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1、河北省高速公路京石改扩建工程工程检验申请批复单施工单位：中铁十九局集团第五工程有限公司合同号： JS24 监理单位：重庆育才工程咨询监理有限公司编号：监表 11 工程名称 : 南拒马河特大桥工程地点及桩号： K94+189.962 具体部位：检验内容：梁（板）安装检测、标高检查要求到现场检验时间：施工单位递交日期、时间和签字：监理单位收件日期、时间和签字：监理单位结论：现场监理签字：年月日本项目是否继续进行可以 不可以质量证明：1、梁、板安装分项工程质量检验评定表（评表JG30）2、梁板安装检测记录表（施 -QL-024 ）3、梁板安装原始记录表（原表 JG11) 4、标高检查记录表（CL-0
2、10 ）监理工程师签字：日期：施工单位签收：日期：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 银川兵沟黄河大桥及连接线工程梁、板安装分项工程质量检验评定表施工单位：中铁十九局集团第五工程有限公司合同号： A5 监理单位：山东格瑞特监理咨询有限公司编号：评表 JG30 工程部位：所属分部工程名称：南拒马河特大桥第跨梁板安装基本要求此项工程质量应符合公路工程质量检验评定标准（JTGF80/1-2004 ）8.7.1条实测项目项次
3、检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差质量评定1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值代表值合格率% 得分权值1支座中心偏位（mm）梁5 3 板10 2 倾斜度（ % ）1.2 2 3 梁（板）顶面纵向高程（ mm ）+8，-5 2 4 相邻梁（板）顶面高差（mm）8 1 分项工程得分 （检查项目得分x 权值） / 检查项目权值 外观鉴定1混凝土表面平整，颜色一致，无明显施工接缝。不符合要求时减1-3 分。2混凝土表面不得出蜂窝、麻面，如出现必须修整，并减1-2 分。3混凝土表面出现非受力裂缝，减1-3 分。裂缝宽度超过设计规定或设计未规定时超过0.15mm 必须处理。4封锚混凝土应
4、密实、平整。不符合要求时减2-4 分。5梁、板的填缝应平整密实。不符合要求时减1-3 分。6梁体内不应遗留建筑垃圾、杂物、临时预埋件等。不符合要求时减1-2 分，并应清理干净。减分质保资料减分监理意见及签字工程质量评定得分质量等级质检员：技术负责人：年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 银川兵沟黄河大桥及连接线工程梁( 板) 安装检测记录表施工单位：中铁十九局集团第五工程有限公司工程名称：通贵互通合同号： A5
5、监理单位：山东格瑞特监理咨询有限公司桩号及部位：K18+364.4 第跨幅梁板安装编号：施-QL-024项次检查项目设计值规定值或允许偏差各点实测值或偏差值1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1支承中心偏位(mm) 梁5 板10 2 倾斜度 (%) 1.2 3 梁( 板) 顶面纵向高程 (mm) +8,-5 4 相邻梁 (板) 顶面高差 (mm) 8 检测人：技术负责人：日期：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - -
6、- - - - - 银川兵沟黄河大桥及连接线工程梁 板 安 装 原 始 记 录 表施工单位：中铁十九局集团第五工程有限公司合同号： A5 监理单位：山东格瑞特监理咨询有限公司编号：原表 JG11 工程部位及桩号安装日期安装位置原编号预制日期缺陷修补及损坏情况平面位置附图K18+364.4 通贵互通立交第跨幅梁板安装7# 6# 5# 4# 3# 2# 1# 记录：质检员：技术负责人：监理工程师：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 银川兵沟黄河大桥及连接线工程标高检查记录施工单位：中铁十九局集团第五工程有限公司合同号： A5 监理单位：山东格瑞特监理咨询有限公司编号： CL-010 工程名称：通贵互通立交测 量 内 容梁顶板标高桩号或部位K18+364.4 部位后视（m ）视线高程（m ）前视（m ）实测标高（m ）设计标高(m) 差值（mm ）水准点测量：计算：复核：日期：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -