《2022年男性性功能评分表 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年男性性功能评分表 .pdf（4页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、1 。 男性性功能评分表泌尿外科日期：年月日姓名：年龄：文化程度：配偶年龄：结婚时间：职业：地址：婚姻状况：未婚（） 已婚（）年月经情况：月经正常月经不正常闭经性生活开始年龄： （ ）岁性生活频度： （ ）次 /月配偶健康状况：既往健康情况：既往健康情况：生殖系统疾病（）精神心理疾病（）生殖系统疾病（）精神心理疾病（）糖尿病（）高血压（）糖尿病（）高血压（）外伤史（）手术史（）外伤史（）手术史（）勃起功能评分表（IIEF-5 ）请根据您过去6 个月的性生活情况实际情况回答下列问题，选择适当的编号标记（）0 1 2 3 4 5 1.对阴茎勃起及维持勃起有多少信心很低低中等高很高2.受到性刺激后，
2、有多少次阴茎能坚挺地进入阴道？无性活动几 乎 没 有 或完全没有只有几次有 时 或 大 约一半时候大多时候几 乎 每 次 或每次3.性交时，有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起？没有尝试性交几 乎 没 有 或完全没有只有几次有 时 或 大 约一半时候大多时候几 乎 每 次 或每次4.性交时，保持勃起至性交完毕有多大困难？没有尝试性交非常困难很困难有困难有点困难不困难5.尝试性交时是否感到满足？没有尝试性交几 乎 没 有 或完全没有只有几次有 时 或 大 约一半时候大多时候几 乎 每 次 或每次IIEF-5 总分 = 射精功能评分表（CIPE ）1 2 3 4 5 1.您平时的性欲望或性兴趣的程度
3、如何？很低低一般较高很高2.性生活时，阴茎勃起的硬度足以插入阴道的频度如何？几乎没有少数几次约 一 半 左右多数时侯几乎总是3.性生活时，能够维持阴茎勃起直到完成性生活的频度如何？几乎没有少数几次约 一 半 左右多数时侯几乎总是4.性生活时，从阴茎插入阴道直到射精的时间有多久？极短（3 分、 5 分、 10 分）5.性生活时，您试图延长性交时间的困难程度如何？很困难困难有些困难一般没有困难6.总体而言，您对性生活党的满意程度如何？很不满意不满意一般满意非常满意7.总体而言，您的配偶对性生活的满意程度如何？很不满意不满意一般满意非常满意8.性生活时，您的配偶达到性高潮的频度如何？几乎没有少数几次
4、约 一 半 左右多数时候几乎总是9.您对圆满地完成性生活的自信程度如何？很低低一般自信很自信10.性生活时，有多少次感到焦虑、紧张或不安？几乎总是多数时候一般少数几次几乎没有CIPE 总分 = 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 2 前列腺疾病评分表国际前列腺症状评分(I-PSS) 过去 1 个月有无下列症状无少于 1/5 少于 1/2 约 1/2 多于半数几乎总是1.尿不尽感0 1 2 3 4 5 2.排尿间隔 2
5、h 0 1 2 3 4 5 3.间隔性排尿0 1 2 3 4 5 4.憋尿困难0 1 2 3 4 5 5.尿线变细0 1 2 3 4 5 6.排尿费力0 1 2 3 4 5 7.夜尿次数 2 次0 1 2 3 4 5 I-PSS 总分 = 排尿症状对生活质量的影响（QOL ）非常好好多数满意满意和不满意各半多数不满意不愉快很痛苦假如按现在的排尿情况，你觉得今后生活质量如何？0 1 2 3 4 5 6 生活质量指数L= 慢性前列腺炎症状评分表（NIH-CPSI ）1.疼痛症状2.排尿症状0 1 2 3 4 5 V 在过去的1 周，排尿结束后，是否经常有排尿不尽感根本没有5 次中少于 1次少于一半
6、时间大约一半时间多于一半时间几乎每次都有VI 在过去 2 周内，排尿后少于2 小时内是否经常感到又要排尿根本没有5 次中少于 1次少于一半时间大约一半时间多于一半时间几乎总是3.严重程度0 1 2 3 VII 、在过去的1周内，你的症状是否总在影响你的日常工作没有几乎不有时许多时候VIII 、在过去的1 周内，你是否总是想到你的症状没有几乎不有时许多时候4.生活质量0 1 2 3 4 5 6 IX、如果在你以后的日常生活中，过去 1 周出现的症状总是伴随着你，你的感觉怎么样快乐高兴大多时候满意满意和不满意各占一半大多时候都不满意不高兴难受I.在过去的1 周， 在下述部位出现过不适或疼痛吗？1
7、0 II 在过去的1 周，你是否经历过以下事件1 0 Ia.在直肠（肛门）和睾丸（阴囊）之间及会阴部是否IIa 排尿时有尿道疼痛或烧灼感是否Ib.睾丸是否IIb 性高潮后（射精）或性交期间有不适和（或）疼痛是否Ic 阴茎头部是否Id.腰部以下、耻骨上或膀胱区域是否0 1 2 3 4 5 III 在过去的1 周，是否总是感觉这些部位不适或疼痛从不少数几次有时多数时候几乎总是总是IV 下列哪一个数字最可以描述你过去1 周内发生不适或疼痛时的“平均程度”0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 “0”表示无疼痛，依次递增到最严重为“10”表示可以想象到最严厉的疼痛名师资料总结
8、 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 3 生活质量心理学评分表Zung 抑郁量表项目没有或很少少部分时间相当多时间绝大部分时间评分1我觉得闷闷不乐，情绪低落1 2 3 4 2 我觉得一天之中早晨最好4 3 2 1 3 我一阵阵哭出来或觉得想哭1 2 3 4 4 我晚上睡眠不好1 2 3 4 5 我吃得跟平常一样多4 3 2 1 6 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快4 3 2 1 7 我发觉我的体重在下降1 2 3 4 8 我有
