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1、2022年年8月月9日日1 1证据的分类、分级与证据的分类、分级与推荐推荐 2 220222022年年8 8月月9 9日日授课内容授课内容第一节第一节 证据分类证据分类第二节第二节 证据分级与推荐证据分级与推荐第三节第三节 GRADEGRADE标准特点及应用标准特点及应用3 320222022年年8 8月月9 9日日学习目的学习目的n掌握证据的分类依据、掌握证据的分类依据、GRADE证据分级和证据分级和推荐标准的内涵和关系推荐标准的内涵和关系n熟悉临床研究证据分级与推荐系统的演进熟悉临床研究证据分级与推荐系统的演进过程及内容过程及内容n了解其他领域的证据分级系统了解其他领域的证据分级系统4 4
2、20222022年年8 8月月9 9日日n1、飞速发展医疗科研、飞速发展医疗科研（尤其是临床研究）导（尤其是临床研究）导致大量科研成果产生致大量科研成果产生(海海量信息）；量信息）；全球全球23000余余种生物医学期刊每年发种生物医学期刊每年发表数百万篇文献表数百万篇文献 n2、教科书及专著升级更、教科书及专著升级更新速度远远落后于科研新速度远远落后于科研成果的产生成果的产生n3、有限个人精力：、有限个人精力：如如365365天每天阅读天每天阅读1919篇文章，篇文章，才能全面了解本领域进才能全面了解本领域进展。展。如何认真、慎重地如何认真、慎重地将在将在临床研究中得到的临床研究中得到的最新、
3、最新、最佳最佳的证据用于处理各的证据用于处理各个个别的病人？个个别的病人？4 4、质量高低不一、质量高低不一（技术、方法和（技术、方法和手段？）手段？） 循证医学证据分类、分循证医学证据分类、分级与推荐的标准和方法级与推荐的标准和方法 5 520222022年年8 8月月9 9日日第一节第一节 证据分类证据分类6 620222022年年8 8月月9 9日日一、按研究方法分类一、按研究方法分类n 临床证据可分为研究证据和非研究证据，前者又可分为原始研究临床证据可分为研究证据和非研究证据，前者又可分为原始研究证据与二次研究证据两类。证据与二次研究证据两类。1、原始研究证据（、原始研究证据（prim
4、ary research evidence）指直接在受试者中指直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论 观察性研究（未向受试者观察性研究（未向受试者施加干预措施）施加干预措施）试验性研究（给予受试者试验性研究（给予受试者一定的干预措施）一定的干预措施）队列研究队列研究随机对照研究随机对照研究病例对照研究病例对照研究交叉试验交叉试验横断面调查横断面调查自身前后对照研究自身前后对照研究描述性研究描述性研究非随机
5、同期对照研究非随机同期对照研究病例系列病例系列个案报道个案报道7 720222022年年8 8月月9 9日日2 2、二次研究证据（、二次研究证据（secondary secondary research evidenceresearch evidence）指尽可能全指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得的证据。个原始研究证据再加工后得的证据。n主要包括：系统评价主要包括：系统评价(systematic (systemat
6、ic review ,SR)/Metareview ,SR)/Meta分析分析n临床实践指南临床实践指南(clinical practice (clinical practice guidelines, GCP)guidelines, GCP)n临床决策分析临床决策分析(clinical decision (clinical decision analysis)analysis)n临床证据手册临床证据手册(handbook of (handbook of clinical evidence)clinical evidence)n卫生技术评估卫生技术评估(health technology (h
7、ealth technology assessment, HTA)assessment, HTA)n实践参数（实践参数（practice parameterpractice parameter）3 3、非研究证据、非研究证据主要包括专家意见、个人经验、主要包括专家意见、个人经验、“智慧智慧”、“诀窍诀窍”、“常识常识”。n在缺乏研究证据时，非研究证据可提供决策参考，但应在使用中进行在缺乏研究证据时，非研究证据可提供决策参考，但应在使用中进行验证。验证。8 820222022年年8 8月月9 9日日二、按使用者需求分类二、按使用者需求分类政策制定者政策制定者研究者研究者卫生保健人员卫生保健人员患
8、者和公众患者和公众人人群群政府官员、机构负政府官员、机构负责人、团体领袖等责人、团体领袖等基础、临床、教基础、临床、教学研究者等学研究者等临床医生、护士、临床医生、护士、医学技术人员等医学技术人员等普通民众、患病人群和普通民众、患病人群和健康人群健康人群来来源源法律、法规、报告法律、法规、报告原始研究证据为原始研究证据为主（原始研究、主（原始研究、方法学研究等）方法学研究等）二次证据为主二次证据为主（指南、摘要、（指南、摘要、手册等）手册等）科普材料、健康教育材科普材料、健康教育材料、大众媒体为主（电料、大众媒体为主（电视、广播、网络、报纸）视、广播、网络、报纸）特特点点关注宏观层面，侧关注宏
9、观层面，侧重国计民生，解决重国计民生，解决复杂重大问题复杂重大问题关注中观层面，关注中观层面，侧重科学探索，侧重科学探索，解决研究问题解决研究问题关注微观层面，关注微观层面，侧重实际应用，侧重实际应用，解决专业问题解决专业问题关注微观层面，侧重个关注微观层面，侧重个人保健，解决自身问题人保健，解决自身问题9 920222022年年8 8月月9 9日日第二节、证据分级与推荐第二节、证据分级与推荐n要实现科学高效的决策，使用者不必要实现科学高效的决策，使用者不必花费大量时间和精力花费大量时间和精力检索和评价证据质量（检索和评价证据质量（quality of evidence）,只需要充只需要充分利
10、用研究人员分利用研究人员预先确立证据分级标准和推荐意见，参考预先确立证据分级标准和推荐意见，参考各种高质量证据帮助科学决策。各种高质量证据帮助科学决策。 证据使用者证据使用者证据研究者证据研究者研究人员在创建和推广证据分级标研究人员在创建和推广证据分级标准和推荐意见时，必须准和推荐意见时，必须力图避免偏力图避免偏倚和多变，以减少误导和滥用倚和多变，以减少误导和滥用 实现科学高实现科学高效的决策效的决策101020222022年年8 8月月9 9日日n2020世纪世纪6060年代，美国两位社会科学家年代，美国两位社会科学家CampbellCampbell和和StanleyStanley首首次提出
11、了研究证据分级的思想，并引入内部真实性和外部次提出了研究证据分级的思想，并引入内部真实性和外部真实性的概念。真实性的概念。n19721972年，英国医生年，英国医生Archie CochraneArchie Cochrane的经典著作的经典著作疗效与效疗效与效益：健康服务中的随机反映益：健康服务中的随机反映更是唤起了人们对医学决策更是唤起了人们对医学决策科学性和卫生资源合理配置、高效使用的深刻反思。科学性和卫生资源合理配置、高效使用的深刻反思。n 19791979年，年，加拿大定期体检特别工作组（加拿大定期体检特别工作组（Canadian Task Force on the Periodic
12、Health Examination ,CTFPHE）首次首次对研究证据进行分级并给出推荐意见。对研究证据进行分级并给出推荐意见。n此后多个机构和组织分别对证据质量和推荐强度进行了规此后多个机构和组织分别对证据质量和推荐强度进行了规范，范，但方法各异，标准不一，甚至彼此矛盾但方法各异，标准不一，甚至彼此矛盾。 证据分级起源及问题证据分级起源及问题111120222022年年8 8月月9 9日日121220222022年年8 8月月9 9日日一、CTFPHE标准水平水平定义定义级别级别定义定义至少一项设计良好的随机对照试验至少一项设计良好的随机对照试验A A考虑该疾病的证据考虑该疾病的证据充分充
13、分11设计良好的队列或病例对照研究，尤设计良好的队列或病例对照研究，尤其来自多个中心或研究组其来自多个中心或研究组B B考虑该疾病的证据考虑该疾病的证据尚可尚可22在时间和地点上设置了对照的研究，在时间和地点上设置了对照的研究，不管是否有干预措施不管是否有干预措施C C考虑该疾病的证据考虑该疾病的证据缺乏缺乏基于临床研究、描述性研究基于临床研究、描述性研究 或专家委或专家委员会的报告，或权威专家的意见员会的报告，或权威专家的意见D D不考虑该疾病的证不考虑该疾病的证据尚可据尚可E E不考虑该疾病的证不考虑该疾病的证据充分据充分但该标准仍存在以下几点不足：但该标准仍存在以下几点不足：样本量小、质
