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1、急性上呼吸道感染的诊断和治疗（标准）国家卫生计生委行业标准（2014）解读 周周 新新上海交通大学附属第一人民医院上海交通大学附属第一人民医院一一.背景背景2012. 3 我院接受卫生部医疗服务标准委员会下发我院接受卫生部医疗服务标准委员会下发社区获得性上呼吸道感染质量控制社区获得性上呼吸道感染质量控制制订的任务制订的任务 标准名称：急性上呼吸道感染的质量控制标准名称：急性上呼吸道感染的质量控制负责起草单位：上海交通大学附属第一人民医院，负责起草单位：上海交通大学附属第一人民医院，解放军总医院，卫生部中日友好医院，南京大学附解放军总医院，卫生部中日友好医院，南京大学附属鼓楼医院，浙江大学医学院
2、附属第一医院。属鼓楼医院，浙江大学医学院附属第一医院。二、标准制定过程二、标准制定过程(1)复习国内、外最新文献，参考了国内外复习国内、外最新文献，参考了国内外 “急性上呼吸急性上呼吸道感染诊治指南道感染诊治指南”,结合目前国内在急性上呼吸道感染临床诊结合目前国内在急性上呼吸道感染临床诊断、治疗等实践经验，于断、治疗等实践经验，于2012年年7月完成初稿。月完成初稿。 二、标准制定过程二、标准制定过程(2) 2012年年12月在上海月在上海召开召开急性上呼吸道感染质量控急性上呼吸道感染质量控制制制定工作审稿会制定工作审稿会, ,共有共有2020多家单位的专家参加多家单位的专家参加. .采纳采纳
3、多位专家意见多位专家意见, ,修订后上报标委会修订后上报标委会. .急性上呼吸道感染质量控制急性上呼吸道感染质量控制20多位多位专家专家参加参加会审会审- -20122012年年1212月月1919日日三、函审意见汇总情况三、函审意见汇总情况 向向28个省市自治区共个省市自治区共40家函审单位发出家函审单位发出标准送审稿函审标准送审稿函审单单，其中三级医院，其中三级医院30家家,二级医院二级医院10家家.在规定时间内共在规定时间内共收到收到40家单位的函审意见。家单位的函审意见。 全部函审单位均同意本标准报批。全部函审单位均同意本标准报批。 修订后上报标委会审查。修订后上报标委会审查。急性上呼
4、吸道感染的诊断和治疗（标准）范围急性上呼吸道感染的诊断和治疗（标准）范围 本标准规定了急性上呼吸道感染的诊断和治疗（标准）。本标准规定了急性上呼吸道感染的诊断和治疗（标准）。 本标准适用于全国各级医疗机构医务人员对急性上呼吸道本标准适用于全国各级医疗机构医务人员对急性上呼吸道感染的诊断和治疗。感染的诊断和治疗。急性上呼吸道感染术语和定义急性上呼吸道感染术语和定义(下列术语和定义适用于本文件下列术语和定义适用于本文件) 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 acute upper respiratory tract infections n1、主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。n
5、2、病原体中以病毒为主，主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞 病毒、流感和副流感病毒、冠状病毒等呼吸道常见病毒。急性上呼吸道感染术语和定义急性上呼吸道感染术语和定义(下列术语和定义适用于本文件) 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 acute upper respiratory tract infectionsn3、细菌感染可以是原发的，也可以继发于病毒感染。细菌以化脓性链 球菌为最常见，其次是流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球 菌、卡他莫拉菌等，肺炎支原体和肺炎衣原体较少见。n4、急性上呼吸道感染通常分为普通感冒、流行性感冒（归入传染病） 、急性鼻窦炎、急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎、急性会
6、厌炎和急性 中耳炎等疾病，其中急性鼻窦炎、急性中耳炎通常归入耳鼻喉科专科处理。普通感冒：似乎很普通感冒：似乎很“普通普通” “普通感冒在美国是每年超过普通感冒在美国是每年超过2500万次就诊最常见的原因之一万次就诊最常见的原因之一”1- 幼儿幼儿/儿童每年儿童每年5-7次，也可多至次，也可多至12次次- 成人通常每年成人通常每年2-3次次 “普通感冒是人类最常遇到的感染性综合征普通感冒是人类最常遇到的感染性综合征”21.Treating the common cold. An expert panel consensus recommendation for primary care phys
7、icians. 2004;5(4).2. Wat D. Eur J Intern Med 2004;15:79-88 3. 2011年普通感冒规范诊治的专家共识普通感冒发生频繁普通感冒发生频繁3 成人 平均26次/年 儿童 平均68次/年感冒的病理生理感冒的病理生理病毒进入人体病毒进入呼吸道细胞中，与气道上皮细胞特异性结合病毒在呼吸道的上皮细胞及局部淋巴组织中复制,引起细胞病变及炎症反应释放各种炎症物质各种感冒症状(激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子)诊断依据诊断依据 危险因素危险因素 症状症状 体征体征 实验室检查实验室检查危险因素危险因素 各种可导致全身或呼吸道局部防
8、御功能降低的因素，如受各种可导致全身或呼吸道局部防御功能降低的因素，如受凉、气温变化、淋雨、疲劳、与高危人群接触或营养不良凉、气温变化、淋雨、疲劳、与高危人群接触或营养不良等均可诱发本病。等均可诱发本病。症症 状状 根据病毒或细菌侵犯的部位不同，症状有所不同。 普通感冒以鼻咽部卡他症状为主，可有打喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。 急性咽炎的主要症状为咽部干燥、灼热感，咽痛等； 急性喉炎的症状主要为声音嘶哑、咳嗽咳痰，喉部不适等； 急性扁桃体炎的症状主要为咽痛、发热、吞咽困难等； 急性会厌炎的症状主要为咽喉痛、吞咽困难，咳嗽、呼吸困难和发热等。 急性上呼吸道感染时可伴有不同程度的全身症状，如肌肉疼痛、
9、头痛、发冷、出汗 和疲乏等。 体体 征征 普通感冒时鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物、咽部轻度充血。 急性咽炎时可见咽部明显充血、水肿。 急性扁桃体炎时可见扁桃体肿大、充血、表面有或无脓性分泌物。 急性喉炎时可见喉部充血、水肿、有粘液性分泌物或黏膜溃疡。 急性会厌炎时见会厌充血、水肿，也可有脓肿形成。可以出现颌下淋巴结肿大和触痛。实验室检查实验室检查 病毒感染时外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高，严重病毒感染时淋巴细胞比例可以降低。细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞比例升高，出现核左移现象。 病原学检查可根据患者病情程度和当地医院条件合理安排病原学检查，可采用RT-PCR检测病毒核酸明确
10、病毒类型，免疫荧光检测病毒抗原，酶联免疫法检测病毒抗体水平，以及从呼吸道标本中分离病毒和细菌。 脓性分泌物可作细菌学培养和药物敏感性试验，有助于细菌感染的诊断和治疗。诊断诊断 临床诊断临床诊断 鉴别诊断鉴别诊断 并发症并发症临床诊断临床诊断 具备上述危险因素及典型症状、体征可临床诊断急性具备上述危险因素及典型症状、体征可临床诊断急性上呼吸道感染。上呼吸道感染。鉴别诊断鉴别诊断 急性上呼吸道感染应与变应性鼻炎相鉴别。 百日咳、猩红热、麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等急性传染病的早期常有上呼吸道卡他症状等，应与本病鉴别。 在上述传染病流行季节和流行地区对有急性上呼吸道感染症状的患者应密切观察，进行必要的相
