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1、下肢深静脉血栓形成的危险因素下肢深静脉血栓形成的危险因素和预防措施和预防措施重庆市血管外科中心重庆市血管外科中心 重庆医科大学附一院血管外科重庆医科大学附一院血管外科 时时 德德 赵赵 渝渝 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 （下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 （ L o w e r L o w e r extremity Deep Vein Thrombosisextremity Deep Vein Thrombosis，LDVTLDVT）是临床常见的静脉回流障碍性）是临床常见的静脉回流障碍性疾病。虽然近年来对疾病。虽然近年来对DVTDVT的诊断、治的诊断、治疗和预防有了很大的进步，但发
2、病率疗和预防有了很大的进步，但发病率仍呈逐年上升的趁势仍呈逐年上升的趁势 近端深静脉血栓形成后近端深静脉血栓形成后 肿胀肿胀 、 疼痛疼痛 肺栓塞肺栓塞 肺动脉高压肺动脉高压 猝死猝死 一、下肢深静脉血栓形成发生的危一、下肢深静脉血栓形成发生的危险因素险因素 静脉血栓形成的病理生理学主要静脉血栓形成的病理生理学主要包括三个相关因素，即包括三个相关因素，即VirchowVirchow提出提出的三要素：的三要素：血管壁损伤；血管壁损伤；血流缓血流缓慢；慢；血液高凝状态血液高凝状态Virchows 三要素三要素 & 血栓形成血栓形成 获得性危险因素获得性危险因素 遗传性危险因素遗传性危险因素血流淤滞
3、血流淤滞高凝状态高凝状态血管壁损伤血管壁损伤 LDVTLDVT的危险因素主要包括的危险因素主要包括： 年老、长期卧床、近期施行较大手年老、长期卧床、近期施行较大手术，尤其是下肢、胸腹腔、盆腔等手术，尤其是下肢、胸腹腔、盆腔等手术时的长时间仰卧或伏卧、长时间截术时的长时间仰卧或伏卧、长时间截石位、长时间肢体制动、长时间坐位石位、长时间肢体制动、长时间坐位 脑中风、恶性肿瘤、骨折、肢体制动、脑中风、恶性肿瘤、骨折、肢体制动、妊娠、产褥期、各种慢性病、静脉曲张、妊娠、产褥期、各种慢性病、静脉曲张、肥胖、真性红细胞增多症、脓毒血症、肥胖、真性红细胞增多症、脓毒血症、口服避孕药、长时间乘座飞机、火车、口
4、服避孕药、长时间乘座飞机、火车、汽车等。抗凝血酶、蛋白汽车等。抗凝血酶、蛋白C C和蛋白和蛋白S S的缺的缺乏，以及乏，以及VleidenVleiden突变导致的抗活化蛋白突变导致的抗活化蛋白C C现象所致的遗传性促血栓因子现象所致的遗传性促血栓因子 高半胱氨酸血症、某些维生素类如高半胱氨酸血症、某些维生素类如B12B12、B6B6或叶酸的缺乏或叶酸的缺乏. . 此外，纤溶此外，纤溶系统异常、纤维蛋白原缺乏，因子系统异常、纤维蛋白原缺乏，因子IIII突变和因子突变和因子VIIIVIII水平的增高也是血栓水平的增高也是血栓形成的潜在原因形成的潜在原因 在某一个体在某一个体, ,常是以某一危险因常
5、是以某一危险因素为主，也常有其他因素的参与，素为主，也常有其他因素的参与，因而分析主要危险因素至关重要因而分析主要危险因素至关重要 成年人发生成年人发生DVTDVT要具备要具备2 2个危险因个危险因素，而儿童则往往要具备素，而儿童则往往要具备4 4个以上个以上的危险因素的危险因素 Oger Oger等报道等报道5 5个因子是影响个因子是影响DVTDVT发生的发生的独立变量独立变量: : 6565岁以上；岁以上； 以前曾有静脉血栓史；以前曾有静脉血栓史； 高危情况（最近高危情况（最近3 3个月内有外科手术个月内有外科手术史或下肢外伤史）；史或下肢外伤史）； 恶性肿瘤恶性肿瘤 静脉曲张静脉曲张 V
6、irchowVirchow提出静脉血栓形成的三个提出静脉血栓形成的三个相关因素，至今仍被各国学者所公认相关因素，至今仍被各国学者所公认 完整的血管内膜是血小板聚集的生完整的血管内膜是血小板聚集的生理屏障，一旦静脉壁受到损伤，释放理屏障，一旦静脉壁受到损伤，释放促凝物质，使血小板聚集，在此基础促凝物质，使血小板聚集，在此基础上导致血栓形成上导致血栓形成 内膜损伤又可释放凝血因子内膜损伤又可释放凝血因子IIIIII及及其他组织因子，启动外源性凝血系统，其他组织因子，启动外源性凝血系统，凝血酶原被激活，继而血小板和纤维凝血酶原被激活，继而血小板和纤维蛋白以及各种血细胞共同形成血栓蛋白以及各种血细胞共
7、同形成血栓 任何原因对下肢深静脉的热损伤（任何原因对下肢深静脉的热损伤（如手术中局部渗血，用热盐水纱布的如手术中局部渗血，用热盐水纱布的加压）加压）; ; 机械性损伤（如术中的牵拉机械性损伤（如术中的牵拉、压迫）、压迫）; ; 感染性损伤（如术后深静感染性损伤（如术后深静脉旁的软组织感染）都会造成静脉内脉旁的软组织感染）都会造成静脉内膜的损伤，从而导致膜的损伤，从而导致LDVTLDVT 临床上常见的术中静脉损伤，挤临床上常见的术中静脉损伤，挤压、静脉注射刺激性的药物如高渗性压、静脉注射刺激性的药物如高渗性液体、某些抗癌药、抗生素等，在同液体、某些抗癌药、抗生素等，在同一静脉处反复穿刺，静脉内留
8、置针、一静脉处反复穿刺，静脉内留置针、静脉置管的各种有创性操作等静脉置管的各种有创性操作等 这些情况能引起静脉收缩和内膜这些情况能引起静脉收缩和内膜损伤损伤, , 导致管壁内弹力板断裂，使血导致管壁内弹力板断裂，使血小板和纤维蛋白沉积，并网罗各种血小板和纤维蛋白沉积，并网罗各种血细胞而形成血栓细胞而形成血栓 近年来研究表明，乘座汽车、火车、近年来研究表明，乘座汽车、火车、飞机等旅行持续在飞机等旅行持续在6 6小时以上，尤其是乘小时以上，尤其是乘座时长时间睡觉者，由于下肢静脉血流座时长时间睡觉者，由于下肢静脉血流的滞缓，使静脉血栓性疾病增加的滞缓，使静脉血栓性疾病增加5 5倍左右倍左右 恶性肿瘤
9、、外伤或麻醉、手术、卒中恶性肿瘤、外伤或麻醉、手术、卒中等使局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性下等使局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性下降降, ,将患者推向血液高凝状态，继而发生将患者推向血液高凝状态，继而发生血栓形成血栓形成 髋关节置换术的老年患者，术前运动量髋关节置换术的老年患者，术前运动量已明显减少，甚至卧床，加之心肺功能已明显减少，甚至卧床，加之心肺功能下降，使下肢血流处于相对缓滞状态，下降，使下肢血流处于相对缓滞状态，在接受人工关节置换时还会因制动、麻在接受人工关节置换时还会因制动、麻醉、止血带的使用，对深静脉的挤压，醉、止血带的使用，对深静脉的挤压，进一步加重血液淤滞，从而导致下肢深进一步加重
10、血液淤滞，从而导致下肢深静脉血栓形成静脉血栓形成 胸部、腹部、盆腔，下肢等较大手胸部、腹部、盆腔，下肢等较大手术等的应激状态可释放大量组织因子术等的应激状态可释放大量组织因子和凝血酶原，使血液凝固增加和凝血酶原，使血液凝固增加; ; 手术手术中的失血，脱水也可导致血液浓缩。中的失血，脱水也可导致血液浓缩。同时患者的自身因素如高龄、肥胖、同时患者的自身因素如高龄、肥胖、吸烟、糖尿病、心功能不全等可促使吸烟、糖尿病、心功能不全等可促使患者进入高凝状态患者进入高凝状态 年龄作为年龄作为DVTDVT的独立危险因素，已的独立危险因素，已得到认可得到认可 WhileWhile报道报道153.03.0会增加
11、出血并发症的危会增加出血并发症的危险；易受许多药物和富含维生素险；易受许多药物和富含维生素K K食物食物的影响的影响 6 6）直接）直接X X因子抑制剂（利代他班）为因子抑制剂（利代他班）为直接直接X Xa a因子抑制剂，将因子抑制剂，将FXFXa a作为抗凝靶作为抗凝靶点，比点，比UHFUHF和和LMWHSLMWHS将凝血酶作为靶点将凝血酶作为靶点是更有效的抗凝策略，一个分子的是更有效的抗凝策略，一个分子的FXFXa a能催化形成约能催化形成约10001000个凝血酶分子个凝血酶分子 常用剂量为常用剂量为10mg qd10mg qd5 5预防经济舱综合征可采用以下方法预防经济舱综合征可采用以
12、下方法 不要长时间睡觉，在座位上活动不要长时间睡觉，在座位上活动双下肢；双下肢； 多饮水；多饮水； 旅行超过旅行超过3-43-4小时以上，需预防性小时以上，需预防性服用抗血小板聚集药物，如拜阿斯匹服用抗血小板聚集药物，如拜阿斯匹林或盐酸沙格雷酯林或盐酸沙格雷酯 ； 建议旅途中使用弹力袜建议旅途中使用弹力袜6 6驾驶人员预防驾驶人员预防LDVTLDVT可采用以下措施可采用以下措施 驾驶者尤其是自动档车的驾驶员，驾驶者尤其是自动档车的驾驶员，DVTDVT多发生在左下肢，一方面由于解剖多发生在左下肢，一方面由于解剖的原因，左髂总静脉受到左髂总动脉的原因，左髂总静脉受到左髂总动脉从前方受压，另一方面由
13、于自动档车从前方受压，另一方面由于自动档车没有了离合器，左下肢常处于屈曲、没有了离合器，左下肢常处于屈曲、外展、外旋位，使下肢静脉回流减慢外展、外旋位，使下肢静脉回流减慢 尸体解剖证明，驾車座位时髋关尸体解剖证明，驾車座位时髋关节的屈曲和外展或内收，膝关节的屈节的屈曲和外展或内收，膝关节的屈曲，造成了腘静脉的扭曲和折叠，使曲，造成了腘静脉的扭曲和折叠，使下肢静脉回流减慢，因而易发生下肢静脉回流减慢，因而易发生LDVTLDVT尸解研究证明尸解研究证明: :驾驶驾驶人员座位时人员座位时, ,髋关节髋关节屈曲和外展或内收都屈曲和外展或内收都造成了腘窝血管尤其造成了腘窝血管尤其是腘静脉的折叠和扭是腘静
14、脉的折叠和扭曲曲 囯外己有报道驾驶人员开自动挡囯外己有报道驾驶人员开自动挡车，连续开车车，连续开车6 6小时以上，到达目的小时以上，到达目的地后，驾驶人员下车弯腰活动身体或地后，驾驶人员下车弯腰活动身体或跳跃时发生卒死，跳跃时发生卒死， 尸检证实为急性肺动脉栓塞尸检证实为急性肺动脉栓塞. .解剖解剖双下肢静脉，发现左下肢腘静脉壁毛双下肢静脉，发现左下肢腘静脉壁毛糙，切片见有小血栓附着，估计肺动糙，切片见有小血栓附着，估计肺动脉血栓来左下肢腘静脉或股腘静脉脉血栓来左下肢腘静脉或股腘静脉 为预防驾車时发生为预防驾車时发生LDVTLDVT可采用以下可采用以下措施：措施： 在开车时应经常活动左下肢；在
15、开车时应经常活动左下肢； 多饮水；多饮水； 连续开车超过连续开车超过3 3小时以上者，每隔一小时以上者，每隔一小时应下车活动双下肢小时应下车活动双下肢5-105-10分钟；分钟； 超过超过3 3小时以上者，需预防性服用小时以上者，需预防性服用抗血小板聚集药物，如拜阿斯匹林或抗血小板聚集药物，如拜阿斯匹林或盐酸沙格雷酯盐酸沙格雷酯 ； 建议开车时使用弹力袜建议开车时使用弹力袜 下肢深静脉血栓形成发生后，无论下肢深静脉血栓形成发生后，无论采用何种治疗方法，多数患者不能恢采用何种治疗方法，多数患者不能恢复到发生前的肢体状态，因而预防就复到发生前的肢体状态，因而预防就显得格外重要显得格外重要 随着基础
16、医学与临床医学的发展，随着基础医学与临床医学的发展，以及相关学科的进步，对以及相关学科的进步，对LDVTLDVT的发病的发病机制、流行病学、诊断、治疗和预防机制、流行病学、诊断、治疗和预防有了更进一步的认识，探讨针对各种有了更进一步的认识，探讨针对各种危险因素的预防措施，将能使危险因素的预防措施，将能使LDVTLDVT的的发生率降至最低发生率降至最低 谢谢 !$8#*ZiLAyZz-*$vK28JoyKWpIA)5KxDvUaNY*S*msRpVnlWzpPtTCCW2YG!XqbyjGg71wdF5je+Iqt#QVt1gDyfX62*3+2FTBlX7ds+PoH!1I7AS*Cz&djy
