职权发现的违法行为，可以不经核查程序。投诉举报的，通常需要核查。上级机关交办或其他机关移送的，由执法部门负责人视移送或交办同时移交的案卷材料情况
20、决定是否需要核查。（二）若案件来源于监督检查，填写案件提供人信息时，应当填写两名执法人员的相关信息。（三）若案件来源为投诉举报，为保护投诉举报人，本文书中不应包含其个人信息。（四）在“来源分类”中，若勾选“其他”，应当注明具体情况。（五）本文书原件随卷归档。四、参考文书（一）浙江省医保行政执法参考文书样式（二）福建省医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）医疗保障局投诉举报记录接到投诉举报时间年 月 日 时 分 投诉举报方式来信 来电 来访其他 投诉举报人姓名身份证号联系电话住址投诉举报内容接报人签名：年 月 日备注注：对于投诉举报人信息，应当保密。填写说明一、适用范围（一）医疗保障部门内部文
21、书。（二）用于记录投诉举报人个人信息及其投诉举报的内容。二、文书内容（一）有医疗保障部门名称、文书名称。（二）有接到投诉举报时间。（三）有投诉举报方式的记载。应当根据实际情况勾选相应方式，若勾选“其他”，应注明具体情况。（四）有投诉举报人的个人信息，如姓名、身份证号、联系电话、住址等。投诉举报人不愿提供相关信息的，需予以注明。（四）有投诉举报内容。应当尽可能详细地载明被投诉举报事件发生的时间、地点及主要情节、被投诉举报人基本情况、目前已造成的后果和影响等。（五）接报人需在投诉举报内容后签名并注明日期。三、注意事项（一）若投诉举报人不愿提供个人信息，应当尊重其意愿。（二）本文书不得向当事人公开，
22、行政执法机关内部人员非经必要程序不得查阅该文书。（三）投诉举报人提供的书面材料应以附件形式附于本文书之后。医疗保障局立案（不予立案）审批表当事人单位名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）个人姓名身份证号码住所或住址联系电话案件来源案源登记日期 年 月 日核查情况及立案（不予立案）理由案由：主要事实：立案（不予立案）的依据：核查人员： 年 月 日 执法部门负责人意见同意立案，建议本案由 、 承办同意不予立案 执法部门负责人： 年 月 日 机关负责人意见机关负责人：年 月 日 填写说明一、适用范围（一）医疗保障部门内部文书。（二）用于对医疗保障领域违法行为的立案（不予立案）审批。二、文书内容（一
23、）有医疗保障部门名称、文书名称。填写时，需根据实际情况勾选“立案（不予立案）审批表”。（二）有当事人信息。根据案件线索，写明已掌握的当事人信息，尚未掌握的，可不填写。当事人是单位的，写明名称、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）、住所和联系电话。当事人为个人的，写明姓名、身份证号码、住址和联系电话。（三）有案件来源信息，如监督检查、投诉举报、上级机关交办、司法机关或其他行政机关移送等。另外，还需注明案源登记时间。这两项应与案件来源登记表填写一致。（四）有案件核查情况及立案（不予立案）理由。需注明案由，其书写形式为：“涉嫌+违法行为类别+案”，如“涉嫌骗取医疗保险基金支出案”“涉嫌骗取医疗保险
24、待遇案”等。需写明主要事实，即根据案件线索，写明已掌握的案情信息，如违法行为发生的时间、地点、行为等基本情况。还需列出立案（不予立案）的依据。核查人员需在相应位置签名、填写日期。通常，若案件线索同时符合下列条件：属于本机关的管辖范围；涉及违法行为或有重大违法嫌疑；且未超过行政处罚追诉时效，确有必要调查处理的，应当立案。若不符合，则应不予立案。故不予立案的理由通常有：不属于本机关的管辖范围；或超过行政处罚追诉时效；或案件线索涉及的行为不构成违法。（五）有执法部门负责人意见。执法部门负责人需勾选“同意立案”或“同意不予立案”，或填写其他意见，并签名、注明日期。同意立案的，应指派两名执法人员负责该案
