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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date事故回顾学习记录表(12.2.3)概要事故回顾学习记录表事故回顾学习记录表时间地点主讲人部门/参加人员学习内容煤气中毒事故事故经过：192006年5月28日16时，甘肃省某县氮肥厂合成车间消防井因阀门漏气致4人煤气中毒，死亡1人，中毒3人。28日16时，造气车间的地下消防栓被冻裂，大量漏水，厂方决定停车抢修，车间领导派人去消防井内排水。当消防井内存水排至一半时，水中突
2、然冒出泡来，当时有人判断是碳化系统串气，便去关闭了碳化系统有关阀门。但不久就有人昏倒在井中，井上的人见状便盲目下井挽救，致使先后共有4人相继倒在井内，直到取来防毒面具，才将中毒人员救出。中毒人员经医护人员奋力抢救，有3人脱险，其余1人因中毒过重而死亡。事故分析： （1）洗气塔煤气出口阀内有煤渣，关闭不严。（2）水封操作人员违反操作规程，水封中无水。（3）有关领导违反化工部颁发的有关规定，计划不当，劳动组织混乱，未安排人员关闭洗气塔进水阀，也未打开洗汽塔放空阀，致使煤气从气柜经水封、洗气塔煤气出口、洗气塔进水管线反串到冻破的消火栓而逸散至消防并内。（4）作业人员判断处理失误，在洗气塔已由二次用水
3、改为一次用水后，仍按用二次用水的方法切断煤气源。（5）检修人员违反有关规定，未办理罐内作业许可证，也未进行取样分析和全面检查便进入消防井内作业。（6）抢救人员违反有关规定，未采取防护措施便下井救人，以致扩大了灾情。防止同类事故发生的预防措施：（1）严格执行有关安全规定，在检修前做好检修组织工作，按进罐要求做好准备，并采取有效的抢救措施。（2）加强安全教育，提高职工安全素质。 事故回顾学习记录表时间地点主讲人部门/参加人员学习内容液氨储罐破裂泄漏案例事故经过： 1981年l0月3日，湖南某市化工厂液氨储罐破裂，发生氨泄漏、立即停用，未造成爆炸事故，无人员伤亡。该储罐由湖南某化工厂机械厂制造，材料
4、为A3 ,工作压力为2.5 MPa，工作温度为常温，内径1300mm，壁厚8mm。材料的化学成分和机械性能均符合要求。1981年10月1日至3日气温为2628，10月2日、3日液氨贮罐压力为1.3 MPa，贮罐上的压力表、弹簧式安全阀、板式液面计等安全附件，都灵敏好用，未发现异常，使用时间共8个月。10月2日3时多，操作工发现有氨味，当时只渗漏，认为只是焊缝气孔渗漏，所以，8时多将6mm胶皮把渗漏处压上，10月3旧氨味很大，经检查原泄漏处已破裂，立即停用，是一起未遂爆炸事故。事故分析： （1）制造中存在缺陷。贮罐有三处裂纹。两处裂纹都是以丁字口为中心，向环焊缝接合线延伸，一处内外侧都出现裂纹，
5、一处只是外侧有裂纹。还有一处是在纵缝上，裂纹方向垂直于纵缝并向焊缝两侧的母材延伸。焊缝外形尺寸太差，纵焊缝宽达42mm，裂纹处曾返修过，但无资料可查；环焊缝内外表面成形不符要求，太窄太高，母材与焊缝无圆滑过渡，易促使裂纹扩展。人孔补强圈角焊缝与中间环焊缝丁字口处靠得太近，使人孔补强圈上环焊缝承受很大的残余应力。有强力组装现象，有的裂纹边缘有明显的锤击印。制造厂未对丁字缝作射线探伤检验，并取消了图纸的整体热处理要求。（2）存在应力腐蚀。由于返修、整形和焊缝过高而引起焊缝局部受力过大，在静拉力和介质作用下，破坏了表面保护膜，产生了应力腐蚀。防止同类事故发生的预防措施：由于这起事故主要是制造质量问题
6、，要求制造厂认真贯彻有关制造方面特别是焊接质量方面的规定，以保证质量，此外，投用后，使用单位应定期进行检验，发现问题，及时处理，切忌盲目蛮干，不按科学办事。 事故回顾学习记录表时间地点主讲人部门/参加人员学习内容液氨充装金属软管爆裂事故事故经过： 1999年1月21日9时10分，甘肃省某炼化总厂一辆液氨槽车来该化工集团公司充装液氨，槽车充装液氨数量为10吨。提货单位人员办好手续后将车停放在液氨充装平台边，充装工连接好槽车及兖装管线，即打开平台旁的液氨阀门进行充装，此时槽车充装压力为2.05MPa，槽车内压力控制在1.0MPa左右，所用充装管线索不锈钢金属波纹软管，直径50mm，当充至10时10
7、分，该槽车液位计已到10吨位置，充装工正准备去关液氨进口阀，突然一声巨响，液氨槽车被氨气包围，液氨大量泄漏，充装工和车间人员及时切断了液氨来源，泄漏事故得到了有效控制，经检查充装金属软管爆裂开一条长约15cm的口子。事故分析： 事故发生后，该化工集团公司组织有关部门，严格按“三不放过”原则调查事故，认真分析事故原因：（1）金属软管自1993年投用以来，至今未更换，也从未做过检测、试压，长期露天存放，软管严重老化，充装时软管人为弯折造成应力集中，是事故的主要原因；（2）液氨充装平台存在严重缺陷；（3）充装人员对液氨充装不明确，没有进行专业培训，无证上岗操作也是引发这起事故的原因之一。防止同类事故
8、发生的预防措施： （1）加强液氨充装管理，严格执行充装规定；（2）指定专人进行充装，对金属软管定期检验，及时做好充装记录；（3）改造现有充装平台，岗位操作人员配备氧气呼吸器等防护用具。 事故回顾学习记录表时间地点主讲人部门/参加人员学习内容指挥失误、吊钩碰人坠落事故经过： 事故简要经过： 起重班副班长胡某，指挥吊吊小瓶车间一件十字形天窗架上弦水平支撑到轴之间。起重工韩某等四人在天窗架上各把一角,安装(标高。支撑就位。穿好螺栓后，胡某指挥吊车落钩。在转臂过程中，吊钩碰在韩的背上，韩（男，32岁，三级起重工，本工种工龄五年）身体失去平衡，头朝下坠落到混凝土楼面上，经抢救无效死亡。事故分析：（1）指
9、挥失误。吊钩碰人是事故发生的直接原因。 （2）违章作业，高处作业不系安全带，是造成事故的主要原因。 防止同类事故发生的预防措施： （1）起重指挥人员应严格用国际规定的手语或旗语进行指挥。 （2）严格执行安全操作规程，高处作业必须系好安全带。 （3）在屋架挂安全网。 事故回顾学习记录表时间地点主讲人部门/参加人员学习内容低级违章作业 造成触电死亡事故经过：22008年9月5日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相
10、的过程中意外触电，经抢救无效死亡。 事故分析：（1） 刁某已参加工作四年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。（2） 工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。 （3）该公司制订并下发了电动、气动工器具使用规定，包括了电气设备接线和特种设备的使用规定。规定下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏
11、忽大意，凭经验、凭资历违章作业。 （4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。 防止同类事故发生的预防措施： （1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生作业班组成员应互相监督，严格执行安规和企业的规章制度。 （2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存六个月。 （3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。 （4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识到习惯性违章的危害性。 （5）完善车间、班组“安全生产五同时制度”
12、，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。（6）各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。 ：事故回顾学习记录表时间地点主讲人部门/参加人员学习内容液氨充装金属软管爆裂事故事故经过： 1999年8月10日16时，甘肃省某公司液氨槽车来该
13、化工集团公司充装液氨，槽车充装数量为2吨，金属软管为1999年1月更换的一段新管，由于槽车接口处高于充装平台，无法和充装平台的金属软管相连接。最后确定将槽车随带的一段旧管线连接在一起使用，充装工经过检查没有发现问题，便开始充装作业。至16时40分，伴随着一声巨大的爆裂声，液氨向四周迅速扩散，当时正值该化工集团公司进行配套检修，人员较多，各工种作业同时展开，幸好及时切断了液氨充装来源，否则后果不堪设想。事故分析：该事故的发生，为集团公司再一次敲响了警钟，通过认真分析，造成这次事故的原因：（1）爆裂软管为随槽车带的一段软管，此软管不经常使用，已造成损坏，充装人员忽视了这一细节；（2）该公司没有认真
14、吸取上次事故教训，充装人员无证上岗；（3）液氨充装平台面积太小，充装阀门离槽车不到1m的距离，为事故留下严重隐患。防止同类事故发生的预防措施： （1）加强液氨充装管理，对槽车、钢瓶等充装时一定要进行检验，特别要注意附件完好情况；（2）开展事故应急救援活动，提高突发事件的应急及防范能力；（3）充装平台禁止闲杂人员进入，充装人员要随时做好氨泄漏的处置，严格执行充装规定。 部门负责人：事故回顾学习记录表时间地点主讲人部门/参加人员学习内容一起液氨罐车装卸软管爆裂事故分析事故经过： 2003年9月5日上午，河南省某运输公司一辆液氨罐车到江西某化肥厂充装液氨，车主卢某是个体运输业主，挂靠在该公司，因罐车
15、自带的液氨充装软管与该化肥厂液氨充装系统接口连接不匹配，就向一旁同在该化肥厂等待灌装液氨的江西省萍乡市某厂罐车司机杨某借用充装软管。9时30分左右，在充装过程中，装卸软管的液相管突然爆裂，大量液氨外泄，瞬间液氨汽化，白雾顿时向周围扩散。此时，正在一旁工作或等候充装的人员共有4人：河南罐车司机、河南罐车车主卢某、该化肥厂液氨充装员、萍乡市某厂罐车司机杨某。事故发生后，其中3人迅速跑离现场，河南罐车车主卢某因躲避不及，中毒倒地，后经送医院抢救无效身亡。事故分析：事故发生后，由该化肥厂主管部门牵头，安全、质监、工会、公安等部门参加，组成了事故调查组，聘请了技术专家，对事故全过程进行了调查分析。（1）
16、事故发生时该化肥厂液氨充装系统没有超压，氨球罐安全阀没有起跳，液氨罐车及装卸软管的设计压力为2.16MPa，高于该化肥厂充装系统的工作压力，经专家认定，排除了系统超压充装。（2）爆裂的液相软管断裂成3节，其外表有破损痕迹，内层网状钢丝锈蚀严重，橡胶具有老化特征。经专家认定软管存在质量问题，也是发生事故的直接因素。萍乡市某厂有2套液氨装卸软管，一套是随罐车配带的，另一套是从湖南省某贸易公司购买的，2套软管经常更换使用。从湖南省购买的这套软管，既无产品合格证，也没有制造单位，属“三无”产品。事故发生后，调查组到湖南调查，发现这家贸易公司已经关闭，在工商部门的注册已经注销，店主不知去向。萍乡市某厂的
17、2套软管，其中有一套在2002年11月6日随罐车一起经过有关法定检测机构检测，检测结果为液相管合格，气相管不合格。由于检测单位没有在经过检测的软管管体上注明检测标志，时间一长，以至无法判定这2套软管是哪一套经过了检测，哪一套没有经过检测。但有一点可以肯定，萍乡市某厂罐车司机使用的装卸软管是不合格的或者是没有经过检测的软管，并且还将这种装卸软管外借他人使用。（3）按照液化气体汽车罐车安全监察规程第47条规定，汽车罐车随车必带的文件和资料包括：汽车罐车使用证、机动车驾驶执照和汽车罐车准驾证、押运员证、准运证、汽车罐车定期检验报告复印件、液面计指示刻度与容积的对应关系表；在不同温度下介质密度、压力、
18、体积对照表以及运行检查记录本和汽车罐车装卸记录等。而事故罐车提供不出由质量技术监督部门及交通部门颁发的押运员证、汽车罐车准驾证，使用证参数与罐车铭牌参数不符。后经查实，事故罐车车主卢某没有经过安全培训，罐车没有登记，“六证”不全，罐车为非法运输罐车，不具有运输液氨资质。（4）充装现场不具备必要的充装条件，该化肥厂在汽车罐车充装站没有配备液氨充装软管，没有计量装置，没有装备气体浓度监测报警装置，没有安装气体泄漏自动切断联锁装置，安全措施不到位，充装人员在没有认真审查清楚罐车是否具有充装资质的情况下，就给罐车充装液氨，工作严重失职。防止同类事故发生的预防措施： （1）安全意识不强，自我保护能力差。
19、根据规定要求，从事危险化学品作业人员一定要经过安全技术教育，熟悉其所运输介质的物理、化学性质和安全防护措施，了解装卸的有关要求，具备处理事故和异常情况的能力，坚持按规定持证上岗，在各项安全条件都具备的情况下，才能从事危险化学品的运输作业。而事故罐车车主是非法经营，由于没有参加安全知识培训教育，对液氨的化学性质以及液氨对人体的危害性认识不足，事故发生后不能有效地采取相应措施保护自己。（2）危险化学品经营单位液氨充装站应该按照规范要求进行设计，要有符合国家标准的生产工艺、设备或设施，有健全的安全管理制度，配备合格的安全管理人员和操作人员。通过这起事故可以看到，该化肥厂充装站存在设计施工中的安全隐患
