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1、 HYS人民医院医疗核心制度检查流程图 1、首诊负责制度 制定相应的考核管理办法 因诊疗、住院流程造成院内外投诉； 接诊患者过程中出现协调困难。 整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论， 查出问题原因。 制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定因个人原因推诿病人，报医务科，依修改意见，报告主管院长批示、修订。 据考核办法进行相应的扣罚； ， 报质控科，写入医疗质量报告 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 2、三级医师查房制度 制定相应的考核管理办法 主治医师每周经治医师对所管副主任（主任）医师每周至少查房1次，按时进行， 至少带医疗组患者每日至少查 查房2次，要房二次。对危重对急危重患
2、者，可随时查房。 求对所管患者 患者，应随时观分组进行系统察病情变化并及 查房。新入院时处理，必要时 患者的首次查请主治医师、副 房在48小时内主任（主任）医查房前，经治医师整理病历 完成。 师、科主任检查 患者。 抽查主诊医师、抽查病历书写； 副主任（主任）医师于查房后，2 4小时内 主治医师查房一、病程记录及时性 审核经治医师对指示的执行情况和记录完情况： 二、客观的根据病情变化修一、病历记录中改医嘱内容 成情况，并逐级签字认可，以明确责任。 的记载：查房记三、上级医师查房记录内容 载时限、有无适的完整性、建议修改治疗方 当内容修正 案的执行情况 二、询问病人对四、各种知情同意书的签署 上
3、级主管医生五、病危、病重患者的病例的意见 讨论记录、术前讨论记录的 bao 观看查房过程 三、了解患者病及时性 情，有针对性的六、询问病员对主管医生每 询问上级医师日查房情况的满意度 对病情的掌握七、抽查手术申请单、手术 情况，进行考记录，核对手术审批、手术核。 分级制度的落实 点评查房中的不足、记录整改意见 报质控科，写入医疗质量报告， 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 3、疑难、危重病例讨论制度 制定相应的考核管理办法 一、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情讨论病例 严重等疑难病例，均应及时组织讨论。 二、危重病例即刻组织讨论。 讨论由本科室科主任或主任（副主任）医师主持，
4、参加人员 召集有关人员参加，本医疗组成员、术者必须参加。 主管医师 一、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 二、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难、危重病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。 对于特殊危重患者、科内讨论不能明确医务科 诊治方案的患者 ，报质控科，写入医疗质量报告违反医疗制度，依据考核办 法进行相应的奖罚。 4、死亡病例讨论制度 制定相应的考核管理办法 死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况下立即患者死亡 讨论）进行讨论。 由本科室科主任或主任（副主任）医师主持，全体医护人病例讨论 员参加，必要时请相关专业的相关人员参加。 日
5、期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论内容 报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训。 讨论由主管医师作好书面记录，并将讨论结果记录于死亡 记录 病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。 应重点进行死亡原因的分析，涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。结论应包括对总结 死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。 报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚 5、危重病人抢救制度 制定相应的考核管理办法 抢救工作必须有周密、健全的的组织分工。由科主任、护人员安排与 士长负责组织指挥。 组织形式 抢救药品、 齐全完备，做到定人管理，
6、定点放置，定期消毒，定量供 器材、设备 应，定时核对，用后随时补充。 熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救药品一 值班人员 般不外借，以保证应急使用。 全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位， 参加抢救人员 严格执行各种规章制度。 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责。 制度护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍 严格执行交接班制度及查对制度，对病情变化、抢救经过、 详细记录 各种用药等应及时详细记录，并及时提供诊断依据。 整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须在6小时内做 抢救完毕 好护理记录的补记。 其他 及时与患者家属及单位联系。 报质控科，写入医疗质量报告， 6
7、术前讨论制度 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 6、术前讨论制度 制定相应的考核管理办法 三级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨论手术分级 记录。 一、一般病历讨论由专业组组长主持，专业组内讨论。 病例讨论 二、对病情严重、手术复杂、疑难手术或新开展手术，进行全科讨论，必要时请麻醉科、病理科、影像科等相关科室参加。 讨论内容 诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理 预案、术前准备、麻醉方式等。 将讨论结果记录于记录本及病历中。 记录 主持人最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确7总结 定合适的治疗方案者应进行多次讨论。 报质控科，写入医疗质量报告， 违反医疗
8、制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 7、手术分级管理制度 制定相应的考核制度 手术分级 一级、二级、三级、四级 手术医师分级 住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师 一、低年资住院医师：主持一级手术。 各级医师手术权限 二、高年资住院医师：开展二级手术。 三、低年资主治医师：主持二级手术，开展三级手术。 四、低年资副主任医师：主持三级手术，开展四级手术。 五、高年资副主任医师：主持四级手术，开展新技术、新项目手术及科研项目手术。 六、主任医师，主持四级手术以及新技术、新项目手术、高风险科研项目手术。 七、对资格准入手术，主持人必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 常规手术 手术审批权限 特