25、的调查处理。同意不予立案的，需要说明理由，并给出具体处理建议。（六）有医疗保障行政部门负责人同意立案或同意不予立案的审批意见、签名及日期，与执法部门负责人意见不同的，需要说明理由。三、注意事项（一）对需要立即查处的违法行为，可以先行调查取证，然后一定期限内补办立案审批手续。（二）经初步核查，属于其他机关管辖的，应移送有管辖权的机关。（三）对于已立案的案件，非经审批程序，不可撤销案件。（四）若案件来源为投诉举报，审批决定立案或不予立案，应当按照投诉举报方式分别书面或口头告知投诉举报人。（五）本文书原件随卷归档。四、参考文书（一）浙江省医保行政执法参考文书样式（二）福建省医疗保障基金监管行政处罚执
26、法文书（样张）（三）环境行政执法文书填写说明医疗保障局立案通知书 医保立通字20第 号 :经初步调查，你（单位） 的行为涉嫌违反了 的规定，本机关决定对你（单位）立案调查，立案号： 。调查终结后，本机关将依法作出处理。依照行政处罚法第三十七条的规定，作为本案当事人，你（单位）有义务如实回答本机关的询问，并协助本机关依法开展调查或者检查，不得阻挠。依照行政处罚法第三十二条的规定，作为本案当事人，你（单位）有权进行陈述和申辩。在本机关调查期间，你（单位）可以提出你的事实、理由或者证据。本机关将对你（单位）提出的意见进行复核；你（单位）提出的事实、理由或者证据成立的，本机关将予以采纳。特此通知。医疗
27、保障局（公章）年 月 日（本文书一式 份，一份随卷归档，一份交当事人，一份本机关留存， 。）填写说明一、适用范围（一）医疗保障部门外部文书，送达当事人。（二）用于通知案件当事人立案情况。二、文书内容（一）有医疗保障部门名称、文书名称。（二）有文号。（三）有当事人姓名/名称。（四）有对立案调查理由的简要说明，其中应包含当事人涉嫌违法行为的信息和涉嫌违反的法律名称及具体条款。（五）有立案号。（六）有配合调查义务的告知。（七）有陈述申辩权利的告知。（八）有医疗保障部门的公章和出具日期。三、注意事项如果当事人为药品经营企业，立案通知书需抄送市场监管部门和医保经办机构；如果当事人为医疗机构，立案通知书需
28、抄送卫生行政部门和医保经办机构。需抄送相关部门和机构时，本文书应为一式五份，并明确记载抄送的部门和机构。案件来源为投诉举报的，立案通知书还应抄送投诉举报人。如果当事人为个人，本文书一式三份，在横线上用“/”表示此处空白。五、参考文书福建省医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）医疗保障局不予立案告知书 医保不立告字20第 号 ：经查，你机关于 年 月 日向本机关交办/移送的 一案/案件线索不符合立案条件，具体情形如下：经查，你于 年 月 日向本机关投诉/举报的 一案/案件线索不符合立案条件，具体情形如下：不属于本机关的管辖范围；超过行政处罚追诉时效；案件线索涉及的行为不构成违法；移送案件已经处
29、理过的；其他 。依据 规定，本机关决定，不予立案。特此告知。医疗保障局（公章）年 月 日（本文书一式三份，一份送达上级交办机关或移送机关或投诉举报人，一份随卷归档，一份本机关留存。）填写说明一、适用范围（一）医疗保障部门外部文书。（二）用于对上级机关交办或其他机关移送的案件或投诉举报的案件决定不予立案时，将不予立案的决定告知交办机关或移送机关或投诉举报人。二、文书内容（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。（二）案件来源为交办或移送的，有交办或移送机关名称；有交办或移送时间；有交办或移送的案件信息，如案件名称、案卷编号等。案件来源为投诉或举报的，有投诉举报人的姓名，有投诉举报的时间，有投诉举