20、，如，充装站的选址不合理，有效空间小，不利于发生事故后人员撤离；充装设施不规范，没有自动紧急切断系统，等等。（3）加强危险化学品运输管理，对“六证”不全的汽车罐车坚决不予充装。目前不少危险化学品生产单位为了能使产品尽快出售，对汽车罐车“六证”检查不严格，对“六证”不全的运输罐车也进行充装，这样做是对违规行为的放纵，非常不利于安全生产，同时也为安全事故埋下了严重隐患。危险化学品经营单位应本着对国家负责、对人民生命财产负责、对社会负责、对企业负责的精神，加强危险化学品的安全管理，认真检查“六证”，对“六证”不全的罐车坚决不允许充装。各级执法机构，要加强监察执法力度，发现问题要坚决纠正。被挂靠单位也
21、要加强对挂靠车辆的安全管理，尤其是对运输危险化学品的这种特殊车辆，更要严加管理。（4）液化气体充装软管爆裂伤人事故是非常典型的事故，事故率较高，应当引起有关部门的高度重视。如：2004年7月28日12时50分，中石化上海某公司聚氨酯事业部，一辆正在卸液氨的槽车金属软管突然爆裂，200多千克液氨外泄，造成48人中毒，其中10人中毒严重住院治疗。2004年8月1日23时50分，福建漳州某合成氨厂，一辆正在装液氨的槽车金属软管突然爆裂，1t液氨泄漏，造成1死39伤，其中5人伤势严重。2004年9月2日，河北邯郸武安市某化工公司液氨罐车在另一化工公司厂区内充装液氨，因车带液氨软管爆裂，引发液氨泄漏，造
22、成4人死亡、19人中毒。等等。因此，建议各级安全执法机构应当进一步加强压力管道、尤其是像液化气体充装软管这种类型的压力管道的安全管理，检测机构应在经过检测合格的软管管体上标注合格标志，充装使用单位在看到这种标志后才可使用。（5）企业领导必须高度重视安全生产工作，牢固树立“安全第一”的指导思想，把安全生产作为头等大事来抓，要从事故中吸取教训，举一反三。通过这起事故，对全厂各个岗位进行排查，查找事故隐患，发现后坚决整改，确保生产安全稳定进行。 部门负责人：事故回顾学习记录表时间地点主讲人部门/参加人员学习内容液氨贮槽液位计断裂造成的液氨泄漏事故事故经过：1988年4月11日晚8时，湖北汉阳县氮肥厂
23、2号液氨贮槽的液位计玻璃管突然发生断裂，液氨喷出，现场一片白色氨雾，视线不清。值班主任佩带氧气呼吸器进入现场，想关闭液氨贮槽液位计阀门，进行堵漏。最后堵漏不成，在墙角中毒死亡。事故分析： （1）液位计玻璃管安装不稳定，导致疲劳断裂，液氨溢出； （2）现场主要应急救援防护用具氧气呼吸器数量不足，救援指挥不当，安全监护措施不力，致使救援人员发生死亡。防止同类事故发生的预防措施： （1）液位计应用高压板式液位计取代玻璃管式液位计，或采用磁性翻板液位计；（2）液氨泄漏事故现场处理人员应佩戴质量可靠的救援防护设备。现场最少应有2套氧(空)气呼吸器数量及一定数量的备用气瓶，由2名抢险救援人员佩戴氧(空)气
24、呼吸器同时进入现场实施抢险，互相进行安全监护。 部门负责人：事故回顾学习记录表时间地点主讲人部门/参加人员学习内容液氨泄漏中毒事故事故经过： 2004年9月2日1时35分，武安市晶鑫化工有限责任公司的氨库充装站在为永丰公司液氨车充装液氨时，发生液氨装卸软管突然断裂，导致17吨液氨泄漏，造成大范围的人员中毒、5人经抢救无效死亡，16人受伤的重大责任事故。事故分析： （1）永丰公司内部管理混乱、使用不合格的液氨装卸软管进行液氨充装在充装过程中发生断裂，是导致这次事故发生的直接原因。（2）晶鑫公司液氨合成岗位操作工王海杰在充装液氨过程中，没有很好的坚守自己的岗位，事故突然发生时处置不当，错失了控制事
25、故扩大化的宝贵时机。（3）晶鑫公司缺乏有效的应急救援预案，没有配备足够的应急救援器材，面对突如其来的事故缺乏有效的应急手段和措施，导致事故后果的扩大化。（4)安全主管部门监管不到位，没有及时对两厂存在的安全隐患检查、督促整改到位。防止同类事故发生的预防措施： （1）晶鑫、永丰公司应加强对全体干部、职工的安全教育，提高安全意识。落实安全生产责任制、细化安全生产操作规程和规章制度、加强巡回检查。加大检查监督力度、加大对违章操作和违反劳动纪律行为的处罚力度。（2）晶鑫公司、永丰公司应加强对业务人员安全生产责任制的宣传、教育和贯彻落实。杜绝有安全隐患的原辅材料、备品、备件进入生产领域。（3）晶鑫公司、永丰公司应加大安全投入，为职工配备配齐必要的应急救援装备和劳动保护用品。按时进行安全评价，整改安全隐患。（4）晶鑫公司、永丰公司应严格按照规范编制应急救援预案，配齐应急救援物资，按照三级演练要求进行全面演练。 部门负责人：-