14、量低的样本量小、质量低的RCT也属于也属于级证据吗？级证据吗？结果相互矛盾的结果相互矛盾的RCT仍然属于仍然属于级证据吗？级证据吗？高质量的观察性研究仍属于高质量的观察性研究仍属于级证据吗？级证据吗？131320222022年年8 8月月9 9日日二、二、ACCPACCP（The American College of Chest Physicians）标准）标准水平水平定义定义级别级别定义定义有确定结果的大样本有确定结果的大样本RCT(RCT(、型型错误都较低错误都较低) )A A至少一项至少一项级试验级试验支持支持结果不确定的小样本结果不确定的小样本RCT(RCT(、型型错误都较高错误都较
15、高) )B B至少一项至少一项级试验级试验支持支持非随机的同期对照试验非随机的同期对照试验C C只有只有、级级证据支持证据支持非随机的历史对照试验非随机的历史对照试验无对照的系列病例报道无对照的系列病例报道141420222022年年8 8月月9 9日日n点评：点评：以上两套系统产生于以上两套系统产生于2020世纪世纪70-8070-80年代，此年代，此时正是国际临床流行病学和卫生技术评估产生时正是国际临床流行病学和卫生技术评估产生 发发展、医学科研方法逐渐成熟、医学继续教育空前展、医学科研方法逐渐成熟、医学继续教育空前繁荣的时代。繁荣的时代。n加拿大研究人员首次从加拿大研究人员首次从试验设计
16、角度对证据进行试验设计角度对证据进行分级，明确提出研究证据要优于专家意见分级，明确提出研究证据要优于专家意见，这不，这不仅成为医学工作者决策的重要依据，也成为后来仅成为医学工作者决策的重要依据，也成为后来诞生的循证医学的基本理念之一。诞生的循证医学的基本理念之一。151520222022年年8 8月月9 9日日三、三、AHRQAHRQ标准标准n1992年，美国卫生保健政策研究所（年，美国卫生保健政策研究所（Agency for Care Policy and Research, AHCPR,现更名现更名Agency for Healthcare Research and Quality, AH
17、RQ）制定的临床实践指南，）制定的临床实践指南，将随将随机对照试验的机对照试验的Meta分析作为最高级别的证据分析作为最高级别的证据，并向全国推广，并向全国推广 1992年年AHRQ证据分级及推荐强度证据分级及推荐强度水平水平定义定义级别级别定义定义aa随机对照试验的随机对照试验的Meta分析分析Aaabb至少至少1项随机对照试验项随机对照试验bbaa至少至少1项设计良好的非随机对照试验项设计良好的非随机对照试验Baabb至少至少1项设计良好的准实验性研究项设计良好的准实验性研究bb设计良好的非试验性研究，如对照研究、相关性设计良好的非试验性研究，如对照研究、相关性研究和病例研究研究和病例研究
18、C专家委员会报告、权威意见或临床经验专家委员会报告、权威意见或临床经验161620222022年年8 8月月9 9日日四、四、SIGNSIGN标准标准n1996年，英格兰北部循证指南制定项目年，英格兰北部循证指南制定项目(North of England Evidence Based Guidelines Development Project，NEEBGDP)发布了其制定发布了其制定的证据分级标准和推荐强度，将的证据分级标准和推荐强度，将RCT，Meta分析和系统评价共同作为分析和系统评价共同作为最高级别的证据最高级别的证据，这是英国继加拿大和美国之后较系统全面发布自己的，这是英国继加拿大和
19、美国之后较系统全面发布自己的分级标准。分级标准。n2001年，苏格兰院际指南网络年，苏格兰院际指南网络(The Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)发布了更详细的证据分级和推荐强度发布了更详细的证据分级和推荐强度(表表38)。n荷兰、新西兰、澳大利亚等国先后在临床指南中也引入或修订了各自的荷兰、新西兰、澳大利亚等国先后在临床指南中也引入或修订了各自的证据分级和推荐标准。证据分级和推荐标准。171720222022年年8 8月月9 9日日局限性：局限性：局限于治疗方面，不适于预防、诊断等其他领域局限于治疗方面，不适于预防、诊断等其他领
20、域 181820222022年年8 8月月9 9日日五、牛津大学循证医学中心标准五、牛津大学循证医学中心标准n 1998年，由临床流行病学和循证医学专家年，由临床流行病学和循证医学专家Bob Philips, Chris Ball, Dave Sackett等人共同循证制定新的分级标等人共同循证制定新的分级标准，准，2001年年5月正式发表于英国牛津循证医学中心的网络月正式发表于英国牛津循证医学中心的网络上。上。n该标准首次在证据分级的基础上整合分类概念，涉及治疗、该标准首次在证据分级的基础上整合分类概念，涉及治疗、预防、病因、危害、预后、诊断、经济学分析七个方面，预防、病因、危害、预后、诊断