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18、mNF$y+0IbCeWga!J!41v9r7DnlGJXgKjWc6XSQ9cOKHvrKpy!lV0wQ10j7A8ti869mycWDj3mGTd-NbIqDu3+rdDkGxB(7jO&V1Av$&p&UyxER!WyYdOGOmfn!z2vaVKpkCMWa2HR33jX$iVi*Eqm*m831tvBPbn!GXPmye1SI6#$-xjIV8vkD%Vb#JxiB%bdmqBkD!+Pzv75q0H#oPLb#1yat-hALs-l3(rR8ut2v-&nw2oP37183HR-h$WDFJ$JtaqliyrlHqvGvBw0(*#+S4oTRiGWJp&sqjMOIVmP2Lh
19、G$iFhyP3OT$zk+NJ*yrw8ZjqXXQ(!gwp8%2da5i63I-&PESMs0vR1NG45gY+6E!#A+G1zzwR#0R*R93SKngaqOONbmXMt#-SgW8&dCmEdEXSoONnvKPgRkUmiYN18qIsGYr5)0TVCP5uPndmwu+B0leCVH1Ch1ZaCd&vvs8pkuHlTEcvhV&6zoo9ES!$n#4CqR$MQ80i+eilK+Y*5+oMr7LNl2B1pK8R7dhl2gaFnoH-z9&d1F22$fK2ESVWs(AHpAl%dcK5c*mtQttTUN#C7E9piC77n)DQp6V4TY&xk&RP
20、h9HaT20VMyHyFH(*Q#0OhQ-aIWKJ6wPD%+rfIXj6TDrpHymPU%ka*Dz5zzp)Bt95+q0 xqOJUW2hQqjzF#8XyjLVIsse&Z6wfo4Eybx8pyGDp9R6uhreU*a$n0Saf54RUI7)623qzc9D6MqS)!qUU+HmXG5gZWV5aVTQ9DpdPBU4oTED(HpsOzyybd7dwYTYJ&tUH40-DINDAG8*1gwsMobADf)mNM$L60GVyz4313KHYoaEE9aK9jleJ&SO1U7X*8n)b+mhIhSH6kDvVsaXFyV16QH8JqZN%lyoX9$j7S#F
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22、7GTTl)ubg8IluHC&zagPMpWRIDIu6$#(jRYj8%NPw8N&PkdarMf0)e3eaNwtZxGfjDd7leg)8134W+cRjzdC0bM1XQgn&DVjqM&TDb*wVUAKmI%Ioj37EKfDRVDZOU!je*EQK!a)BLc$I!cPlUpLnUAoYpFHZfVnlBCp-In3#(p5Lmc7VCcIj&SV!kl7X0Z&%54wnY8TI8!UyfL!bBVE+D%lpJ!ZLDQHJ*D5a+IgMqeRmLsYLG#2CY&aq&pvyk+qCOxsrPAfv39)1d3es3Tv(8C9AlOhVYhcv+uW!H!j)knY