11、关实验室检查。普通感冒与急性鼻窦炎、过敏性鼻炎的鉴别诊断普通感冒与急性鼻窦炎、过敏性鼻炎的鉴别诊断普通感冒普通感冒急性鼻窦炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎 以鼻部卡他症状为主，初期也可有咽部不适或咽干，咽痒或烧灼感 四肢酸痛和头痛等全身症状较轻 诊断主要依据典型的临床症状 致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等，临床多见混和感染 多于病毒性上呼吸道感染后症状无改善或加重 主要症状为鼻塞，脓性鼻涕增多，嗅觉减退和头痛 急性鼻窦炎病人可伴发热及全身不适症状 分为季节性和常年性，多于接触过敏原后（如花粉等）出现症状，主要症状为阵发性喷嚏，流清水样鼻涕，发作过后如正常人 仅表现为鼻部症状或感到
12、疲劳，一般无发热等症状，且病程较长，常年反复发作或季节性加重2011年普通感冒规范诊治的专家共识感冒与季节性流感的鉴别诊断感冒与季节性流感的鉴别诊断 症状症状普通感冒普通感冒季节性流感季节性流感发热发热少见常见鼻塞鼻塞 很常见，且通常在1周内症状自然缓解. 常见打喷嚏打喷嚏 常见常见咽痛咽痛常见常见头痛头痛少见非常常见咳嗽咳嗽通常为间断的、排痰性(有黏液产生)咳嗽 通常为间断性干咳 寒战寒战少见有轻-中度恶寒症状疲倦疲倦疲倦症状较轻微 通常为中度疲倦，且常伴有乏力 胸部不适胸部不适 轻-中度中度胸部不适.流感起病急，具有较强的传染性，以全身中毒病状为主，呼吸道症状较轻2011年普通感冒规范诊治
13、的专家共识并发症并发症 通过问诊和查体，必要时进行胸部影像学等检查，以通过问诊和查体，必要时进行胸部影像学等检查，以评估是否并发肺炎等。最主要的并发症为肺炎，少数评估是否并发肺炎等。最主要的并发症为肺炎，少数患者可并发风湿病、肾小球肾炎和病毒性心肌炎等。患者可并发风湿病、肾小球肾炎和病毒性心肌炎等。治疗治疗 对症治疗对症治疗 抗菌治疗抗菌治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗治疗原则治疗原则 本病的治疗原则应以对症治疗为主。本病的治疗原则应以对症治疗为主。 首选口服药物，一般不需要静脉补液。首选口服药物，一般不需要静脉补液。 对于急性上呼吸道病毒感染不应用抗菌药物，可选用口服对于急性上呼吸道病毒感染不应用
14、抗菌药物，可选用口服制剂的中成药。制剂的中成药。对症治疗对症治疗 休息 发热、病情较重或年老体弱的患者应卧床休息，多饮水，保持室内空气流通，防止受寒。 解热镇痛 有头痛、发热、周身肌肉酸痛症状者，可酌情应用解热镇痛药如对乙酰氨基酚，布洛芬等。常用解热镇痛药的种类常用解热镇痛药的种类 主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状 对乙酰氨基酚是其中较为常用的药物对乙酰氨基酚是其中较为常用的药物2011年年普通感冒规范诊治的专家共识普通感冒规范诊治的专家共识对症治疗对症治疗 缓解鼻塞 有鼻塞，鼻黏膜充血，水肿，咽痛等症状者，可应用盐酸伪麻黄碱等选
15、择性收缩上呼吸道黏膜血管的药物，也可用1%麻黄碱滴鼻。 抗过敏 有喷嚏频繁，流涕量多等症状的患者，可酌情选用马来酸氯苯那敏或苯海拉明等抗过敏药物。为了减轻这类药物引起的头晕、嗜睡等不良反应，宜在临睡前服用。减充血剂的药理作用与临床应用减充血剂的药理作用与临床应用Teri Woo, et al. Journal of Pediatric Health Care. 2008; 22, 73-79.该类药物可以使感冒患者肿胀的鼻黏膜和鼻窦的血管收缩，有助于该类药物可以使感冒患者肿胀的鼻黏膜和鼻窦的血管收缩，有助于缓解感冒引起的鼻塞、流涕和打喷嚏等症状缓解感冒引起的鼻塞、流涕和打喷嚏等症状2011年年
