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1、企业职工基本信息表姓名性别年龄工龄岗位（工种）职务（职称）作业资格证书教育培训情况工伤保险购买（是 /否）健康体检（是/否）及频率备注名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 8 页 - - - - - - - - - 年度安全投入费用清单序号项目名称项目内容实际费用完成时间备注名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 8 页 - - -
2、 - - - - - - 采石场机电设备清册名称型号数量单价（元）金额（元）生 产 厂 家备注名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 8 页 - - - - - - - - - 表 1.1 2009 年至 2010年事故统计表序号事故名称事故性质伤亡人数直接经济损失（万元）发生地点发生时间备注名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 8
3、 页 - - - - - - - - - 金属非金属矿山安全生产标准化企业申请表矿山企业基本情况名称联 系 人联系电话从业人数人（所有参加矿山企业生产和管理的人员）生产规模产量万吨 / 年产值万元 / 年专 职安管机构名称：负责人专职安管人员数量人其中：大学以上人，高级职称人，平均工作时间年。矿山开采方式露天开采地下开采联合开采尾矿库等别二等以上三等四等及四等以下矿山企业上级法人单位及联系人名称联 系 人联系电话矿山企业自评情况自评机构主要负责人牛洪文自评机构主要成员才顺余、邓数江、惠志刚标准化创建时间年月日企业自评起止时间年月日至年月日自评结果地下开采系统等级：一级二级三级四级五级露天开采系
4、统等级：一级二级三级四级五级尾矿库等级：一级二级三级四级五级矿山企业等级：一级二级三级四级五级小型露天采石场等级：一级二级三级四级五级企业第一负责人承诺：第一负责人（签字） ：企业（公章）年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 8 页 - - - - - - - - - 劳动防护用品发放记录序号名称领取人日期名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - -
5、- 第 6 页，共 8 页 - - - - - - - - - 其它：1、 企业工商营业执照2、 采矿许可证3、 安全生产许可证4、 储量报告（或者三合一报告）、开采设计、安全专篇、图纸、专家评审意见、安监局批文、安全评价报告及批文5、 特种作业人员资格证、安全管理人员资格证、矿长资格证、设备检测报告6、 企业缴纳工伤保险名单及缴费证明7、 安全投入专项资金账号、金额、及使用情况8、 企业风险抵押金证明材料9、 企业与救护队签订的救护协议10、安全管理制度11、安全管理机构或者安全委员会的任命文件12、台账（设备台账、安全检查台账、职业卫生监护台账）13、记录本（安全生产会议、安全生产培训、爆破作业记录、设备运转及检修记录）14、各种管理制度、操作规程、安全生产责任制名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 8 页 - - - - - - - - - 现场安全整改通知单名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 8 页 - - - - - - - - -