21、、经济学分析七个方面，更具有针对性和适应性更具有针对性和适应性n循证医学教学和循证临床实践中公认的经典标准循证医学教学和循证临床实践中公认的经典标准n循证教科书和循证期刊使用最为广泛的标准，循证教科书和循证期刊使用最为广泛的标准，n由于其过于复杂和繁琐，初次接触循证医学的医生或学生由于其过于复杂和繁琐，初次接触循证医学的医生或学生难于理解和掌握。难于理解和掌握。191920222022年年8 8月月9 9日日202020222022年年8 8月月9 9日日【共同特点】：【共同特点】：针对临床，用于指南，传播广泛，影响权威，针对临床，用于指南，传播广泛，影响权威，推荐意见的强度与证据级别对应。但
22、最大的不足时内容复杂、推荐意见的强度与证据级别对应。但最大的不足时内容复杂、应用局限、标准各异。应用局限、标准各异。212120222022年年8 8月月9 9日日六、六、GRADEGRADE标准标准n针对当前证据分级与推荐意见存在的不足，针对当前证据分级与推荐意见存在的不足， 2000年，包括年，包括WHO在内的在内的19个国家和国际组织共同创立个国家和国际组织共同创立“推荐分级的评价、制定与评推荐分级的评价、制定与评估估”(Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE)工作组，由工作组，由67名
23、包括临床指南专家、循证医名包括临床指南专家、循证医学专家、各个标准的主要制定者及证据研究人员构成。学专家、各个标准的主要制定者及证据研究人员构成。n该工作组循证制定出国际统一的证据质量分级和推荐强度系统，并于该工作组循证制定出国际统一的证据质量分级和推荐强度系统，并于2004年正式推出年正式推出(表表310)。n评价：评价：这是第一个从使用者角度制定的综合性证据分级和推荐强度标准，这是第一个从使用者角度制定的综合性证据分级和推荐强度标准，以易于理解、方便使用为特点。以易于理解、方便使用为特点。n认可度认可度：由于其更加科学合理，过程透明，适用性强，目前包括：由于其更加科学合理，过程透明，适用性
24、强，目前包括WHO和和Cochrane协作网在内的协作网在内的28个国际组织、协会已经采纳个国际组织、协会已经采纳GRADE标准，标准，已成为证据发展史上的里程碑事件。已成为证据发展史上的里程碑事件。 222220222022年年8 8月月9 9日日 2004年年GRADE证据分级及推荐强度证据分级及推荐强度证据水平证据水平具体描述具体描述推荐级别推荐级别具体描述具体描述高高未来研究几乎不可能改变现有疗未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果的可信度效评估结果的可信度强强明确显示干预措施明确显示干预措施利大于弊或弊大于利大于弊或弊大于利利中中未来研究可能对现有疗效评估有未来研究可能对现有疗效评估
25、有重要影响，可能改变评价结果的重要影响，可能改变评价结果的可信度可信度弱弱利弊不确定或无论利弊不确定或无论质量高低的证据均质量高低的证据均显示利弊相当显示利弊相当低低未来研究很有可能对现有疗效评未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大信度的可能性较大极低极低任何疗效的评估都很不确定任何疗效的评估都很不确定232320222022年年8 8月月9 9日日第三节第三节 GRADEGRADE标准特标准特点及应用点及应用242420222022年年8 8月月9 9日日一一 GRADEGRADE标准特点标准特点证据质量证据质量指在多大程度上能够
26、确信疗效评估的指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性正确性；推荐强度推荐强度指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊；指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊；反映一项反映一项干预措施干预措施是否利大于弊的是否利大于弊的确定程度确定程度 252520222022年年8 8月月9 9日日【GRADE标准的优势标准的优势】n1由一个具有广泛由一个具有广泛代表性代表性的国际指南制定小组制定；的国际指南制定小组制定；n2明确明确界定了证据质量和推荐强度；界定了证据质量和推荐强度；n3清楚评价了不同治疗方案的重要清楚评价了不同治疗方案的重要结局结局；n4对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的对不同
27、级别证据的升级与降级有明确、综合的标准标准；n5从证据到推荐全过程从证据到推荐全过程透明透明；n6明确明确承认价值观和意愿；承认价值观和意愿；n7就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者定者角度角度作了明确实用的诠释；作了明确实用的诠释；n8适用适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。于制作系统评价、卫生技术评估及指南。262620222022年年8 8月月9 9日日二二 影响证据质量的因素影响证据质量的因素一）可能降低证据质量的因素一）可能降低证据质量的因素1）研究的局限性）研究的局限性研究的局限性包括隐蔽分组缺失、盲法缺失研究的局限性
28、包括隐蔽分组缺失、盲法缺失(特别是结局指标为主观性指标特别是结局指标为主观性指标且对其评估极易受偏倚影响时且对其评估极易受偏倚影响时)、失访过多、未进行意向性分析、观察到疗、失访过多、未进行意向性分析、观察到疗效就过早终止试验或未报道结果效就过早终止试验或未报道结果(通常是未观察到疗效的一些研究通常是未观察到疗效的一些研究)。2）研究结果不一致）研究结果不一致 不同研究间大相径庭的疗效评估不同研究间大相径庭的疗效评估(异质性或结果的差异异质性或结果的差异)意味着各种疗法的疗意味着各种疗法的疗效确实存在差异。差异可能源于效确实存在差异。差异可能源于人群人群(如药物对重症人群的疗效可能相对显如药物
29、对重症人群的疗效可能相对显著著)、干预措施干预措施(如较高药物剂量会使疗效更显著如较高药物剂量会使疗效更显著)或或结局指标结局指标(如随时间推移如随时间推移疗效降低疗效降低)。当结果存在异质性而研究者当结果存在异质性而研究者未能意识未能意识到并给出合理解释时，证据质量亦降到并给出合理解释时，证据质量亦降低。低。272720222022年年8 8月月9 9日日3）间接证据）间接证据第一类，如欲比较两种活性药物的疗效时，若无两药直接第一类，如欲比较两种活性药物的疗效时，若无两药直接比较的随机对照试验，但有两药均与同一安慰剂比较的随比较的随机对照试验，但有两药均与同一安慰剂比较的随机对照试验时，便可
30、进行两药疗效的间接比较。但其证据机对照试验时，便可进行两药疗效的间接比较。但其证据质量比两药直接比较的随机对照试验低质量比两药直接比较的随机对照试验低第二类间接证据包括人群、干预措施、对照措施、预期结第二类间接证据包括人群、干预措施、对照措施、预期结局及相关研究中类似的因素。局及相关研究中类似的因素。4）精确度不够）精确度不够 当研究纳入的患者和观察事件相对较少而致置信区间较宽当研究纳入的患者和观察事件相对较少而致置信区间较宽时，将降低该研究的证据质量。时，将降低该研究的证据质量。 5）发表偏倚）发表偏倚若阴性结果的研究不能发表会减弱证据质量，典型情况是若阴性结果的研究不能发表会减弱证据质量，
31、典型情况是公开的证据仅限于少数试验且这些试验全部由企业赞助，公开的证据仅限于少数试验且这些试验全部由企业赞助，此时不得不质疑存在发表偏倚。此时不得不质疑存在发表偏倚。282820222022年年8 8月月9 9日日二）可能增加证据质量的因素二）可能增加证据质量的因素1）效应值很大）效应值很大 当方法学严谨的观察性研究显示疗效显著或非常显著且结果一致时，当方法学严谨的观察性研究显示疗效显著或非常显著且结果一致时，将提高其证据质量。将提高其证据质量。2）可能的混杂因素会降低疗效）可能的混杂因素会降低疗效 例如研究证据显示营利性医院患者死亡率低于非营利性医院。但通常例如研究证据显示营利性医院患者死亡
32、率低于非营利性医院。但通常营利性医院卫生资源更多，就诊患者社会经济状况普遍较好、病情较营利性医院卫生资源更多，就诊患者社会经济状况普遍较好、病情较轻。考虑到这些混杂因素，若得出营利性医院疗效更好，其证据强度轻。考虑到这些混杂因素，若得出营利性医院疗效更好，其证据强度将降低。将降低。 3）剂量）剂量-效应关系效应关系 药物剂量及其效应大小间有明显关联。药物剂量及其效应大小间有明显关联。292920222022年年8 8月月9 9日日三三 影响推荐强度的因素影响推荐强度的因素n推荐强度推荐强度反映对一项干预措施是否利大于弊的确定程度。反映对一项干预措施是否利大于弊的确定程度。n干预措施的干预措施的
33、有利方面有利方面包括降低发病率和病死率、提高生活包括降低发病率和病死率、提高生活质量、降低医疗负担和减少资源消耗。质量、降低医疗负担和减少资源消耗。n不利方面不利方面包括增加发病率和病死率，降低生活质量或增加包括增加发病率和病死率，降低生活质量或增加资源消耗等。资源消耗等。nGRADEGRADE系统只有强弱两级推荐，为方便使用系统只有强弱两级推荐，为方便使用GRADEGRADE还为证据还为证据质量和推荐强度提供了首选的符号描述法，也为喜欢使用质量和推荐强度提供了首选的符号描述法，也为喜欢使用数字和字母形式的机构提供了首选的数字数字和字母形式的机构提供了首选的数字/ /字母描述法字母描述法 30
34、3020222022年年8 8月月9 9日日证据质量与推荐强度的表达方式证据质量与推荐强度的表达方式证据质量证据质量表达方式表达方式推荐强度推荐强度表达方式表达方式高质量高质量或或A支持使用某干预措施的支持使用某干预措施的强推荐强推荐或或1 1中级质量中级质量或或B B支持使用某干预措施的支持使用某干预措施的弱推荐弱推荐？或？或2 2低质量低质量或或C C反对使用某干预措施的反对使用某干预措施的弱推荐弱推荐？或？或2 2极低级质量极低级质量或或D D反对使用某干预措施的反对使用某干预措施的强推荐强推荐或或1 1313120222022年年8 8月月9 9日日1、证据强度解释、证据强度解释1 1
35、）强推荐的含义）强推荐的含义n对患者：对患者：在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应说明。数不会；此时若未予推荐，则应说明。n对临床医生：多数患者应该接受该推荐方案。对临床医生：多数患者应该接受该推荐方案。n对政策制定者：该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政对政策制定者：该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政策。策。2 2）弱推荐的含义）弱推荐的含义n对患者：对患者：在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患者不采用。仍有不少患者不采用。n对临床医生：对临床医
36、生：应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出体现他每个患者作出体现他( (她她) )价值观和意愿的决定。价值观和意愿的决定。n对政策制定者：对政策制定者：制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关者参与。相关者参与。323220222022年年8 8月月9 9日日2 2、影响推荐强度的因素及举例、影响推荐强度的因素及举例1 1）证据质量）证据质量( (证据质量越高，越适合强推荐；证据质量越高，越适合强推荐；证据质量越低，越适合弱推荐证据质量越低，越适合弱推荐) )n强推荐的例子：强推荐的例子：许多高质量随
37、机试验证明吸许多高质量随机试验证明吸人类固醇药物治疗哮喘的疗效确切。人类固醇药物治疗哮喘的疗效确切。n弱推荐的例子：弱推荐的例子：只有个别案例验证了胸膜剥只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实用性。脱术在气胸治疗中的实用性。333320222022年年8 8月月9 9日日2 2）利弊平衡）利弊平衡( (利弊间的差别越大，越适合强推荐；利弊间的差别越大，越适合强推荐；差别越小，越适合弱推荐差别越小，越适合弱推荐) )n强推荐的例子：强推荐的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。率，且毒性低、使用方便、成本低。n弱推荐的例子：弱推荐的例
38、子：华法林治疗心房颤动低危患者同华法林治疗心房颤动低危患者同时轻度降低卒中几率，但增加出血风险，带来巨时轻度降低卒中几率，但增加出血风险，带来巨大不便。大不便。343420222022年年8 8月月9 9日日3 3）价值观和意愿）价值观和意愿( (价值观和意愿差异越大，或不确价值观和意愿差异越大，或不确定性越大，越适合弱推荐定性越大，越适合弱推荐) )n强推荐的例子：淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿强推荐的例子：淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿的作用而非其毒副作用。的作用而非其毒副作用。n弱推荐的例子：淋巴瘤老年患者可能更重视化疗弱推荐的例子：淋巴瘤老年患者可能更重视化疗的毒副作用而非其延寿的作用。的
39、毒副作用而非其延寿的作用。353520222022年年8 8月月9 9日日 4 4）成本）成本( (一项干预措施的花费越高，即消耗的资源一项干预措施的花费越高，即消耗的资源越多，越不适合强推荐越多，越不适合强推荐) )n强推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，强推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，阿司匹林成本低。阿司匹林成本低。n弱推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，弱推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，氯吡格雷成本高，比阿司匹林单用成本氯吡格雷成本高，比阿司匹林单用成本- -效果差：效果差：363620222022年年8 8月月9 9日日四）四）GRADEGRADE在诊
40、断性试验中的应用在诊断性试验中的应用nGRADE认为诊断性试验应该包括认为诊断性试验应该包括确定患者、诊断性干预确定患者、诊断性干预措施、对照和目标结局措施、对照和目标结局四个方面。四个方面。n指南小组对某个试验是否推荐，指南小组对某个试验是否推荐，取决于真取决于真(假假)阳性、真阳性、真(假假)阴性结果对患者重要结局指标的影响，及试验带来的并发阴性结果对患者重要结局指标的影响，及试验带来的并发症；症；n另一些影响推荐强度的因素则包括另一些影响推荐强度的因素则包括证据质量、患者价值观证据质量、患者价值观的不确定性、对试验和患者重要结局指标的期望值及试验的不确定性、对试验和患者重要结局指标的期望
41、值及试验成本成本等。等。373720222022年年8 8月月9 9日日五）五）GRADEGRADE如何考虑资源的利用问题如何考虑资源的利用问题n从某种意义说，资源利用与病死率、发病率及生活质量一样，从某种意义说，资源利用与病死率、发病率及生活质量一样，都是患者的重要结局指标，会直接影响到对患者治疗措施的都是患者的重要结局指标，会直接影响到对患者治疗措施的选择，但其又异于其他指标，从而选择，但其又异于其他指标，从而导致临床医生在制定和实导致临床医生在制定和实施相关措施时忽略或遗漏。施相关措施时忽略或遗漏。n成本不同于其他保健结局的表现有：成本不同于其他保健结局的表现有：1 1保健结局利弊由保健
42、结局利弊由患者承担患者承担，而保健成本则由整个社会，而保健成本则由整个社会( (如以如以政府为代表政府为代表) )、出资者及患者共同分担。、出资者及患者共同分担。2 2大家对成本是否应该影响医生对个体患者的治疗决策大家对成本是否应该影响医生对个体患者的治疗决策态度态度不一。不一。383820222022年年8 8月月9 9日日3 3卫生保健成本在不同地区甚至同一卫生保健成本在不同地区甚至同一地区可能差异很大地区可能差异很大，并随时间迅速改变。并随时间迅速改变。n 社会在购买卫生保健资源前，必须考虑到不同国家卫生社会在购买卫生保健资源前，必须考虑到不同国家卫生保健资源的利用保健资源的利用( (机
43、会成本机会成本) )差异巨大。应用一种昂贵药物差异巨大。应用一种昂贵药物1 1年的成本，在美国可能相当于年的成本，在美国可能相当于1 1名护士的工资，而在中国名护士的工资，而在中国则可能是则可能是3030名护士的工资。名护士的工资。4 4当卫生保健支出需要占用其他花费时，对其是否应由卫当卫生保健支出需要占用其他花费时，对其是否应由卫生系统、公共经费或整个社会来承担，人们的观点大相径生系统、公共经费或整个社会来承担，人们的观点大相径庭。庭。5 5与资源利用相关的问题具有高度与资源利用相关的问题具有高度的政治性的政治性，可能导致指，可能导致指南小组的利益冲突南小组的利益冲突( (如小组成员可能与工
44、业或政府有关联如小组成员可能与工业或政府有关联) )。393920222022年年8 8月月9 9日日nGRADE全面描述和分析以上因素，并在推荐时将其考虑全面描述和分析以上因素，并在推荐时将其考虑在内。在内。n针对该指标，针对该指标，GRADE提出了几个需要注意的方面：提出了几个需要注意的方面：n需要区分资源利用和成本的概念；需要区分资源利用和成本的概念；n应该详细说明不同处理措施的资源消耗；应该详细说明不同处理措施的资源消耗；n应注意资源利用在不同时间和区域的极大差异问题；应注意资源利用在不同时间和区域的极大差异问题；n应注意考虑资源利用问题时要有全局思想，并尽可能做应注意考虑资源利用问题
