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1、中西医执业医师考试辅导核心考点 更多学习资料加薇心：zhccxy520 中西医结合内科学中西医内科知识点构架西医病种西医病因、发病机制和病理中医病因病机临床表现实验室检查及其他检查诊断与鉴别诊断西医治疗中医辨证论治中医病种中医病因病机鉴别诊断中医辨证论治呼吸系统疾病呼吸系统疾病急性上呼吸道感染急性支气管炎慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘肺炎原发性支气管肺癌慢性肺源性心脏病慢性呼吸衰竭急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）是指鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜的急性炎症的总称。70%80%由病毒引起，少数为细菌所致。急性上呼吸
2、道感染的临床表现不一，从单纯的鼻黏膜炎到广泛的上呼吸道炎症轻重不等。本病全年皆可发生，以冬春季节多发，一般病势较轻，病程较短，预后较好。本病与中医学的“感冒”相类似，又称“伤风”“冒风”“冒寒”“重伤风”等。要点一西医病因与发病机制急性上呼吸道感染的主要病原体为鼻病毒、流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、腺病毒及柯萨奇病毒等。细菌感染可单纯发生或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。病毒和细菌等也可通过飞沫传播，或由接触鼻、咽、眼结膜表面的分泌物而经手传播。发病与年龄、体质及环境密切相关，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病
3、者更易罹患。要点二中医病因病机急性上呼吸道感染是人体感受六淫之邪、时行毒邪所致，主要是风邪致病。感邪之后是否发病与正气盛衰有关。本病病位在肺卫，其病因病机主要是外邪乘虚而入，以致卫表被郁，肺失宣肃，一般病情轻浅。因四时六气各异，或体质强弱、阴阳偏盛之不同，临床表现虚实寒热各异。要点三临床表现（一）普通感冒普通感冒为病毒感染引起，潜伏期短，起病较急。临床表现差异很大，以鼻部症状为主。1.主要症状早期有咽部干燥，继而出现鼻塞、喷嚏、低热、咳嗽，鼻流清涕，以后变稠，呈黄脓样。病变向下发展可出现声嘶、咳嗽加剧，或有少量黏液痰，12周消失。全身症状短暂，可出现全身酸痛、头痛、乏力、食欲下降、腹胀、腹痛、
4、便秘或腹泻等，部分患者可伴发单纯性疱疹。2.体征鼻腔黏膜充血、水肿，有分泌物，偶有眼结膜充血，可有体温升高。（二）急性病毒性咽炎和喉炎病原体多为鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等。1.主要症状急性病毒性咽炎咽部发痒或有灼热感，咽痛不明显，咳嗽少见。急性喉炎多表现为声音嘶哑，说话困难，咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。2.体征咽喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大，有触痛，有时可闻及喉部喘息声。（三）急性咽一扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。1.主要症状起病急，咽痛明显，发热，畏寒，体温可达39以上。2.体征咽部充血明显，扁桃
5、体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大压痛。（四）急性疱疹性咽峡炎急性疱疹性咽峡炎多由柯萨奇病毒A引起，多见于儿童，成人偶见，夏季较易流行，起病急，病程约1周。1.主要症状明显咽痛、发热。2.体征咽部、软腭、悬雍垂和扁桃体上有灰白色小丘疹，以后形成疱疹和浅表溃疡，周围黏膜有红晕。（五）急性咽结膜炎急性咽结膜炎主要由腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等引起，起病急，病程一般46日。夏季多发，儿童多见，由游泳传播。1.主要症状发热、咽痛、流泪、畏光。2.体征咽部及结膜充血，可有颈淋巴结肿大，或有角膜炎。急性上呼吸道感染少数可并发急性鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、肺炎，也可引起急性心肌炎、风湿
6、热、急性肾小球肾炎。要点四实验室检查及其他检查1.血常规检查白细胞计数一般正常或偏低，分类淋巴细胞比例相对增高。伴有细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞增高，或有核左移现象。2.病毒分离收集病人的咽漱液、鼻洗液、咽拭子等标本接种于鸡胚羊膜腔内，可分离出病毒，有助于确诊。3.免疫荧光技术检测4.血清学检查取病人急性期与恢复期血清进行补体结合试验、中和试验和血凝抑制试验。双份血清抗体效价递增4倍或4倍以上者有助于早期诊断。要点五诊断与鉴别诊断（一）诊断主要根据病史、临床症状及体征，结合周围血象，并排除其他疾病如过敏性鼻炎，急性传染性疾病如麻疹、脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、伤寒等，可作出临床诊
7、断。病毒分离、免疫荧光技术及细菌培养对明确病因诊断有帮助。（二）鉴别诊断1.过敏性鼻炎 主要表现为喷嚏频作，鼻涕多，呈清水样，鼻腔水肿、苍白，分泌物中有较多嗜酸性粒细胞。发作常与外界刺激有关，常伴有其他过敏性疾病，如荨麻疹等。2.急性传染病前驱期 麻疹、脊髓灰质炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、伤寒、斑疹伤寒、白喉等，在患病初期可伴有上呼吸道症状，但有明确的流行病学史，并有其特定的症状特点可资鉴别。3.流行性感冒 流感的潜伏期很短，一般13天，常有明显的流行性。起病急骤，以全身中毒症状为主，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等。呼吸道症状轻微或不明显，可有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等。
8、少数患者有食欲减退，伴有腹痛、腹胀及腹泻等消化道症状。病毒分离和血清学诊断可供鉴别。要点六西医治疗1.抗病毒治疗目前尚无有效的特异性抗病毒药物，可试用下列药物：金刚烷胺：口服0.1g，每日2次，对甲型流感病毒有效；吗啉胍（ABOB）：口服0.10.2g，每日3次，可能对甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒及腺病毒有效；利巴韦林：有比较广谱的抗病毒作用，每日4001000mg，分3次口服，或加入液体中静脉滴注；干扰素：能抑制多种DNA病毒和RNA病毒，肌肉注射或滴鼻均可。2.对症治疗发热、头痛、肢体酸痛者，可给予解热镇痛药，如复方阿司匹林片0.51g，口服，每日3次；鼻
9、塞流涕者，可用抗过敏药，如扑尔敏4mg，口服，每日3次，或用1%的麻黄碱滴鼻。3.抗感染治疗如有继发细菌感染者，可选择抗菌药物治疗。经验用药常选：头孢氨苄0.250.5g，口服，每日4次。罗红霉素150mg，口服，每日2次。阿莫西林0.5g，口服，每日34次。要点七中医辨证论治1.风寒束表证证候：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体酸痛，鼻塞声重，喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，口不渴或喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。治法：辛温解表。方药：荆防败毒散加减。2.风热犯表证证候：身热较著，微恶风寒，汗出不畅，头胀痛，目胀，鼻塞，流浊涕，口干而渴，咳嗽，痰黄黏稠，咽燥，或咽喉肿痛，舌苔薄白微黄，边尖红，脉
10、浮数。治法：辛凉解表。方药：银翘散或葱豉桔梗汤加减。3.暑湿伤表证证候：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，渴不多饮，口中黏腻，胸脘痞闷，泛恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治法：清暑祛湿解表。方药：新加香薷饮加减。急性支气管炎急性支气管炎（acute bronchitis）是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的支气管黏膜的急性炎症。临床主要表现为咳嗽和咳痰，常见于气候急骤变化或上呼吸道防御功能下降时，也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。本病属中医学“咳嗽”“暴咳”等范畴。要点一西医病因1.病原微生物病毒是引起本病最常见的微生物，在病毒感染的基础
11、上继发细菌感染也较多见。2.理化因素冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾（如二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气等）的吸入，可以引起气管-支气管黏膜的急性损伤和炎症反应。3.过敏反应急性支气管炎与气道的高反应性有关。常见的吸入致敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子、动物皮毛及排泄物，或对细菌蛋白质的过敏。钩虫、蛔虫的幼虫在肺内的移行均可引起支气管急性炎症反应。要点二中医病因病机中医认为本病的发生和发展，主要是外感所致，而脏腑功能失调，肺的卫外功能减弱是引发本病的重要病因。本病的发病常以风为先导，夹有寒、热、燥、湿等邪。本病病变部位主要在肺，因肺主气，司呼吸，上连喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，为五脏之华盖；又因肺为
12、娇脏，不耐邪侵。肺卫受邪，使肺气壅遏不宣，清肃失司，气机不利，肺气上逆引起咳嗽。同时，如迁延失治，伤及正气，或年老体弱，正气不足，卫外不固，更易受邪以致疾病反复发作。要点三临床表现1.主要症状起病较急，通常全身症状较轻，可有发热。初为干咳或有少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。咳嗽、咳痰可延续23周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气喘。2.体征查体可无明显阳性表现。也可以在两肺闻及散在干、湿啰音，或伴哮鸣音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。要点四实验室及其他检查1.血常规检查白细胞计数和分类多无明显改变。细菌感染时白细胞升高，或伴有中性粒细胞比
13、例增加，血沉加快。2.痰培养痰涂片或培养可发现致病菌。3.X线检查可见正常或肺纹理增粗。要点五诊断与鉴别诊断（一）诊断根据病史、咳嗽和咳痰等呼吸道症状，两肺散在干、湿啰音等体征，结合血象和X线胸片，可作出临床诊断。病毒和细菌检查有助于病因诊断。（二）鉴别诊断1.流行性感冒流感有流行病学史，急骤起病，高热和全身肌肉酸痛等全身中毒症状明显，病毒分离和血清学检查有助于鉴别。2.急性上呼吸道感染鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部X线正常。3.其他呼吸系统疾患如肺结核、肺脓肿、支原体肺炎、麻疹、百日咳和肺癌等，以上疾病初发时常伴有急性支气管炎症状，但均表现各自的特点，可资鉴别。要点
14、六西医治疗1.一般治疗适当休息，注意保暖，多饮水，避免诱发因素和吸入变应原。2.对症治疗发热、头痛时可应用解热镇痛药如复方阿司匹林等；咳嗽有痰且不易咳出时选用祛痰剂，如氯化铵合剂、盐酸氨溴索、溴己新；咳嗽剧烈且无痰时选用右美沙芬、喷托维林、可待因等；支气管痉挛时选用平喘药，如茶碱类和2受体激动剂等。3.抗菌药物一般不主张应用抗生素治疗本病，但有细菌感染证据时应及时使用。根据病原体和药敏试验选择抗菌药。一般开始治疗时缺乏病原菌检查结果，可选用大环内酯类、青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类等。用药途径依病情而定，轻者口服即可，重症者可肌注或静脉给药。要点七中医辨证论治1.风寒袭肺证证候：咳嗽初起，声
15、重气急，咽痒，痰稀色白，多伴有头痛鼻塞，流清涕，骨节酸痛，恶寒，或有发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。2.风热犯肺证证候：咳嗽新起，咳声粗亢，或咳声嘎哑，咳痰黏稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，头痛口渴，喉燥咽痛，或有发热，微恶风寒等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮加减。3.燥热伤肺证证候：咳嗽新起，咳声嘶哑，干咳无痰或痰少黏稠难出，或黏连成丝，或咳引胸痛，多伴有鼻燥咽干，恶风发热，头痛等表证，舌尖红，苔薄黄而干，脉浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。4.凉燥伤肺证证候：干咳，痰少