9、便秘的苦恼1 2 3 4 9 我心跳比平常快1 2 3 4 10 我无缘无故的感到疲乏1 2 3 4 11 我的头脑和平常一样清楚4 3 2 1 12 我觉得经常做的事情并没有困难4 3 2 1 13 我觉得不安而平静不下来1 2 3 4 14 我对将来抱有希望4 3 2 1 15 我比平常容易生气激动1 2 3 4 16 我觉得做出决定是容易的4 3 2 1 17 我觉自己是个有用的人，有人需要我4 3 2 1 18 我的生活过得很有意思4 3 2 1 19 我认为如果我死了别人会过得好些1 2 3 4 20 常感兴趣的事我仍然感兴趣4 3 2 1 总分 = 焦虑自评量表（ SAS）项目没有
10、或很少部分时间少部分时间相当多时间绝大部分时间或全部时间评分1 我觉得比平常容易紧张或着急1 2 3 4 2 我无缘无故地感到害怕1 2 3 4 3 我容易心里烦乱或觉得惊恐1 2 3 4 4 我觉得我可能将要发疯1 2 3 4 5 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸1 2 3 4 6 我手脚发抖打颤1 2 3 4 7 我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼1 2 3 4 8 我感觉容易衰弱和疲乏1 2 3 4 9 我觉得心烦意乱，不容易静坐1 2 3 4 10 我觉得心跳得很快1 2 3 4 11 我因为一阵阵头晕而苦恼1 2 3 4 12 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的1 2 3 4 13 我吸气
11、呼气都感到很容易1 2 3 4 14 我的手脚麻木和刺痛2 3 4 15 我因为胃痛和消化不良而苦恼1 2 3 4 16 我常常要小便1 2 3 4 17 我的手脚常常是潮湿寒冷的1 2 3 4 18 我脸红发热1 2 3 4 19 我不容易入睡并且一夜睡得很差1 2 3 4 20 我做恶梦1 2 3 4 总分= 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 4 SF-36生活质量评分表1 2 3 4 5 1.您如何评价您的健
12、康状况极好非常好好一般不好2.与 1 年前相比，你现在的健康状况如何好多了强一点一样差一点差多了对于您平常的一天，进行下面的活动，您认为那些有困难，程度如何？运动类型1 2 3 3 有氧运动：如跑步、举重物、参加剧烈活动是的，非常困难有点困难不困难4 中等运动：如搬桌子、开吸尘器、玩保龄球或打高尔夫球是的，非常困难有点困难不困难5 举起或运输杂物是的，非常困难有点困难不困难6 爬几层楼梯是的，非常困难有点困难不困难7 爬 1 层楼梯是的，非常困难有点困难不困难8 弯腰、跪倒、弯下上身是的，非常困难有点困难不困难9 步行 1 公里以上是的，非常困难有点困难不困难10 步行几个街区是的，非常困难有
13、点困难不困难11 步行 1 个街区是的，非常困难有点困难不困难12 洗澡或长衣服是的，非常困难有点困难不困难在过去4 周，内由于您的健康原因，您是否碰得到过如下问题？1 2 过去 4 周，由于您的情绪问题，如焦虑和压抑，您是否在工作和日常生活中碰到如下问题？1 2 13 工作时间减少是否17 工作时间减少是否14 工作完不成是否18 工作完不成是否15 工作时是否感觉力不从心是否19 不想工作或像往常一样精力集中是否16 工作有困难，感觉费力是否1 2 3 4 5 6 20 .过去 4 周， 您感到您的健康问题或情绪问题是否影响到了您与家人、朋友、邻居、同事的社会活动？没有有点中等较多非常多2
14、1 过去 4 周，您是否感觉到身体疼痛，程度如何？没有很轻轻度中度严重非常严重22 .过去4 周，疼痛是否影响到您单位或家里的日常工作，程度如何？没有有点中等较多非常多过去 4 周，您出现过哪些问题，程度如何？1 2 3 4 5 6 23 感到精力充沛全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有24 是否感到紧张全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有25 郁郁寡欢、无精打采全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有26 平心静气全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有27 感到有力全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有28 垂头丧气、闷闷不乐全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有2
15、9 精疲力竭全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有30 心情愉快全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有31 感到疲劳全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有32 过去 4 周，您的健康问题和情绪问题对您的社会活动（访亲、会友）影响程度如何？所有时间大部分时间有时偶尔没有你认为下列说法那些正确？1 2 3 4 5 33 与其他人相比容易生病完全正确几乎正确不知道几乎错误完全错误34 与其他相识的人一样健康完全正确几乎正确不知道几乎错误完全错误35 健康状况每况愈下完全正确几乎正确不知道几乎错误完全错误36 非常健康完全正确几乎正确不知道几乎错误完全错误总分 = 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -