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1、工程建设项目招标代理机构资格申请表（示范文本）申 报 企 业：广西xx造价咨询有限公司（公章）填 报 日 期：2017年4月13日填 表 须 知 一、本表一律用计算机打印，不得涂改。二、本表用于工程招标代理机构资格申请。三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。五、工程招标代理机构在表二填写近三年承担过的主要工程招标代理项目。六、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。七、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。八、兼营工程招标代理业务
2、的单位，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。九、乙级、暂定级申请表填写要求，由省、自治区、直辖市人民政府建设主管部门依法制定。初审部门审查意见表企业名称广西xx造价咨询有限公司现资质等 级乙级暂定级批准时间2016年1月13日申请工程招标代理乙级类型新 申 请 升 级延续核定 重新核定指标类别考核指标审查标准审查认定值达标情况综合指标1、注册资本100万元500万元达标2、机构章程有有达标3、财务报表、验资报告有有达标4、机构管理规章制度有有达标5、办公场所或房屋租赁合同有有达标6、技术、经济专家库有有达标7、升级年限1年1年达标人员指标1、技术经济负责人8年以上工程管理经
3、验10年达标2、中级及以上职称的专职人员12人15人达标3、标准要求的注册人数68达标4、注册造价工程师人数33达标业绩指标代表工程业绩（亿元）89达标诚信记录1、与行政机关和其他国家机关没有行政隶属关系或其他利益关系无2、从事同一工程的招标代理和投标咨询活动3、存在串通招投标等违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一致：是 否 核验人签字： （此栏内应填写明确意见） 负 责 人（签字）： 初审部门（盖章）： 2017年4月13日注：1、初审部门的印章应为本部门公章或行政许可专用章，部门内设机构印章无效；2、对于甲级招标代理机构，本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再
4、报建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查。机构法定代表人声明本人郑重声明：本机构此次填报的工程招标代理机构资格申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在工程建设项目招标代理机构资格认定办法中第二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。机构法定代表人（签名）： （公章）2017年4月13日一、工程招标代理机构基本情况机构名称广西xx造价咨询有限公司联系电话2366111经济性质有限责任公司成立时间201
5、4年11月17日营业执照注册号914507003111111111现等级及取得时间开户银行及账号银行支行工程招标乙级暂定级 等级 2015年9月注册资金500万元详细地址广西贺州市XXXX街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮编530022法定代表人张三是否本单位专职人员是学历本科电话2361111技术经济负 责 人李四是否本单位专职人员是职称和执业注册资格高级工程师/造价师从事工程管理年 限10年具有中级以上职称专职人员11人，其中具有3年代理资格以上的人数12人工程建设类执业注册资格人员10人，其中具有注册造价工程师执业资格人员7人营业范围主营：政府采购代理、工程招标代理（以营业执照为准）兼营
6、： （以营业执照为准）资金及经营 情 况资产总额：803.3万元资本金：500万元流动资金：720.9万元所有者权益：573万元法人资本金：0万元所得税：8.1万元负债总额：230.3万元个人资本金：500万元净利润：87.6万元 资产负债率：28.7 营业盈余： 万元资本收益率： 现资质等 级暂定级证书编号F245011111此次申请级别乙级新 申 请 升 级延续核定 重组核定近三年内代理经营情 况近三年内代理招标的工程累 83124万元计中标金额： 二、近三年内承担过的主要代理项目序号工 程名 称委托单位招标代理内容及代理起始日期招标代理工程中标金额（万元）中标通知书编号及发出时 间委托单
7、位联系人和电话评价意见1广西XX县XX水库工程XX县水利局2015年11月2日-2016年4月13日5489.62016年4月13日石颖2366111满意2广西XX县XX（水泥）路建设工程XX县交通运输局2015年12月2日-2016年1月13日3000.32016年1月22日徐帅2311111满意3XX县中和乡十三陵至石狮岭公路工程项目满意2015年12月2日-2015年12月16日925.62015年12月14日杨颖2344444满意4 5 6 7 8 9 10 11 12 填表说明：1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；2、“委托单位”一栏与委托合同中委托单位的公章一致；3、“
8、招标代理内容及代理起始日期”一栏与委托合同中载明的内容一致，起始日期指代理委托合同签订时间；4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5、“委托单位联系人和电话”和“评价意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致；6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。三、招标代理机构法定代表人简况姓名张三性别男出生年月1976.2照片职务企业法人兼经理职称中级工程师文化程度本科何时何校何专业毕业1998年9月毕业于学校土木专业工程管理资历11年传真0771-2366111区号及电话0771-2366111手机13666664444工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何
9、工作及任何职务2004年3月至2010年3月贺州市XX安防工程有限公司工作任经理助理2011年3月至2013年3月南宁XX智能系统有限责任公司工作任部门经理2014年3月至今广西xx造价咨询有限公司任总经理 身份证复印件本人签字： 2017年4月13日四、招标代理机构技术经济负责人简况姓名李四性别男出生年月1975年7月照片职务技术负责人职称及注册资格高级工程师/造价师文化程度本科何时何校何专业毕业1998年7月毕业于学校化工专业工程管理资历10年传真0771-2366111区号及电话0771-2366111手机13666664444工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务200
10、6年3月至2010年3月贺州市XX造价咨询有限公司从事预算、审核工作2011年3月至2013年3月广西XX造价咨询有限公司从事审核工作2014年3月至今广西xx造价咨询有限公司任技术负责人 身份证复印件本人签字： 2017年4月13日3五、工程招标代理机构工程建设类执业注册资格人员名单序号姓名学历职称及专业是否离退休身份证号 码执业注册证书类别及等级执业注册证书号（执业印章号）从事招标代理业务年限1李四本科高级工程师土木工程否450111111111111112注册造价师建造1111111111182李冰本科高级工程师土木工程否450111111111111131注册造价师建造11111111
11、112103王军本科中级公路否450111111114111111注册造价师建造111111111135456789101112131415填表说明：1、按技术经济负责人、注册造价工程师工程、其他工程建设类注册人员的顺序依次填写；2、附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序同本表。六、工程招标代理机构中级以上专业技术职称专职人员名单序号姓名学历是否离退休身份证号码职称职称专业从事招标代理业务年限1张三本科否450111111111111112中级工程师水利水电工程102李柳本科否450111111111111131中级工程师建筑工程63陈丽本科否450111111114111111中级工程师
12、建筑工程64 5678910111213141516填表说明：1、已在表五填写过的专职人员不用填此表；2、附件资料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。七、技术经济专家库序号姓名工作单位职称或执业注册资格证书号专业及突出业绩联系电话是否退休1杨丹XX设计有限公司会计师证书号：0001111无13666664455是2莫文南宁市XX路小学高级教师证书号：1301111无13666664485否3李绅广西XX研究所工程师证书号：154041111无13666664495否456789101112131415八、工程招标代理机构营业场所、设施办公条件和管理规章制度的情况XX公司管理规章制度第一章 管
13、理总则第一条 为了加强管理，完善各项工作制度，规范约束公司全体人员行为活动，促进公司发展壮大，提高经济效益，根据国家有关法律法规及公司有关章程规定，特制订本管理细则。第二条 公司全体人员都必须遵守公司及部门规章制度。九、工程招标代理机构简历公司简介广西xx造价咨询有限公司成立于2014年11月，主要从事政府采购招标代理、工程招标代理、工程造价咨询、工程监理等服务，是一家具有雄厚专业技术实力和丰富造价咨询经验的综合性工程造价咨询公司。公司管理制度完善，专业配套齐全，拥有良好的办公环境和各种现代化的办公设备，各类应用日案件覆盖每个专业，并设有公司办公系统，公司管理工作已全部实行网络化。十、工程招标代理机构内部职能结构情况（用框图表示） 总经理副总经理财务部出纳财务综合部行政专员人事专员技术负责人招标代理部造价部评标助理项目经理预算员造价员该表附在附件材料中社会保险缴纳情况表单位名称：单位代码：序号姓 名身份证号社会保障号缴费起止时间缴费基数缴费金额年/月年/月1年月年月2年月年月3年月年月合计共 人缴费金额 社会保险机构审核章： 审核员： 日期：年月日注：附社会保险机构开具的社会保险缴费凭证。