16、或无痰，咽干鼻燥，兼有头痛，恶寒，发热，无汗，苔薄白而干，脉浮紧。治法：轻宣凉燥，润肺止咳。方药：杏苏散加减。慢性支气管炎慢性支气管炎（chronic bronchitis）是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息等反复发作为特征，常并发阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺病（COPD），甚至肺源性心脏病。本病可归属于中医学“咳嗽”“喘证”等病证范畴。要点一西医病因与发病机制慢性支气管炎的病因较为复杂，往往是多种因素长期相互作用的结果。1.吸烟吸烟是最重要的环境发病因素。2.感染因素感染是慢性支气管炎发生发展的重要因素，主要为病毒和细菌感染。3.职业粉尘和化学物质
17、接触4.空气污染5.其他因素如自主神经功能紊乱；维生素C、维生素A的缺乏，使支气管黏膜上皮修复受影响；遗传。要点二中医病因病机中医学认为，慢性支气管炎的发生和发展，多因外邪侵袭、内脏亏损，导致肺失宣降。本病常因暴咳迁延未愈，邪恋伤肺，使肺脏虚弱，气阴耗伤，肺气不得宣降，故长期咳嗽、咳痰不愈，日久累及脾肾。病情多为虚实夹杂，正虚多以气虚为主或兼阴虚，邪实多为痰饮停聚，或偏寒，或偏热，久则夹瘀。其病位在肺，涉及脾、肾。要点三临床表现与并发症常有长期吸烟或经常吸入刺激性气体及反复上呼吸道感染病史。本病进展缓慢，症状逐渐加重，以咳嗽、咯痰或伴有喘息长期反复发作为特点，每年发病持续3月以上，并连续2年或
18、2年以上，并排除具有咳嗽、咯痰、喘息症状的其他疾病。（一）临床表现1.症状（1）咳嗽早期咳声有力，白天多于夜间，随病情发展，咳声变重浊，痰量增多。继发肺气肿时，常伴气喘，咳嗽夜间多于白天，尤以临睡或清晨起床时更甚。（2）咳痰多数为白色黏液痰和浆液性泡沫痰，清晨及夜间较多，在病情加重或合并感染时痰量增多变稠或变黄。（3）喘息由支气管痉挛引起，感染及劳力后明显，合并肺气肿后喘息加重。2.体征慢性支气管炎早期常无明显体征。急性发作时在肺底部可闻及湿性和（或）干性啰音，喘息性支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音，发作时可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音。长期反复发作，可见肺气肿的体征。（二）主要并发症1.阻塞
19、性肺气肿为慢性支气管炎最常见的并发症。因终末细支气管狭窄阻塞，肺泡壁破裂，相互融合所致。症见气急，活动后加重，伴有肺气肿的体征，如桶状胸，肺部叩诊呈过清音，X线检查示肺野透亮度增加。2.支气管扩张症慢性支气管炎反复发作，支气管黏膜充血、水肿，形成溃疡，管壁纤维增生，管腔变形、扩张或狭窄，扩张部分呈柱状改变，形成支气管扩张，症见咳嗽、痰多或咯血。3.支气管肺炎慢性支气管炎蔓延至周围肺组织中导致感染，患者有寒战、发热、咳嗽增剧，痰量增加且呈脓性。白细胞总数及中性粒细胞增多。X线检查两下肺野有沿支气管分布的斑点状或小片状阴影。要点四实验室检查及其他检查1.血常规检查细菌感染时可出现白细胞总数和（或）
20、中性粒细胞增高。2.痰液检查涂片可发现革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌，痰培养可发现致病菌。3.X线检查早期可无异常，随着病情发展，可见肺纹理增多、变粗、扭曲，呈网状或条索状阴影，向肺野周围延伸，以两肺中下野明显。4.肺功能检查要点五诊断1.诊断要点临床上以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或以上。除外具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病，如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺、肺脓肿、心功能不全等。2.分型（1）单纯型主要表现为咳嗽、咳痰。（2）喘息型除咳嗽、咳痰外，尚伴有喘息、哮鸣音。3.分期（1）急性加重期指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症