9、殊手术 急诊手术 外出会诊手术 报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、 罚。 8、手术安全核查制度 制定相应的考核制度 三方 手术医师、麻醉医师、手术室护士 核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮麻醉实施前 肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料。 核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，风险手术开始前 预警。 核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血的患者离开手术室前 核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等
10、内容。 三方确认，在手术安全核查表上签名 报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 9、分级护理制度 制定相应的考核制度 1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者； 2.重症监护患者； 3.各种复杂或者大手术后的患者； 特级护理 4.严重外伤和大面积烧伤的患者； 5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者； 6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者。 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 1.病情趋向稳定的重症患者； 一级护理 2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
11、4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 1.病情稳定，仍需卧床的患者； 二级护理 2.生活部分自理的患者。 1.生活完全自理且病情稳定的患者； 三级护理 2.生活完全自理且处于康复期的患者。 报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 10、会诊制 制定相应的考核管理办法 院外会诊 院 内 会 诊 病情复杂的疑难病例，需请外院专家会 科室间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内大会诊诊，由科主任提出，报医务科同意，并 与有关单位联系，确定会诊时间。 1、随机抽查运行病例，依据会诊单填写时间统计违反规定的科室和个人； 2、不定时前往各科室抽查急会诊到岗时间，记录检查结
12、果； 3、院内大会诊病例讨论过程中，统计未按时到场的科室及个人。 报质控科，写入医疗质量报告， 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 11、查对制度 制定相应的考核管理办法 三查七对制度 粘贴化验单、报告单 核对病人姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室。 开医嘱、处方、进行治疗 查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）诊断等。 各种检查或治疗操作前 1核对病人姓名、性别、年龄、床号、部位。 2.操作前检查器械用品是否适宜及完好。 输血 三查十对一注意： 报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 12、医师交接班制度 制定相应的考核管理办法 值班医师必
13、须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情值班人员 况时，需书面申请，经科主任批准并上报医务科同意后方可调换。 医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿。 按时交接班 接班医师应每日在下班前到科室，接受各级医师交班的医疗工作。 1值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的 临时处理。 值班者 2遇有疑难问题时，及时报告并请示上级医师指导处理。 每日早晨，值班医师将病员病情及处理情况在早交班上报告，向经治医师交班中 交清危重病员情况及尚待处理的工作。 交班报告 交接班报告双签字，科主任签字，夜班用红笔签字。 书写要求 报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗
14、制度，依据考核办法进行相 应的奖罚。 13、新技术准入制度 制定相应的考核管理办法 引进开展的新技术项目必须符合我院执业许可准入基础 范畴 经我院专家组或外单位专家协助论证 准入论证 1.引进开展新技术项目必须根据我院财力和设施条件。 2引进大型新技术项目必须结合我院人才培训情况。 3.引进大型新技术设备必须结合周边医疗单位设准入条件 备情况，避免设备利用率低，造成资源浪费。 4.引进某些新技术设备必须具有良好防护设施已避免污染环境。 5.根据新诊疗技术发展的需要引进专业技术人才，必须具有正规专业学历和执业资格证并重新注册。 6.引进开展的重大技术项目必须经卫生主管部门审批。 报质控科，写入医
15、疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 14、病历书写制度 制定相应的考核管理办法 病历书写基本规范（2010版） 1. 要简明扼要。 门诊病历 2.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 3.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 4.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 5.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 1新入院病员必须填写一份完整病历。 2入院病例要求入院后2 4小时内完成，急诊应即刻检查填写。 3病历由住院医师或经治医师填写。 4于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 5
16、病程记录 住院病历 6科内或全院性会诊及疑难病症的讨论。 7术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结。 8凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。 9凡决定转科或转院的病员，书写转科或转院记录。 10出院小结和死亡记录。 11死亡记录 报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 15、临床用血审核制度 制定相应的考核管理办法 规定 当地卫生行政部门指定的采供血机构 用血 输血原则 预约血办法 医师填写输血申请单，值班护士“三对”后，给病人采交叉血。 与血站联系，备好各型血液，保证临床 血库工作人员 用血量 逐项核对，无误后收下备血 接受标本 核对
17、受血者姓名、床号、住院号、血型 取血 及交叉结果、储血号和供血者姓名、采 血时间、血型 临床医师与血站一并查明原因。 出现反应 报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相 应的奖罚。 16、医患沟通制度 制定相应的考核管理办法 入院时沟通 介绍疾病情况。听取病人及其家属医护人员 的意见和建议。 患者病情变化时 急、危、重症患者随疾病的转归 住院期间沟通 药品使用前副作用沟通或贵重药品使用前沟通 输血前 医保目录外的诊疗项目或药品使用前 变更诊治方案时 有创检查及有风险处置前 特殊检查前 术前（有创操作前）沟通及术中改变术式时 麻醉前及改变麻醉方式时 单病种限价及临床路径管理病人沟通 自动出院时 报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。