30、报的案件信息，如案件名称。（三）有不予立案的具体理由。需勾选本文书列出的理由，可单选亦可多选，若存在其他不予立案的理由，需勾选“其他”并注明情况。（四）有作出不予立案决定依据的法律法规。（五）有医疗保障部门的公章和出具日期。三、注意事项（一）由上级机关交办的案件，应勾选“交办”，并删除“移送”；由其他机关移送的案件，应勾选“移送”，并删除“交办”。投诉的案件，应勾选“投诉”，并删除“举报”；举报的案件，应勾选“举报”，并删除“投诉”。（二）交办或移送的是案件时应勾选“一案”，并删除“案件线索”，交办或移送的是案件线索时，应勾选“案件线索”，并删除“一案”。医疗保障局送达地址确认书 医保送确字2
31、0第 号案由立案号受送达人填写送达地址确认书的告知事项1 为便于受送达人及时收到法律文书，保证执法程序顺利进行，受送达人应当如实提供确切的送达地址；2 受送达人可自愿选择是否同意使用电子邮件、传真等电子送达方式。3 确认的送达地址适用于各个行政执法阶段，包括调查、处理、执行；4 处理期间如果送达地址有变更，应当及时告知变更后的送达地址；受送达人未及时告知的，以其确认的地址为送达地址；5 因受送达人拒不提供送达地址、提供虚假地址或者提供送达地址不准确、送达地址变更未及时告知医疗保障部门、受送达人拒绝签收，导致相关法律文书未能被受送达人实际接收，直接送达的，该文书留在该地址之日为送达之日；邮寄送达
32、的，该文书被退回之日为送达之日。受送达人姓名（名称）送达地址联系电话电子送达同意手机号码（接收短信提醒）：请选择具体的电子送达方式：电子邮件，邮箱地址为：传真，传真号码为：不同意受送达人对自己送达地址的确认我已经知悉上述告知事项，并保证上述送达地址是准确、有效的，并愿意承担相应的法律后果。受送达人签名、盖章或捺指印：年 月 日执法人员签名年 月 日备注填写说明一、适用范围（一）医疗保障部门外部文书。（二）用于向当事人确认文书送达的具体、准确的地址，是确保有效送达的重要条件。二、文书内容（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。（二）有案件信息，如案由、立案号。（三）有当事人自己提供的送达地址，
33、包括姓名、送达地址、有效的联系电话等信息。此送达地址必须为可邮寄的详细地址。（四）由当事人勾选是否同意电子送达。如当事人同意电子送达，则还应有手机号码（必有）及所勾选的具体电子送达方式的相应信息。（五）有当事人对自己送达地址的确认，要有当事人的签名、盖章或捺指印并注明日期。（六）有执法人员签名，并注明日期。三、注意事项（一）首次见到当事人即填写此表，防止后续拒绝来约谈。如非当事人本人填写，须附授权委托书及双方身份证复印件。（二）要求填写笔迹清楚，填写信息均为有效可邮寄的信息。如当事人不会写字，可在记录仪拍摄下由其口述，执法人员代为填写。（三）在当事人签字确认时应再次确保其已知悉上述告知事项及相
34、应的法律后果。确认人签名，个人须本人或受托人签字并按手印，机构须法人或受托人签字并盖公章。（四）变更送达地址或联系方式的，须以书面形式告知，重新填写当事人送达地址确认书。四、参考文书（一）浙江医保行政执法参考文书样式（二）北京市东城区法院送达地址确认书（二）调查取证阶段鉴于行政处罚的调查取证阶段与行政检查的实施阶段所用的执法文书一致，本部分不再对行政处罚和行政检查使用的文书进行分述。医疗保障行政部门监督检查的对象包括社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位、用人单位和个人等。鉴于提前告知检查对象可能影响检查效果，医疗保障行政检查通常不事先通知，而是在检查时现场向被检查人出具现场检查通知书。现场
35、检查通知书应当包括检查依据、检查时间安排、检查事项、检查人员名单、需要被检查人配合和协助的事项等内容。在调查或检查时，执法人员不得少于两人，并应当向当事人或者有关人员主动表明身份、出示证件，说明调查或检查事项和依据，并告知申请回避的权利。对于执法人员，有下列情形之一的，被调查单位有权申请执法人员回避：系当事人或当事人的近亲属；与本人或本人近亲属有利害关系；与当事人有其他关系，可能影响公正执法的。执法人员认为自己与当事人有利害关系的，应当回避。根据社会保险法第七十九条，执法人员有权询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供证明材料。当事人或者有关人员应当如实回答询
36、问，并协助调查，不得阻挠。执法人员询问时应当制作询问笔录。询问笔录应当由询问人、被询问人、记录人和见证人逐页签名或者以其他方式确认。因调查事实、收集证据等原因确需检查现场的，执法人员应当通知被检查人负责人到场，并制作检查笔录；检查笔录应当如实记录检查情况；涉及清点涉案财物的，应制作涉案物品清单，作为现场检查笔录的附件。找不到负责人或者负责人拒不到场的，不影响检查的进行，执法人员应当在检查笔录中载明情况，并应邀请见证人到场，同时采用录音、录像等方式记录。检查笔录应当由检查人员、被检查人或者见证人逐页签名或者以其他方式确认。在调查或检查中需要调取与医疗保险基金收支、管理和投资运营相关的资料作为证据
37、的，执法人员有权要求有关单位和个人提供有关证据材料，在调取证据材料时应当使用调取证据材料通知书和取证单，以确保所取得证据的法律效力。相关的单位和个人应当如实提供与医疗保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。对于视听资料、电子数据，执法人员应当收集原始载体。收集原始载体有困难的，可以收集复制件，但需说明原件存放于何处，并在电子数据调取制作登记表中注明制作方法、制作时间、制作人等情况。声音资料应当附有该声音内容的文字记录。在收集证据时，对于需要鉴定、检验的专门事项，医疗保障行政机关可以委托有资质的机构进行鉴定，在委托时应使用鉴定委托书。需要当事人配合鉴定、检验的，应当使用鉴定通知书来通知当事人
38、，鉴定、检验结论应当使用鉴定结论告知书告知当事人。医疗保障行政部门在办理行政处罚案件时，确需其他行政部门协助调查取证的，应当出具协助调查函。收到协助调查函的行政部门应当予以协助，在接到协助调查函之日起十五个工作日内完成相关工作，将调查终结报告和相关证据移交给提出协助调查请求的医疗保障行政部门；需要延期完成或者无法协助的，应当在期限届满前告知提出协助调查请求的医疗保障行政部门。有下列情形之一的，经医疗保障行政部门负责人批准，中止案件调查：（1）行政处罚决定须以相关案件的裁判结果或者其他行政决定为依据，而相关案件尚未审结或者其他行政决定尚未作出的；（2）涉及法律适用等问题，需要送请有权机关作出解释
39、或者确认的；（3）因不可抗力致使案件暂时无法调查的；（4）因当事人下落不明致使案件暂时无法调查的；（5）其他应当中止调查的情形。决定终止案件调查的，应向当事人送达中止调查通知书。当中止调查的原因消除后，应当向当事人送达恢复调查通知书，立即恢复案件调查。对于行政处罚案件，在调查取证终结后应当形成调查终结报告。调查终结报告中应当包括：（1）当事人的基本情况；（2）案件来源、调查经过以及采取行政措施的情况；（3）调查认定的事实及主要证据；（4）违法行为的性质；（5）处理意见及依据；（6）其他需要说明的事项。对于日常监督检查工作，在检查结束后，检查人员应制作现场检查报告，内容包括现场检查工作情况、被检
40、查人基本工作情况及总体评价、检查中发现的问题和处理意见等。医疗保障局询问笔录时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分询问地点： 被询问人： 性别： 身份证号码： 工作单位： 联系电话： 住址： 询问人： 、 记录人： 执法人员表明身份、出示证件及被询问人确认的记录：执法人员（问）：我们是 医疗保障局的行政执法人员 、 ，这是我们的执法证，编号 、 ，请过目确认： 。今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。全部询问将记入书面询问笔录。如作虚假陈述的，将视情节轻重承担相应的法律责任，是否清楚？如果你认为调查人与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你有权对本次调查询问提出陈述、申辩。请确认： 询问内容：