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1、急性非 ST 段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径一、 急性非 ST 段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性非ST 段抬高性心肌梗死（ICD-10 ：I21.4 ）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）诊断依据根据不稳定心绞痛及非ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会， 2007 年）及 2007 年 ACC/AHA与 ESC 相关指南心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99 百分位， 具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：1.缺血症状（缺血性胸痛大于15 分钟，含服硝酸甘油
2、缓解不明显）；2.心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新发或一过性ST 压低0.1mV,或 T 波倒置 0.2mV）。（三）治疗方案的选择根据不稳定心绞痛及非ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会， 2007 年）及 2007 年 ACC/AHA与 ESC 相关指南1.危险分层：根据患者TIMI 风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。3.冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介
3、入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG ）。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 8 页 - - - - - - - - - （1）PCI：有下列情况时， 可于 2 小时内紧急行冠状动脉造影，对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 的患者，实施PCI 治疗：在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（TNT 或 TNI）；新出现的ST段明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；血流动力学不稳定；持
4、续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48 小时内进行早期有创治疗。（2）CABG ：对于左主干病变，3 支血管病变，或累及前降支的2 支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG 。4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。6.改善不良生活方式，控制危险因素。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合急性非ST 段抬高性心肌梗死（ICD-10
5、：I21.4）疾病编码。2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0-8 天1.必需的检查项目：（1）血常规 +血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸片、超声心动图。2.根据患者具体情况可查：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - -
6、 - 第 2 页，共 8 页 - - - - - - - - - （1）脑钠肽、 D- 二聚体、血气分析、血沉、C- 反应蛋白或高敏C-反应蛋白；（2）24 小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。（七）选择用药1.双重抗血小板药物： 常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂。2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血药物：受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。5.抗心律失常药物。6.调脂药物：早期应用他汀类药物。
7、7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ） ： 用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在24 小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）手术日为入院第0-10 天（如需要进行手术）1.麻醉方式：局部麻醉。2.手术方式：冠状动脉造影支架置入术。3.手术内置物：冠状动脉内支架。4.术中用药： 抗血栓药 （肝素化， 必要时可使用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂） 、 血管活性药、抗心律失常药等。（九）术后住院恢复3-5 天1.介入术后必要时住重症监护病房。2.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺
8、部位的检查。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 8 页 - - - - - - - - - 3.介入术后第1 天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。4.根据患者病情，必要时行血流动力学监测和IABP 支持。5.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。（十）出院标准1.生命体征平稳，心肌缺血症状得到有效控制，心功能稳定。2.血流动力学稳定。3.心
9、电稳定。4.无其他需要继续住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。2.等待二次 PCI 或择期冠状动脉旁路移植术。3.病情危重。4.出现严重并发症。二、急性非 ST 段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为急性非ST 段抬高性心肌梗死（ICD-10 ：I21.4 ）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月日 出院日期：年月日标准住院日7-14 天发病时间： ? 年? 月? 日? 时? 分? 到达急诊科时间：? 年? 月? 日? 时? 分时间到达急诊科
10、（ 010 分钟）到达急诊科（ 030 分钟）到达急诊科（060 分钟）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 8 页 - - - - - - - - - 主要诊疗活动 完成病史采集与体格检查 描记 “18 导联 ” 心电图，评价初始18 导联心电图 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外 开始 “ 常规治疗 ”（参见非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗） 心血管内科专科医师急会诊 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或“ 保守治疗 ” 的适应症和禁忌
11、症 确定急诊冠脉造影及血运重建（直接 PCI 和急诊 CABG ）治疗方案 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将病人转入 CCU 继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险需行 “ 急诊冠造和血运重建”的高危患者： 向患者及其家属交待病情和治疗措施 签署 “ 手术知情同意书” 落实术前服用足量的抗血小板药物 肾功能不全者术前水化 保证生命体征和重要脏器功能 开始 “ 急诊冠造和血运重建” 治疗 手术后患者转入CCU 或外科恢复室继续治疗重 ? 点 ? 医 ? 嘱 长期医嘱 : 重症监护 （持续心电、 血压和血氧饱和度监测等）临时医嘱 : 吸氧 描记 “18 导联 ” 心电图 血清心肌标志物
12、测定 血常规 +血型、 尿常规 +镜检 血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质、 建立静脉通道 非 ST 段抬高性心肌梗死“ 常规治疗 ” 长期医嘱 : 非 ST 抬高心肌梗死护理常规 一级护理或特级护理 记 24 小时出入量 卧床 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 镇静止痛：吗啡 静脉滴注硝酸甘油? 长期医嘱 : 同前 急诊血运重建治疗临时医嘱： 备皮 造影剂皮试 术前镇静 预防性抗感染（必要时） 足量使用抗血小板药物主要护理工作 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“ 入院手续” 等工作 静脉取血 非 ST 段抬高心肌梗死护理常规 特级护理? 非 ST 段抬高心肌梗死护理
13、常规 特级护理病情变异记录 无? 有，原因： 1. 2. 无? 有，原因： 1. 2. 无? 有，原因：1. 2. 护士签名? ? ? 医师签名时间住院第 1 天（ CCU ） 住院第 2天（ CCU ） 住院第 3 天 (CCU) 主要诊疗工作 监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态 观察患者病情变化（穿刺点及周围情况、心电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化） 上级医师查房： 危险性分层、 监护强度和治疗效果评估 确定下一步诊疗方案 完成病历及上级医师查房记录 预防手术并发症 预防感染 （必要时） 在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，中、高危患者应在入院后12-48 小时内完成冠脉
14、造影和血运重建 继续重症监护 观察患者病情变化 上级医师查房： 效果评估和诊疗方案调整 完成病历书写及上级医师查房记录 继续非 ST 段抬高性心肌梗死常规药物治疗 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗 继续重症监护 心电监测 上级医师查房 完成病程记录 继续和调整药物治疗 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 8 页 - - - - - - - - - 确定患者可否转出CCU ， 转出者完成转科记录 低危患者在观察期间未再
15、出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现，可留院观察24-48 小时后出院? 长期医嘱 : 非 ST 段抬高性心肌梗死护理常规 病危通知 一级护理或特级护理 流食或半流食 吸氧 卧床 保持大便通畅 术后应用低分子肝素2-8 天 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（不能耐受者可选用ARB 治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林 +氯吡格雷联合 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（必要时） 临时医嘱 : 心电图、床旁胸片、超声心动图 动态监测心肌损伤标志物 感染性疾病筛查长期医嘱 : 非 ST 段抬高性心肌梗死护理常规 一级护理或特级护理 卧床或床旁活动名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - -
16、 - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 8 页 - - - - - - - - - 半流食或低盐低脂普食 重症监护 保持大便通畅 药物治疗同前临时医嘱: 心电图 心肌损伤标志物长期医嘱 : 非 ST 段抬高性心肌梗死护理常规 一级护理或特级护理 卧床或床旁活动 低盐低脂普食 保持大便通畅 药物治疗同前临时医嘱: 心电图 心肌损伤标志物? 主要护理工作 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 配合急救和诊疗 生活与心理护理 指导恢复期康复和锻炼? 生活与心理护理 康复和二级预防宣教
17、 办理转出CCU 事项 ? 病情变异记录 无? 有，原因：1. 2. 无 有，原因：1. 2. 无 ? 有，原因：1. 2. 护士签名? ? ? 医师签名时间住院第 4-6 天（普通病房第1-3 天）住院第 7-9 天（普通病房第2-5 天） 住院第 8-14 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 完成转科记录 血运重建术（PCI 或 CABG ）术后治疗 预防手术并发症 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 预防并发症 再次血运重建治疗评估；包括 PCI 、 CABG 完成择期 PCI 复查相关检查 心功能再评价 治疗
18、效果、预后和出院评估? 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 将“ 出院总结 ” 交给患者 通知出院处 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗重 ? 点 ? 医 ? 嘱 长期医嘱 : 非 ST 段抬高性心肌梗死护理常规 二级护理 床旁活动 低盐低脂普食 药物治疗同前，根据情况调整? 长期医嘱 : 非 ST 段抬高性心肌梗死护理常规 二级护理 室内或室外活动 低盐低脂普食 药物治疗同前，根据情况调整临时医嘱： 心电图、超声心动图、胸片 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、 凝血功能出院医嘱 : 改善生活方式 低盐低脂普食 适当运动 控制高血压、高血脂、糖
19、尿病等危险因素 定期复查 出院带药： 受体阻滞剂、ACEI 、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂（根据情况）? 主要护理工作 心理与生名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 8 页 - - - - - - - - - 活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 二级预防教育 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 二级预防教育 出院准备指导 帮助病人办理出院手续、交费等事项 出院指导? 病情变异记录 无? 有，原因：1. 2. 无? 有，原因：1. 2. 无 ? 有，原因：1. 2. 护士签名? ? ? 医师签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 8 页 - - - - - - - - -