45、时要有全局思想，并尽可能做到系统和透明化。到系统和透明化。404020222022年年8 8月月9 9日日六、六、GRADEGRADE网格的应用网格的应用nGRADE最重要的作用之一便是最重要的作用之一便是帮助制定指帮助制定指南和作出推荐南和作出推荐。n但指南制定委员会规模的但指南制定委员会规模的不断扩大和观点不断扩大和观点的多元化使达成共识变得异常困难的多元化使达成共识变得异常困难。414120222022年年8 8月月9 9日日在制定指南时记录评审人员意见的在制定指南时记录评审人员意见的GRADEGRADE网格网格等级分级等级分级12021干预措施的干预措施的利弊权衡利弊权衡明显利大于明显
46、利大于弊弊可能利大于可能利大于弊弊利弊相当或利弊相当或不确定不确定可能弊大于可能弊大于利利明显弊大于明显弊大于利利推荐意见推荐意见强：强：“一定一定做做”弱：弱：“可能可能做做”无明确推荐无明确推荐意见意见弱：弱：“可能可能不做不做”强：强：“一定一定不做不做”n 网格本身简明清楚地列出了推荐涉及的五种可能选择，网格本身简明清楚地列出了推荐涉及的五种可能选择，n规定推荐或反对某一干预措施规定推荐或反对某一干预措施(和具体的替代措施相比较和具体的替代措施相比较)至少需要至少需要50的参与者认可，少于的参与者认可，少于20则选择替代措施；则选择替代措施；n一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐，需要得
47、到一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐，需要得到至少至少70的参与者认可的参与者认可。424220222022年年8 8月月9 9日日【具体使用过程【具体使用过程】n首先对需要解决的临床问题进行明确定义并出示其相应证据；首先对需要解决的临床问题进行明确定义并出示其相应证据；n其次分析评价讨论各方负责人认为存在潜在分歧的来源，其次分析评价讨论各方负责人认为存在潜在分歧的来源，n再匿名投票再匿名投票(开放性投票可能因为利益冲突的驱使而限制投票开放性投票可能因为利益冲突的驱使而限制投票行为行为)；如成员认为该措施；如成员认为该措施“可能利大于弊可能利大于弊”，则在其相应的，则在其相应的格子作标记；格子
48、作标记；n最后将投票结果列成图表，向小组公布结果。最后将投票结果列成图表，向小组公布结果。434320222022年年8 8月月9 9日日n1）GRADE网格确保网格确保所有参与者都有机会所有参与者都有机会发表意发表意并可影响讨论的结果，使并可影响讨论的结果，使评审过程更加透明，快评审过程更加透明，快速高效地解决分歧及早结束争论速高效地解决分歧及早结束争论无休但毫无结果无休但毫无结果的讨论。的讨论。n2）其在）其在“拯救脓毒症患者运动拯救脓毒症患者运动”的指南制定中的指南制定中显示出其极大的优越性，并逐步被推广应用到了显示出其极大的优越性，并逐步被推广应用到了更多指南制定的过程中。更多指南制定
49、的过程中。【价值体现【价值体现】444420222022年年8 8月月9 9日日小 结 1证据分级和推荐强度的发展和统一是历史的必然证据分级和推荐强度的发展和统一是历史的必然证据分级和推荐强度的演进：证据分级和推荐强度的演进：n从定性到定量从定性到定量(如从单个如从单个RCT到多个到多个RCT的的Meta分析分析)；n从局部到整体从局部到整体(只考虑试验设计到考虑研究质量、结果的一致性只考虑试验设计到考虑研究质量、结果的一致性和直接性等和直接性等)；n从片面到全面从片面到全面(单纯针对治疗扩展到预防、诊断、经济学等单纯针对治疗扩展到预防、诊断、经济学等)；n从个别到一般从个别到一般(涉及领域从
50、临床、预防延伸到基础、管理、教育涉及领域从临床、预防延伸到基础、管理、教育等等)；n从分散到统一从分散到统一(从指导各自国家和组织到指导全球从指导各自国家和组织到指导全球)的过程；的过程；454520222022年年8 8月月9 9日日【发展车轮【发展车轮】n这是一个不断探索和实践、不断批判和超这是一个不断探索和实践、不断批判和超越的过程。越的过程。n这种这种发展不以任何人和组织的意志为转移，发展不以任何人和组织的意志为转移，随着医学科学和人类文明的进步，其必将随着医学科学和人类文明的进步，其必将紧跟时代，止于至善。紧跟时代，止于至善。464620222022年年8 8月月9 9日日2证据分类