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1、食品委托加工备案申请书产品类别 产品种类(产品单元) 委托产品名称 食品生产许可范围内的名称 委托企业名称 填写企业营业执照上的名称 （盖章）联系电话 固定电话和手机 （企业负责办理生产许可证工作人员）联 系 人 王XX 被委托企业名称 填写企业营业执照上的 （盖章）联系电话 固定电话和手机 （企业负责办理生产许可证工作人员）联 系 人 刘XX 申请日期 XXXX 年 XX 月 XX 日 新疆维吾尔自治区质量技术监督局印制 食品委托加工备案申请材料目录一、食品委托加工备案申请书；二、双方营业执照复印件；三、被委托方食品生产许可证及副页复印件；四、双方签订的并经过公正的委托加工合同复印件；五、双
2、方企业法人代表或负责人身份证复印件；六、企业备案材料真实性自我声明；七、委托方具有保证批批检验能力或委托法定检验机构进行批批检验能力的证明；八、委托产品标识标签复印件。 注：以上材料均一式四份。委托加工备案期限为1年，一年期满需重新备案。委托双方签订的合同不足一年或一次性委托加工备案有效期按合同约定的时限。 一、委托企业基本情况企业名称填写企业营业执照上的名称住 所填写企业营业执照上的地址邮政编码XXXX电 话固定电话和手机传 真XXXXXXXX电子邮箱XXXXXXX组织机构代码企业组织机构代码证号 经济类型有限责任公司工商登记机构XX市工商行政管理局营业执照注册号企业营业执照上的注册号成立日
3、期XX年XX月XX日经营期限企业营业执照上的期限固定资产（万元）XX万元注册资金（万元）XX万元年总产值XX万元年销售额XX万元年缴税金额XX万元年利润XX万元企业负责人王XX联系人王XX从业人员总数15人专业技术人员数10人获得生产许可证产品名称/生产许可证编号/生产许可证有效期/一、被委托企业基本情况企业名称填写企业营业执照上的名称住 所填写企业营业执照上的地址邮政编码XXXX电 话固定电话和手机传 真XXXXXXXX电子邮箱XXXXXXX组织机构代码企业组织机构代码证号 经济类型有限责任公司工商登记机构XX市工商行政管理局营业执照注册号企业营业执照上的注册号成立日期XX年XX月XX日经营
4、期限企业营业执照上的期限固定资产（万元）XX万元注册资金（万元）XX万元年总产值XX万元年销售额XX万元年缴税金额XX万元年利润XX万元企业负责人刘XX联系人刘XX从业人员总数15人专业技术人员数10人获得生产许可证产品名称填写有效的工业食品生产许可证上的名称生产许可证编号QSXXXX XXXX XXXX生产许可证有效期生产许可证伤的有效期三、委托合同情况委托食品名称生产许可证范围内的名称委托食品商标已取得的商标名称委托合同编号XX-XX合同期限X年合同总产量XX吨委托食品执行标准GBXXXXQ/XXXXX四、委托加工产品标注式样（可附页）包装袋五、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数质量技术监督部门意见委托方所在地（州）市质量技术监督局备案意见备案意见：经办人： 年 月 日 （盖章）被委托方所在地（州）市质量技术监督局备案意见备案意见：经办人： 年 月 日 （盖章）自治区质量技术质量技术监督局备案意见备案意见：备案编号：新食委备： 有效期至： 年 月 日经办人： 年 月 日 （盖章）7