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1、 工程质量监督手续申报表 (一）工程项目基本情况表单位工程名称涞水县西关村城中村改造文成时代（燕京星城）16、17#、18住宅楼项目名称涞水县西关村城中村改造文成时代（燕京星城)建设地点涞水市县西大街北侧建设性质新建 扩建 改建工程类别房屋建筑工程一般公共建筑住宅工程高耸构筑工程市政基础设施工程城市道路工程给水排水工程垃圾处理工程地铁轻轨工程风景园林工程工程性质政府重点工程保障性安居工程校舍工程一般工程施工合同编号合同价款（万元）6543.21有无专业分包有 无分包工程名称分包合同价款（万元）监理合同编号计划开工时间2014.6。17计划竣工时间2015。9.10形象进度地质勘察报告编号施工图
2、审查合格书编号A113004823S1工程描述工程等级一级 二级三级 工程质量责任主体及相关单位名称法定代表人组织机构代码证号 资质等级建设单位北京恒睿宏达房地产开发有限公司监理单位保定市第三监理工程有限公司施工单位涞水县福泰建筑工程有限公司刘福74154594-8二级勘察单位保定市华北工程勘测设计研究院设计单位保定市泓达建筑工程设计有限公司检测单位施工图审查单位保定市世元工程建设咨询有限责任公司联系人： 联系电话： 建设单位(公章）： 填表日期： 年 月 日2 （二）工程质量管理关键岗位人员资格审查表建设单位（公章）：单位名称职 务姓名性别资格证书名称资格证书编号注册执业人员姓名性别注册专业
3、执业资格等级注册证书编号注册人员签字建设单位项目负责人技术负责人施工单位技术负责人闫亮男资格证书0130040项目经理丁启男房屋建筑工程市政公用工程一级二级0012644水暖质量检查员曲艳谱男资格证书F01564土建质量检查员王德龙男资格证书4111122B01013电气质量检查员郝祥明男资格证书18101071取样员苏波男岗证证书冀F00680监理单位土建专业监理工程师总监理工程师房屋建筑工程市政公用工程国家水暖专业监理工程师电气专业监理工程师见证员勘察单位项目负责人岩土工程师设计单位项目负责人结构工程师注:施工、监理单位关键岗位人员资格情况可另附页。(三）涞水县建筑工程质量监督备案表建设单
4、位章年 月 日工程名称工程地点结构形式建筑总面积（含地下）地下面积地上层数地下层数建筑高度造 价跨 度长 度联 系 人联系电话质量保证体系人员名单姓 名学历职务专业资格证书编号项目负责人技术负责人质 检 员质 检 员见 证 员见 证 员监理单位章年 月 日法人代表资质等级联 系 人联系电话地 址工程监理人员姓 名学 历职 务职 称专 业资格证书编号总监理工程师总监理工程师代表监理工程师监理工程师监 理 员监 理 员监理见证员施工单位章年 月 日计划施工 竣工日期自 2014年6月17日 至 2015年9月10日资质等级贰级安全生产许可证编号冀JZ安许证字（2005）0019641/2法人代表刘
5、福联 系 人付泽顺联系电话18601136019公 司 地 址涞水县东大街22号公 司 电 话0312-4530256现场质量保证体系人员名单姓名职称职务专业资格证书编号项目经理丁启工程师项目经理建筑0012644技术负责人闫亮工程师副经理建筑0130040质检员王德龙助工建筑4111122B01013质检员曲艳谱助工建筑F01564质检员郝祥明助工建筑18101071取样员苏波助工建筑冀F00680取样员工程质量目标合格注：表三中监理单位、施工单位所填写的各种人员，需向我单位提交证书复印件并加盖本公司公章、涉及相关执业注册人员证书复印件还需加盖执业章。 （五）取样人员授权告知书 涞水县建筑工
6、程质量监督站 ：我单位决定委托以下人员担任 涞水县西关村城中村改造文成时代（燕京星城）16#、17#、18住宅楼 工程的取样员。姓名取样员印章联系电话取样人员签字苏波注：告知书一式四份，工程质量监督机构、检测机构、建设（监理）单位、施工单位各一份。取样员单位公章年 月 日6 工程质量监督手续审查表工程名称审查内容审查结果1、施工图纸(包含桩基施工图；精装本有审图合格章）施工图设计文件审查报告及合格书符合要求不符合要求2、施工合同商品混凝土合同符合要求不符合要求3、监理合同河北省建设工程施工阶段项目监理机构人员登记表符合要求不符合要求4、工程质量监督手续申报表符合要求不符合要求5、建设单位资质证书等符合要求不符合要求6、见证、取样人员证书及授权书符合要求不符合要求7、工程检测合同符合要求不符合要求8、地勘、设计（包含桩基施工图设计单位）单位资质证书等（复印件）符合要求不符合要求9、监理、商混单位资质证书等（复印件）符合要求不符合要求10、审图（包含桩基施工图审图单位资质）、施工企业资质证书等（复印件)符合要求不符合要求审 查 结 论符合要求不符合要求审查人审批人审批日期年 月 日