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1、胸部创伤,概 述 Introduction,胸部创伤 战时：占第一线伤员的7.2%8.3% 平时：占胸外科住院病人的5%,胸廓结构： 第13肋骨：不易 第47肋： 最易 第8-10肋： 不易 第1112肋：不易,胸部解剖与创伤的关系,第1肋骨骨折常伤及臂丛神经和大血管 胸廓下部肋骨骨折需注意腹部脏器损伤,胸膜腔结构： 由壁层胸膜和脏层胸膜构成 胸膜腔负压为-6-2cmH2O,胸部解剖与创伤的关系,胸膜腔负压消失，造成肺脏萎陷,胸腔内的重要脏器： 心脏 肺脏 大血管（主动脉、肺血管、 腔静脉、无名静脉、奇静脉） 心包 气管 食管 膈肌,胸部解剖与创伤的关系,胸部创伤的分类,闭合伤 开放伤,穿透伤
2、 非穿透伤,胸部创伤的内容,肋骨骨折 创伤性气胸 创伤性血胸 心脏大血管创伤 胸腹联合伤,胸部创伤及其救治特点,病情较复杂 病情变化快 救治要求高,第一节肋骨骨折,1.暴力性直接暴力间接暴力2.病理性3.生理性,一、病因及其机制,单纯肋骨骨折 多根多处肋骨骨折,二、临床分类,按肋骨骨折的数目、程度 及病理生理改变特点分类,多根多处 二根或以上肋骨有骨折 一根有两处或两处以上骨折,多根多处肋骨骨折,连枷胸(浮动胸壁) 当3根以上、相邻的肋骨 多处骨折，胸壁软化,前胸壁型： 侧胸壁型：后胸壁型：,多根多处肋骨骨折,基本病理损害 浮动胸壁（反常呼吸） 血气胸 肺组织挫伤,（二）多根多处肋骨骨折,主要
3、病理生理 呼吸窘迫 低氧血症,（一）症状及体症 单纯肋骨骨折- 二痛一响,三、临床表现和诊断,疼痛 压痛：直接压痛、间接压痛 骨擦感（响） 合并血、气胸的表现,多根多处肋骨骨折,二痛一响 胸廓扁平或内陷 反常呼吸 呼吸困难 休克表现,症状及体症,（二）X线检查目的：骨折的部位、范围以及有无气胸、血胸、肺部感染等并发症。 注意点：,严重胸部外伤病员，应在病 情稳定后作此检查 X片上对于肋骨与肋软骨处 骨折并不显露。,（一）治疗原则,四、治 疗,止痛 预防和治疗肺部并发症,（二）治疗措施,止 痛 口服或注射止痛剂,措 施,肋间N封闭,骨折固定 多头胸带包扎 宽胶布固定,保持呼吸道通畅,措 施,清除
4、病人口腔、喉头及呼吸道分泌物,鼓励和帮助病人咳嗽、排痰气管内吸痰,使用抗生素：预防和治疗肺部并发症,纠正反常呼吸,措 施,加压包扎（急救）,床旁重力牵引固定,胸壁牵引固定板固定法,呼吸机内固定法,手术固定：在受伤后3天内,预防感染,措 施,若为开放性肋骨骨折 应进行清创、缝合包扎,使用抗生素,止血,第二节创伤性气胸,分 类 按病因（有无外伤）分： 创伤性气胸 自发性气胸 按病理生理变化分： 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸,气 胸,胸部受伤后空气经胸部伤口或肺脏、支气管破裂口进入胸膜腔，形成气胸后，伤口即闭合，空气不再进入。,一、闭合性气胸,胸部钝性伤,Closed pneumothorax
5、,（一）常见致伤原因,肋骨骨折断端刺破肺组织,Closed pneumothorax,体 征 视呼吸幅度降低，伤侧部位饱满 肋间隙增宽 触气管向健侧移位 叩呈鼓音 听呼吸音减弱或消失,（二）临床表现及诊断,症 状 少量气胸：无症状或仅有轻度气促 大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难,胸部X线:（坐位或立位） 胸片气胸量 肺压缩 1/3 1/2 1/2 3/4,（二）临床表现及珍断,Closed pneumothorax,气胸量的判断 气胸 肺压缩 少量 15%以下 中量 1560% 大量 60%以上,（二）临床表现及珍断,Closed pneumothorax,少量气胸 卧床休息、严密观察、待空气自
6、行吸收 预防感染,（三）治 疗,中量气胸 胸膜腔穿刺抽气 胸腔闭式引流术,Closed pneumothorax,大量气胸 胸腔闭式引流术,（三）治 疗,双侧气胸 胸腔闭式引流术,Closed pneumothorax,血气胸 胸腔闭式引流术,胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤口自由进出胸膜腔 它是一种严重的胸部损伤，病人的呼吸与循环功能迅速发生严重紊乱。如不及时救治，很快引起死亡。,二、开放性气胸 open pneumothorax,战时：火器、枪弹伤,Open pneumothorax,（一）常见致伤原因,平时：刀刺伤,症 状 呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难 循环系统：脉快、血压 甚至休克体
7、 征 视-开放性伤口 触-气管向健侧移位 叩-呈鼓音 听-“嘶-嘶-”声，呼吸音减弱或消失胸部X线,（二）临床表现及诊断,治疗原则 变“开放”为“闭合” 急救处理 紧急封闭伤口 保证通气 抗休克处理,（三）治 疗,开放性气胸,Open pneumothorax,治疗措施 伤口：争取早期清创、缝合 气胸：胸腔闭式引流术 防治感染：大剂量抗生素 破伤风抗毒素,（三）治 疗,开放性气胸,Open pneumothorax,指伤道或裂口与胸膜腔相通且呈活瓣状，吸气时空气由创口进入伤侧胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，胸膜腔内的空气不能排出。 胸膜腔内压力不断增高，导致呼吸、循环功能障碍。又称高压性气胸。,三、
8、张力性气胸 Tension pneumothorax,较大肺大泡的破裂,Tension pneumothorax,（一）常见致伤原因,较大、较深的肺裂伤,支气管或食管的破裂,症 状 进行性呼吸困难、紫绀及休克 病人有濒死感 体 征 视呼吸幅度明显降低、伤侧胸部饱满 肋间隙增宽 触握雪感、气管向健侧移位 叩呈鼓音 听伤侧呼吸音消失 胸部 X线,（二）临床表现和诊断,治疗原则 先变“张力”为“开放” 再变“开放”为“闭合” 急救处理 方法：粗针头排气减压 转运：在插入针的尾部缚扎 一橡皮手指套，并于其顶端 剪一开口，使之成为活瓣状,（三）治 疗,治疗措施 胸腔闭式引流术 剖胸探查术 肺、支气管裂口
9、较大需修补或切除者 胸腔内有活动性出血 防治感染 使用足量的抗生素,（三）治 疗,第三节创伤性血胸,第三节创伤性血胸,心脏、大血管损伤,Traumatic hemothorax,一、病 因,胸壁血管的损伤,肺组织血管的损伤,出血量 胸部X片少量 1500ml 上界达肺门平面以上 可达胸膜腔顶,二、临床表现及诊断,血胸程度的判断,症 状,二、临床表现,少量血胸可无明显临床症状,中量以上血胸有“二不足 ” 有效循环血量不足 面色苍白、口渴、脉快、 血压下降甚至休克 Hb、RBC、HCT 气体交换不足 胸闷、气促、呼吸困难,体 征,二、临床表现,视呼吸幅度降低、胸部饱满 肋间隙增宽 触气管向健侧移位
10、 叩实音、合并气胸上鼓下实 听呼吸音减弱,胸部X片,二、临床表现,不透光的阴影- 纵隔向健侧移位,非进行性血胸,三、诊 断,胸部外伤史 X片： 胸膜腔有大片不透光的阴影 纵隔向健侧移位 胸膜腔穿刺：抽出不凝血液,进行性血胸,三、诊 断,脉搏逐渐增快、血压进行性下降 输血、补液后血压不回升或改善后 短时间内伤员又陷入休克状态 Hb和HCT持续降低,进行性血胸,三、诊 断,胸穿因血液凝固抽不出血液 连续线检查:胸膜腔阴影继续扩大 胸腔闭式引流量大 200ml/h连续3h,治疗原则,四、治 疗,抗休克措施 排除积血（8-12h内） 解除肺压迫 防治感染,治疗措施,四、治 疗,少量、非进行性血胸 不需
11、特殊处理 中、大量或进行性血胸 抗休克：补充血容量 解除胸内器官压迫 胸穿：每次不宜=1000ml 胸腔闭式引流术 剖胸止血,开胸探查术指征,进行性血胸 伴心脏、大血管损伤 伴（支）气管或食管损伤 凝固性血胸伴胸腔内异物存留 胸腹联合伤且胸液中有污染物 （胆汁、食物、粪等）,治疗措施,四、治 疗,一般处理：止痛、防治感染 并发化脓性感染： 与脓胸的处理原则相同,非进行性血胸,四、诊 断,胸部外伤史 X片： 胸膜腔有大片不透光的阴影 纵隔向健侧移位 胸膜腔穿刺：抽出不凝血液,第 四 节肺爆震伤,致伤原因,爆炸物产生的冲击波,主要病理表现,肺泡破裂、出血,肺间质性和肺泡气肿,肺组织挫伤,血气胸,动
12、脉气栓,临床表现和诊断,症 状,胸痛、胸闷气急,咳嗽、咳血性泡沫样痰,体 征,湿罗音,血气胸表现,临床表现和诊断,诊 断,爆震伤史,临床表现: 症状和体征,辅助检查 胸片斑片状阴影 血气低氧血证,注意：肺爆震伤是全身冲击波损伤的一部分 因此要特别警惕全身其它部位的爆震伤,治 疗,氧疗（呼吸机必要时）,控制液体,抗感染,注意点：手术麻醉时应避免采用 吸入性 麻醉剂,处理合并症,第 五 节 创伤性窒息,致伤原因,胸部或上腹部受到 猛烈暴力的挤压伤,临床表现,症 状,胸痛、胸闷气急,咳嗽、咳血或咯血,体 征,湿罗音,血气胸表现,神经系统 一过性意识丧失 偏瘫或精神异常呼吸系统 呼吸暂停或窒息皮 肤
13、半身紫红色伴散在 小瘀斑和出血点,临床表现,眼 结膜出血、视网膜出血 视力障碍或暂时失明等耳 鼓膜瘀血、穿孔 一过性失听等。胸部合并症表现 血气胸、肋骨骨折等。,临床表现,诊 断,病史临床表现,治 疗,对症治疗,处理并发症和合并症,氧疗,第 六 节 心脏大血管创伤,心脏、大血管创伤多为致命性的，在临床上很少见，约占胸外伤的24，胸部闭合伤的1025。死亡率较高，大多在受伤现场或运送至医疗机构途中死亡，只有小部分获得救治。,概 述,闭合伤(钝性伤) 心包损伤、心脏脱位 血心包、急性心包填塞 心肌挫伤 心脏破裂 外伤性室间隔穿孔 外伤性瓣膜及瓣下结构损伤 外伤性室壁瘤,心脏创伤分类,开放伤（穿透伤
14、） 穿透性心脏伤 心脏异物 冠状血管损伤,心脏创伤分类,早期诊断 早期治疗 严密观察,治疗原则,血心包和心包填塞,临床表现和诊断 血心包（1）胸部或心脏外伤史（2）胸痛、胸闷、气急或呼吸困难（3）胸透：心影扩大、搏动减弱,血心包和心包填塞,临床表现和诊断心包填塞 -除以上外，还有 （1）ECG：低电压（2）Back三联症：CVP高、 血压和心音低（3）奇脉、心率快、颈静脉 怒张、脉压小,血心包和心包填塞,治 疗 血心包：心包穿刺或开窗,血心包和心包填塞,治 疗心包填塞：紧急开胸探查、止血,第七节 胸 腹 联 合 伤,定义胸伤+隔肌破裂+腹伤致伤原因 1.开放伤： 子弹、刀刺 2.闭合伤： 挤压
15、、撞击,分 型 1单侧型 以左侧多见 2双侧型 （1）真性双侧型（2）心包、隔肌型,临床表现和诊断1外伤史： 受伤机制（致伤因素、体位等）， 尤其是对下胸部（412肋）外伤者， 要高度警惕2临床表现：（1）胸部胸壁伤口、伤痕 肋骨骨折、血气胸表现（2）腹部肝脾破裂、胃肠穿孔， 腹腔脏器脱入胸腔的表现,3. 胸片： 正常隔肌弓形阴影消失 隔下游离气体 胸腔内胃肠影4胸（腹）穿刺：5超声： 有无肝脾破裂 胃肠穿孔,临床表现和诊断,治 疗 1原则： 抗休克 保证通气和供氧 2措施： 积极准备 尽快手术,原理 根据胸膜腔的生理特点，依靠水封 瓶内的液体使胸膜腔与外界隔离,胸腔闭式引流术 close d
16、rainage of thoracic cavity,当胸膜腔内高压时, 液体或气体外排出 当胸膜腔恢复负压时, 形成负压水柱，阻止 空气入胸膜腔,胸腔闭式引流术,作 用,排除胸膜腔内的积气和积液 恢复和保持胸膜腔的负压 促进肺膨胀，消除残腔,排气患侧锁骨中线第 2 肋间排液患侧腋中或腋后线第7、8肋间 （排脓脓腔最低位）排气及排液腋中线第5、6肋间,胸腔闭式引流术,胸腔引流管放置位置,胸腔闭式引流术,放置方法,胸腔闭式引流术,引流装置,胸腔导管-菌状导尿管、硅胶胸管 水封瓶-盐水瓶、自制广口瓶 一次性水封瓶,胸腔闭式引流术,监护要点,密闭性：管道密封，妥善固定 通畅性：定时观察，及时疏通 无菌性：各环节按无菌操作要求,胸腔闭式引流术,拔 管,指征： 胸液50ml/24h 脓腔残留量515ml X片示肺膨胀好 准备用物： 凡士林纱布、无菌剪刀 镊子、无菌纱布 病人准备：深吸气后屏气 拔管后观察及护理： 观察呼吸、敷料情况及有无皮下气肿,