16、普通感冒规范诊治的专家共识普通感冒规范诊治的专家共识伪麻黄碱作用机制伪麻黄碱作用机制感冒病毒鼻粘膜血管扩张释放扩血管的生物活性物质鼻窦充血、肿胀鼻道阻塞伪麻黄碱伪麻黄碱 收缩血管具有一定的选择性选择性，主要收缩鼻粘膜血管选择性作用于鼻粘膜血管选择性作用于鼻粘膜血管收缩鼻粘膜血管收缩鼻粘膜血管鼻咽部鼻道通畅鼻道通畅减轻鼻粘膜充血、肿胀，减轻鼻粘膜充血、肿胀，使呼吸通畅使呼吸通畅常用抗组胺药的种类常用抗组胺药的种类中国医师协会呼吸医师分会 中国医师协会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识第一代和第二代抗组胺药的作用差异第一代和第二代抗组胺药的作用差异第一代抗组胺药因其具有一定程度的抗胆碱作用，
17、有助于减少分泌第一代抗组胺药因其具有一定程度的抗胆碱作用，有助于减少分泌物、减轻咳嗽症状。因此被推荐作为普通感冒的首选药物物、减轻咳嗽症状。因此被推荐作为普通感冒的首选药物2011年年普通感冒规范诊治的专家共识普通感冒规范诊治的专家共识代表药物代表药物第一代抗组胺药第一代抗组胺药第二代抗组胺药第二代抗组胺药马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏苯海拉明苯海拉明西替利嗪西替利嗪氯雷他啶氯雷他啶药理作用药理作用中枢抑制中枢抑制导致嗜睡导致嗜睡有有无无抑制前庭抑制前庭治疗晕动治疗晕动有有无无临床应用临床应用感冒感冒抗过敏抗过敏对症治疗对症治疗 镇咳 对于咳嗽症状较为明显者，可给予右美沙芬、喷托维林和可待因等镇
18、咳药。右美沙芬中枢镇咳右美沙芬中枢镇咳咳嗽中枢（延髓）各类各类刺激刺激物物咳嗽咳嗽受体受体传入传入传出传出清除清除中枢性镇咳药Teri Woo. Pharmacology of Cough and Cold Medicines. J Pediatr Health Care.(2008).22,73-WHO推荐右美沙芬取代可待因作为中枢镇咳药推荐右美沙芬取代可待因作为中枢镇咳药 世界卫生组织世界卫生组织(WHO) 推荐：推荐：右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药11.李建明，临床医药实践,2009,18(6):456-4582.Morice AH, et
19、al. Recommendations for the management of cough in adultsJ.Thorax 2006;61(Suppl I):i1i24. 英国胸科学会英国胸科学会(BTS)指南指出：指南指出： 阿片类镇咳药可待因和福尔可定疗效并不优于右美沙芬，且不阿片类镇咳药可待因和福尔可定疗效并不优于右美沙芬，且不良反应更多，不推荐用于咳嗽治疗良反应更多，不推荐用于咳嗽治疗对症治疗对症治疗鉴于本病患者常常同时存在上述多种症状，可用由上述数种药物组成的 复方制剂。为了避免抗过敏药物引起的嗜睡作用对白天工作和学习的影响，有一些复方抗感冒药物分为白片和夜片，仅在夜片中加入
20、了抗过敏药。对于无发热的患者应该使用不含解热镇痛药成份的复方制剂。常用抗感冒药物常用抗感冒药物抗菌治疗抗菌治疗 急性细菌性上呼吸道感染如细菌性咽炎、扁桃体炎，可以使用抗菌药物。在临床上有多种抗菌药物可以治疗急性细菌性咽炎及扁桃体炎，建议使用以下治疗方案：a)可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸；抗菌治疗抗菌治疗a)青霉素过敏患者可选用口服大环内酯类、克林霉素或喹诺酮类药物；b)可选用口服第一代或第二代头孢菌素，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组化脓性链球菌对四环素类、氨基糖苷类耐药者多见，这几类抗菌药物均不宜选用。c)可选用头孢曲松或头孢噻肟静脉注射。d)治疗疗程一般为37d，病情严重时可延长至14d。 急性鼻窦炎、急性中耳炎的细菌学同急性咽炎、急性扁桃体炎，治疗方案相同。抗病毒治疗抗病毒治疗 急性上呼吸道病毒感染（除流行性感冒病毒外）目前尚无特效的抗病毒药物。 利巴韦林虽然在体外有广谱的抗病毒活性，但临床疗效不确定，吸入该药后仅对婴幼儿呼吸道合胞病毒引起的呼吸道感染有治疗效果。因此，不推荐利巴韦林用于治疗急性上呼吸道病毒感染。中医中药治疗中医中药治疗 急性上呼吸道感染尤其是病毒感染可以选用中成药治疗，有较好的临床疗效。中医药治疗可按国家中医药管理局颁布的相关规范执行。谢 谢 聆 听！