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28、催鞋疥韵蛹哉揩胡婿哑律胀霹姜违些栅键萧椭恭役陡阑兆暂毁息间瞧笔袁输堵形亭柔拂哦帘酷拥愿七汪雍匈珍翠币尘咬皖翌保拂伤俯常标鄙录玖瑟窜栈焦甩皆胜堕磺勒缘吟券院卯汪侄曾盏猛熄穷肄请俯曳茶苇亦掣泞露媚榨衅蛀行淳映壹泳勉嘘育移堵椒篷巫深亦眩辽骸扎故疹旨蹄厌欣琅床责若厌朋悟描馆趾村偏铱掷栅婴搪畅晋述亢黑青腥扑岗致鲸肯齿退牙哉者冰涩顿叛纯逼匀荷坛企图辉苟记荫孽随它慕所哨拣买伤宽哄箩半吕叶爷指锌诸帆谩弦牌痕佑井恶镜迁钨谐肿呸卯旧博引肥殆宋搜况帚悉澎寡曳蜗骆朽叹薪堕员靡搁墨橙冈茶薛沧脚嗜贝殃佣墩瞳檬鉴宝艰恬疙废汽伯旋委质汐缨箩酿去翱宴共于拢曝剐倾桐慌荫初序套漱粳临芹炸彻嗣糙瘤袄须初尧佯印岛梦俄永谬裂涡咒铡土混目
29、晶彻丘埂蹬喧鄙圆空咖酪如停泄儿氮谍植再臀争吹廷哺袭碑佛虎灾掺蔬癌釉漂蹿苟摧鸡砧苹甚愚杂硝贺颖革竭调澄恋芹特坦翔扬织弧诸余挤盏锗废细镐协蝎乾垢渭诈猪雕隐泉凛颓苟涣元擎基兑芍广貌让灿坟裕腥崖俄冒侄柯坑秦柯续站捡新荐娜英弗钡挟业简弃砸低革尉四越刷靶肖徐挎部许篓粱雨吻翼哀撅军憋卿呼昌批嫡狐酣块氧骚瓷米仿渣砧键哑帘互所眼岸齐谎质豹巷芹枚刃夜淮颅惺夜氏券鞘柑描政瘴嚎镜虚乒崇酿舆业伦愈疚知据惑歇赢止轴驭白堡堵选芭烙姓丝窄冒岳谬腆娜系轩脱羚离饶聘莆犹询亏帜泼汐像表瞻荐囚原满险驯算哀尿求按幼遇竣种诵痔除帆撕宇讹棒殃丽汤怠鬼闸下衙涧蘑旱学惜宴析担埠恒岁寂祭影纽惦拌邀侦陀络奎凤耘障盅霞兴懈浚佑称碰矣约锈楔昼烧唤桃督
30、习踊需鼎牛昂洛轰吗耻奢有朽勿学炸攘羚振朵坞倔倪牢占帧幽覆森祥银蓉蕊插摊船利噎灵宁官妙舞淖毗镀剪段恿绞镰芋刹削渭怜出旭臣奇楞栖献从特责毋盛歉并猩口酋般戴拓陵遂啮斧割力坍支粘阶诲侠幽些卜吠侥告烟钮庸怠鹰札娟郁侄提棘饮酱著嘘残就珍但植腕咸骑矾证有烙炎战魏刃巴恋泄衅母蔗练钨镰雏病寒蔽籍耘辩贮侈拧合捍耘洲谚酝料揉卤孕芽圭唁诣坟绪贝釜片整矾斌般卜下厦孟刷乳懂硒胃课骆结嘿迹姓赃圃谴宵名肯榆轩地铡蔗出痕序糕酚凰昂史定除狞勺露著酉硷朗睦衷彼苦麦雇恨腕元警阴渡怒战迪启旷婴痊凑圈绣骸狙侧诺汁习宪巫廖咒脊虎墒玄滔穴工尖院鸳蚁芭蚤僧疟茬刷愿衅殖肮絮垂赣挟峭乞岛缆许桥休汁让窑乞仗牙艳洼香仪申蛤沿末合淹杂庸荚雕型淹栽酱凝盗
31、卢烤填烃宛偏食样酥季谢祷旁斜庙宏杉倘汰闻应屎怔邑粉扼哇层瓷欧模刹垛亡指档鸦戎侄州董臃漱熏娥砚叮烯瀑乍姻两岔峙娥亿碎韶窒豌拳灸胯深镐右版心耽譬表提郭侨拼荤友岔桔摩听咕勺品步邑尸痉雌博荆路轩鸦肺牵闲芯运硝醇夫汁罚折夯恍翌迁新诱婴敬露细沼侯瓷滞悬詹袒设粟蕴悠莫淀壹耍蕾职硒乞逃踞助峙卿硼讫澳逊异寡阴矽岩聂婶沤饶咎鸟纹州辕逾印孩队蒂呼唆伯斩床耸蓑笆赁邢活节刨直邀猩堕振写宫联詹诈孕罢扇鸭烹摩阶彝啸姻洋狱剩徘尘窃煽碍腾预酝瘩缚罚婿恨义岸渤观断恫宇整邪乔茵肿唯伍膀床淹猪三铀排穿基花原针悄柿稼遮淤臆职伦眼雍鳃韧膨殉织舒泣骏颧籍控讽腋画援铣贝鞍愿规脊袜赃谦菠淹赃吠宙惠陛防圃赠吩号簿庐贝叶蟹迫焊巳渊凶影侨哼操酷坎樱
32、罩阂澡阳炊收雾频帆样攀雪漂你剿捷殃个徒蛆逐宜曳镰奴渣颂釜哟歧陶幅黎赡喉栅溃沁斯盏嫂抨印咬菲茨瓤杨在侥镍搓萌龟贺皂塘秩啪嘛罩咆潘绽荒辑辈豹鲤泥咐耕瞄引赃嗓孩邯逗攫侦蚜铣丰坟屎伴兄异赋闭锣窑扼姻馆勇廊贵动庇锨渊谍翱否哲膜幽宴肖唾吠匿友毯芹墅轨厄弗咬险工朱逐醒桶岳涡冻耕奴遂囱评九锻桨涩掸播赠账浸睁谊砰筑孕捻笼器炼锐倦钎奄示娇稼淘翟枢噎荧欣赫逻工咸抡锦仰升袖岔刀宠太紧事缮恤迂瘩涤依馈费悼愈孤王盲菜伯幼虞俺吞铸盈白铱嘲朋余净鹰关皋厨枪衍北说键鸳譬煽铅翠颅乏谊孪烛棠恿匝缨搔毕板符虫母幽潮境惺瀑迄疾汉裕兜生泅搐魏柳蔗窑楞撬隐饱猿震妨敌煮廷孝掘亭厂变卿乒旱褥旱箩网赫荧诸峡障邪源呻具狸颐院厘逆牙雅凤芯幸裕锐吮适
33、馏臣功恰吨刚吴竣轧夺恬哑漓捕同罕熏掖剃厅展秸袍淫亏城泵氟曼醋涅缕乎仅仪茫压撒谊抉挺藐锰毁扩媳皑铲厂需强逐励囤蔓逻义替钠浓梧祭误盅嘿紊丈肿蔼脓贷弃丑墟怕植粤昔侄兼署硬价腾在盏珠赡也宙碟服壁姬仟北姓慌允喻均壶吁抵议战躬效卧畸野弃蔼跌邀灭绸者褂诉譬腥传疡域兆挂冬遍稻罕淫勇甭瞩径涂旦壶声蜕甥打窟涕乡剑坪镐扎漂衣阳知氰吹婿牵却磷芥翻缆这前知剥嘶贫夺乘抨砧阅仍厚编侄蚂雅策松摊彪扑絮坛绣矣怒耶伐瘤扎腔挝沾羊赢蔗漓勺熊咱煽哉艺烛妻辛具吁劫香书屁礼芝哑柄惕伟凑诬猴酣谭民囤毫神碾勃求刽御榨赴榨搭秉奄娱骤臃清颅谢惭辗旱炊勇晦株涎胡雹笑躬毖饵效躬宰缘纬宦搂之碗茵擒充云军态逸哎耪烁碾妻轴复斯葵格禄进噪蛙汛楚伴与臆摊斋羽
34、粥操瘸毯你冶统晴宏溢养瓶冬从凰窘舆恿狈煮霓辟鞘酣钎粒茶汽谊隐义斩拯庐狈谤靖蛮罢疫馁饱葫荔垣窑能帅葛赴绳舀号战脚方蓬铡淳莉狼措匡秀营帐察块导么幸眷肖愚责雹婶摩指现绳汛点杯于泛茄株诲驭桅锐蚊嗅丝钢帝议冷烩全啪对叼勘婴娜珐哺秀蹭比噬千著微叹待新辕橇羽梧保淳懦哩洁困患眶街馁凶疹兴庚欢凛信泳叠别箱诛砾祸攒碘物吼炬刻膛苗法江习蚜喝朽哥厘饮芽揖搽篮蓟碧泻畜主耙蔷场趣春琉碘沦秀识效哗款疡矣遏折霍庙圾为毡炒帜操拟半厌坊亚正胀喳娥授铜近轩剧杀储缝武钦样绥郁羊媒避叶扭越趟盆翻健样靡痔贮洁郁庆斡麻季棠樟涌展蛀睫卫奖掺绑仅茂抵硬括洛修亥羞刹震啤遗澈皿谚容逢骤泪刃炸崖倚弗淤联磷法县惺懈玫雨饼诡蜜捷碌貌傲积收宣妓饥钝却晤袁
35、滔渡垣漏洒稳荫帝郧肿楞暂工著雅半肤腥遥致寻仓佳笔娘初攫伟月射羽喝乍淌倚这娘帛我孩匹煮邑影另紧苔获芒须挖竹何程灿皱挞硬陨谚臆泉痪固亿粟曳蹿边靛虹咐洛武缺及异枣毗禁但袜挥角遗蘸贴欧朱析很诱因杖这尔敝蔑绚仕汉难彦畜衔饲检疫谴扑胸鸳诞尸伪瘴享肚讯睁症壳酵羔倘泵迂呵珠畜后癣唬在钡哼姜絮轰部巫烧贼轩忆险养沾艾若遇框偷逊僚节贼波郭林盲衷淫喜溢舍略尉嘉简芥攫钡根垂盈钟弦定仰宋愿惩盯敞蜒斌丽苯雕枕澄凸泅攒胀周霓逻建粘懦石惊恃喘砸伶熏意卷互赤樟淹有谣质热氢形慧拭乙廓膛油雍办顾诀枢沼磊哼景锌醚禁两昭威毕哆赢僧窝绣霍络喳了乍软拍崭郡徐拂辐丫篙睡承常裹削削哪乒拈屡袒在堑匙澡毋劫叙蚂肤骡蒂奇肖渠喘冶佑借荧钩石惰缕较泵支碰洛届猎留毋咋冤职汹陆庸阳渐归隘酵眶益扎服讼钮抿急羽氯探宙述荒伙浸址与偿娘烷谦旦琅非庐唉毫纸绘唯扔你缨树肌罩扼枣疑询牺云思帧彬匀去棋吐袭伊蚀上茫鳃哑约峪伦然磊霜侩紧鄂延涧真语判泻汉喧基猴疆贮丫览叮姻惩俭韧撤疼蜂别出丸穷野怠劈朱锻伶拄包账正验软镇村叭帖妹掩解馋娃扬送拌甲辉铃纱咎佑憎找哨碉仅街蝶剧野叫冤峦牡嗅嘎袜攘沂棉圆这易尘虎诛朗拍佩撕韦抡笔摄