21、表现；或在1周内“咳”“痰”或“喘”等症状中任何一项明显加剧。（2）慢性迁延期指有不同程度的“咳”“痰”“喘”症状，迁延1个月以上。（3）临床缓解期指症状明显缓解或基本消失保持2个月以上。要点六西医治疗急性加重期和慢性迁延期1.控制感染抗生素使用原则为及时、有效，感染控制后即予停用，以免产生耐药和二重感染。常用抗生素可选用内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类等。2.祛痰、镇咳 除少数刺激性干咳外，一般不宜单用镇咳药物，因痰不易咳出，反而加重病情。使用祛痰止咳剂，促进痰液引流，有利于感染的控制。3.解痉平喘适用于喘息型患者急性发作，或合并肺气肿者。常用药物有：氨茶碱0.10.2g，口服，每日3次，或用
22、茶碱缓释剂；特布他林2.5mg，口服，每日3次。也可应用吸入型支气管扩张剂，如硫酸特布他林气雾剂或溴化异丙托品。要点七中医辨证论治1.实证（1）风寒犯肺证证候：咳喘气急，胸部胀闷，痰白量多，伴有恶寒或发热，无汗，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。治法：宣肺散寒，化痰止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。（2）风热犯肺证证候：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，痰黄黏稠难出，胸痛烦闷，伴有鼻流黄涕，身热汗出，口渴，便秘，尿黄，舌苔薄黄，脉浮或滑数。治法：清热解表，止咳平喘。方药：麻杏石甘汤加减。（3）痰浊阻肺证证候：咳嗽，咳声重浊，痰多色白而黏，胸满窒闷，纳呆，口黏不渴，甚或呕恶，舌苔白腻，脉滑。治法：燥湿化痰，降
23、气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。（4）痰热郁肺证证候：咳嗽，喘息气促，胸中烦闷胀痛，痰多色黄黏稠，咯吐不爽，或痰中带血，渴喜冷饮，面红咽干，尿赤便秘，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，宣肺止咳方药：清金化痰汤加减。（5）寒饮伏肺证证候：咳嗽，喘逆不得卧，咳吐清稀白沫痰，量多，遇冷空气刺激加重，甚至面浮肢肿，常兼恶寒肢冷，微热，小便不利，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。治法：温肺化饮，散寒止咳。方药：小青龙汤加减。2.虚证（1）肺气虚证证候：咳嗽气短，痰涎清稀，反复易感，倦怠懒言，声低气怯，面色白，自汗畏风，舌淡苔白，脉细弱。治法：补肺益气，化痰止咳。方药：补肺汤加减。（2）肺脾气虚证证候：咳嗽气短
24、，倦怠乏力，咳痰量多易出，面色白，食后腹胀，便溏或食后即便，舌体胖边有齿痕，舌苔薄白或薄白腻，脉细弱。治法：补肺健脾，止咳化痰。方药：补肺汤合补中益气汤加减。（3）肺肾气阴两虚证证候：咳喘气促，动则尤甚，痰黏量少难咯，伴口咽发干，潮热盗汗，面赤心烦，手足心热，腰酸耳鸣，舌红，苔薄黄，脉细数。治法：滋阴补肾，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pul-monary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。本病归属于中医学“肺胀”、“喘证”、“咳嗽”等范畴。要点西医病
25、因（考点）1.吸烟是引起COPD最常见的危险因素。2.理化因素空气污染，职业粉尘和化学物质，蛋白酶-抗蛋白酶失衡。3.感染因素4.氧化应激及炎症机制5.其他机体内在因素（神经功能失调，营养不良）、气温的突变。（二）病理COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。支气管黏膜上皮细胞变性、坏死、增生，黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润。要点中医病因病机本病多由慢性咳喘病证逐渐加重演变而成，发病缓慢。久病正虚或老年体弱者，更易感受外邪，致使病情加重，病因涉及内因、外因两方面。本病病位在肺，累及脾肾。平时以本虚为主，复感外邪则虚中夹实。病程日久，肺、脾、肾虚损更趋严重，终致喘脱。要点临床表现1
26、.症状（1）慢性咳嗽、咳痰（2）气短、喘息或呼吸困难，是COPD的标志性症状。2.体征视诊：桶状胸。触诊：双侧语颤减弱或消失。叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊：两肺呼吸音减弱。诊断关键词：老年人、咳痰喘、桶状胸过清音肺功能异常。要点诊断主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析而确定。不完全可逆性气流受限是COPD诊断的必备条件。不完全可逆性气流受限依据吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值可确定。少数无咳嗽、咳痰症状患者，只要肺功能检查时FEV1/FVC70%，而FEV180%预计值，除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。分
27、级根据FEV1/FVC FEV1%预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级。分级分级标准级：轻度FEV1/FVC70%FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：中度FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：重度FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：极重度FEV1/FVC70%FEV130%预计值 或FEV150%预计值，伴慢性呼吸衰竭要点西医治疗1.稳定期治疗：教育和劝导患者戒烟；戒烟是预防COPD的重要措施。支气管扩张剂；祛痰药；糖皮质激素；长期家庭氧疗（LTOT）。2.急性加重期治疗：最多见的急性加重原因
28、是细菌或病毒感染。根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。支气管舒张剂：同稳定期治疗。持续低流量吸氧。抗生素。糖皮质激素。祛痰剂。要点中医辨证论治1.外寒内饮证证候：咳逆喘息不得卧，咳痰稀薄，恶寒，脉弦紧。治法：温肺散寒，涤痰降逆。方药：小青龙汤加减。2.痰热郁肺证证候：咳逆喘息气粗，痰黏稠色黄或白，舌苔黄或黄腻，脉数或滑数。治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。3.痰浊壅肺证证候：痰多黏腻色白，舌苔薄腻或浊腻。治法：健脾化痰，降气平喘。方药：三子养亲汤合二陈汤加减。4.肺脾气虚证证候：胸闷腹胀，倦怠懒言，面色白，食少便溏，脉细弱。治法：补肺健脾，益气平喘。方药：补肺汤合四君
29、子汤加减。5.肺肾气虚证证候：呼吸浅短难续，动则喘促更甚治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：平喘固本汤合补肺汤加减。下列各项，不属于慢性阻塞性肺疾病体征的是A.桶状胸B.语颤增强C.肺部叩诊为过清音D.两肺呼吸音减弱E.肝脏浊音界下降正确答案B答案解析慢阻肺体征中触诊见双侧语颤减弱或消失。支气管哮喘支气管哮喘是气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。本病归属于中医学“哮病”、“喘证”范畴。西医病因1.遗传因素（宿主因素）如气道高反应、LgE调节基因等。2.激发因素（环境因素）（1）吸入物；（2）细菌、病毒、支原体、寄生虫等感染；（3）鱼虾奶蛋等食物；（
30、4）阿司匹林、普萘洛尔等药物；（5）剧烈运动、气候骤变、妊娠、月经、精神因素等。气道炎症是目前公认的最重要的发病机制，被认为是哮喘的本质，是导致气道高反应性的重要机制之一。要点中医病因病机本病病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关。其病性属本虚标实。病理因素以痰为主。痰主要由于肺不布津，脾失转输，肝不散精，肾失蒸腾气化，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”，遇各种诱因而引发。要点临床表现发病时表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难体征哮喘发作时双肺广泛哮鸣音，呼气音延长。确诊依赖呼吸功能检查要点诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.可变的呼吸道症状和体征（1）反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或
31、咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。2.可变的呼气气流受限的客观证据有气流受限的证据（在随访过程中，至少有一次气流受限的证据，FEV1/FVC12%，且其绝对值增加200ml）（2）呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率10%（每日监测PEF2次、至少两周）。（3）抗炎治疗4周后，肺功能显著改善（与基线值比较，FEV1增加12%且其绝对值增加200ml）（4）运动激发试验阳性（与基线值比较，FEV1降低10%且其绝对值降低200ml）（5
32、）支气管激发试验阳性（使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺，FEV1降低20%）符合上述1、2两条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为支气管哮喘。（二）鉴别诊断心源性哮喘左心衰时可出现心源性哮喘。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。血浆脑钠肽（BNP）水平检测可用于心源性或肺源性呼吸困难的快速鉴别。要点西医治疗常用药物激素：是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。吸入给
33、药：是长期治疗哮喘的首选药物。2受体激动剂：吸入短效2受体激动剂是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物。白三烯受体拮抗剂。如扎鲁司特，孟鲁司特，除吸入激素外，是唯一可以单独应用的长效控制药，可以作为轻度哮喘的替代治疗药物及中重度哮喘的联合治疗用药。茶碱类。要点中医辨证论治一、发作期1.寒哮证证候：喉中哮鸣有声，痰稀薄色白，天冷或受寒易发，形寒畏冷。治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤加减（考点）。2.热哮证证候：气粗息涌，咳呛阵作，咳痰色黄，苔黄腻，脉滑数。治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤加减。二、缓解期1.肺虚证证候：喘促气短，语声低微，自汗畏风。治法：补肺固表。方药：玉屏风散加减
34、。2.脾虚证证候：倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华，痰多而黏。治法：健脾化痰方药：六君子汤加减。3.肾虚证证候：息促气短，呼多吸少，腰酸腿软。治法：补肾纳气方药：金匮肾气丸或七味都气丸加减。支气管哮喘最重要的发病机制是A.气候骤然变化B.气道高反应性C.体液介导和细胞介导的免疫反应D.气道炎症E.神经因素正确答案D答案解析气道炎症是目前公认的最重要的发病机制，被认为是哮喘的本质，是导致气道高反应性的重要机制之一。治疗支气管哮喘寒哮证，应首选A.射干麻黄汤B.玉屏风散C.六君子汤D.定喘汤E.金匮肾气丸正确答案A答案解析寒哮证证候：喉中哮鸣有声，痰稀薄色白，天冷或受寒易发，形寒畏冷。治法：温肺散
35、寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤加减。下列各项，不属支气管哮喘诊断标准的是A.反复发作喘息B.发作时可闻及以呼气相为主的哮鸣音C.症状可缓解D.残气量增加E.支气管舒张试验呈阳性正确答案D答案解析支气管哮喘诊断标准1.可变的呼吸道症状和体征（1）反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。2.可变的呼气气流受限的客观证据有气流受限的证据，同时具备以下气流受限客观检查中的任一条：（1）支气管舒张试验阳性（2）呼气流量峰
36、值（PEF）平均每日昼夜变异率10%（3）抗炎治疗4周后，肺功能显著改善（4）运动激发试验阳性（5）支气管激发试验阳性符合上述1、2两条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为支气管哮喘。支气管哮喘发作时的特征性表现是A.端坐呼吸B.非发作性呼吸困难C.发作性伴有哮鸣音的吸气性呼吸困难D.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难E.混合性呼吸困难正确答案D答案解析支气管哮喘发作时的特征性表现是发病时表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。支气管哮喘缓解期肺虚证的治法是A.健脾化痰B.补肾纳气C.补肺固表D.温肺散寒E.清热宣肺正确答案C答案解析肺虚证证候：喘促气短，语声低微，自汗畏风
37、。治法：补肺固表。方药：玉屏风散加减。患者，女，30岁。气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸闷胁胀，呛咳阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，咳吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，不恶寒，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜选用A.小青龙加石膏汤B.桑白皮汤C.清金化痰汤D.麻杏石甘汤E.定喘汤正确答案E答案解析根据题干信息支气管哮喘发作期热哮证。热哮证证候：气粗息涌，咳呛阵作，咳痰色黄，苔黄腻，脉滑数。治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤加减。患者，男，21岁。呼吸困难，咳嗽，汗出1小时而就诊。查体：端坐呼吸，呼吸急促，口唇微绀，心率114次/分，律不齐，双肺满布哮鸣音。为迅速缓解症状，应立即采取的最佳治法是
38、A.口服氨茶碱B.肌注氨茶碱C.喷吸沙丁胺醇D.口服强的松E.口服阿托品正确答案C答案解析根据题意，诊断为支气管哮喘，为迅速缓解症状，应立即采取的最佳治法是选择2受体激动剂，选择C。（以下两题共用备选答案）A.射干麻黄汤B.玉屏风散C.六君子汤 D.定喘汤E.金匮肾气丸治疗支气管哮喘缓解期脾虚证，应首选正确答案C答案解析支气管哮喘缓解期脾虚证证候：倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华，痰多而黏。治法：健脾化痰方药：六君子汤加减。治疗支气管哮喘缓解期肾虚证，应首选正确答案E答案解析支气管哮喘缓解期肾虚证证候：息促气短，呼多吸少，腰酸腿软。治法：补肾纳气方药：金匮肾气丸或七味都气丸加减。肺炎主要表现为
39、寒战、高热、咳嗽、血痰及胸痛等。本病归属于中医学“咳嗽”、“喘证”、“支饮”等范畴。中医病因病机病位在肺，与心、肝、肾关系密切。外邪内侵，邪郁于肺，化热、生痰、酿毒，三者互结于肺，发为本病。类型咳嗽咳痰特点肺炎球菌肺炎铁锈色葡萄球菌肺炎粉红色乳状 克雷白杆菌肺炎砖红色胶冻样军团菌肺炎黏痰，或脓痰、血痰支原体肺炎干咳无痰，或少痰肺念珠菌病白色粥样痰诊断要点根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊的主要依据。西医治疗1.尽早使用抗生素是首选治疗手段。2.肺炎球菌肺炎：首选青霉素G（考点）3.葡萄球菌肺炎：耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素类。4.克雷白
40、杆菌肺炎：常选二、三代头孢联合氨基糖苷类抗生素。5.军团菌肺炎：首选红霉素。6.肺炎支原体：首选大环内酯类药物。7.肺炎衣原体肺炎：首选红霉素（考点）。8.放射性肺炎：一旦确诊，要立刻停止放射治疗。急性期可应用泼尼松口服。中医辨证论治1.邪犯肺卫证证候：咳嗽，发热重，恶寒轻，鼻塞，脉浮数治法：疏风清热，宣肺止咳方药：三拗汤或桑菊饮加减。2.痰热壅肺证证候：咳痰黄稠或咳铁锈色痰，高热不退治法：清热化痰，宽胸止咳方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。3.热闭心神证证候：咳嗽气促，烦躁，神昏谵语治法：清热解毒，化痰开窍方药：清营汤加减。4.阴竭阳脱证证候：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，四肢厥冷，脉微欲绝
41、治法：益气养阴，回阳固脱方药：生脉散合四逆汤加减。5.正虚邪恋证证候：干咳少痰，气短神疲，手足心热治法：益气养阴，润肺化痰方药：竹叶石膏汤加减。体征可出现体温上升与脉搏不成比例，心率相对缓慢的是A.金黄色葡萄球菌肺炎B.铜绿假单胞菌肺炎C.肺炎链球菌肺炎D.克雷伯杆菌肺炎E.军团菌肺炎正确答案E答案解析体征可出现体温上升与脉搏不成比例，心率相对缓慢的是军团菌肺炎。治疗肺炎支原体肺炎热闭心神证，应首选A.桑菊饮与青霉素B.麻杏石甘汤与阿昔洛韦C.清营汤与大环内酯类D.生脉散与左氧氟沙星E.竹叶石膏汤与麦迪霉素正确答案C答案解析肺炎支原体：首选大环内酯类药物。热闭心神证证候：咳嗽气促，烦躁，神昏谵语治法：清热解毒，化痰开窍方药：清营汤加减。故治疗肺炎支原体肺炎热闭心神证，应首选清营汤与大环内酯类。治疗肺炎之痰热壅肺证，应首选A.银翘散B.桑菊饮C.桑白皮汤D.麻杏石甘汤合千金苇茎汤E.泻白散正确答案D答案解析痰热壅肺证证候：咳痰黄稠或咳铁锈色痰，高热不退治法：清热化痰，宽胸止咳方药