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1、1 肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案一、概述、肩凝证（肩关节周围炎）又称“ 漏肩风 ” 、“ 冻结肩 ” 、“ 五十肩 ”等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。中医病名：肩凝证 （TCD 编码： BNV262）西医病名：肩关节周围炎（ICD-10 编码： M75.011）中医观点：本病是以肩长期固定疼痛，活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病，中医认为其发病主要为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。中医又称：五十肩，冻结肩，漏肩风，肩
2、痹。西医观点：肩周炎按形成原因分为原发性和继发性两种。肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松弛，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损并逐渐形成原发性肩周炎。二、诊断 ：1中医诊断：参照“中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准 （ZY/T001.9-94 ） ” 。1.风寒湿证：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒；或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。2.瘀滞证：肩部肿痛，疼
3、痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。3.气血虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。2西医诊断标准：参照新编实用骨科学第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社， 2008年） 。（1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。a 疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外
4、旋、后伸时疼痛加剧。b 早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 8 页 - - - - - - - - - 2 较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。 此时肩部肌肉明显萎缩， 有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。（2）X 线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，
5、肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端， 重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。三、鉴别诊断中医鉴别诊断1.项痹：无肩关节活动受限之症，其肩部疼痛多与头颈部疼痛共存，无肩周明显压痛点。2.三痹：肢体肌肉关节游走性疼痛，不局限于肩关节，血沉、抗“O ”增快。西医鉴别诊断1、三角肌的损伤、硬化及肿瘤等：主要有三个特点：表浅，外形改变；痛点明确， finger sign 阳性；活动受限以内收、外展明显。2、肩锁关节：包括损伤、骨关节病、钙化及炎症（如强脊）等，主要特点是表浅，痛点明确，finger sign 阳性；活动受限以水平内收及外展150 度以
6、上明显。3、钙化性肌腱炎：部位不同，表现不同。冈下肌腱钙化，表现为外旋正常，而内旋受限，常常需要Y 位片观察；冈上肌腱钙化，表现外展、前屈受限，而外旋正常； 最难的是肩胛下肌腱钙化， 常常表现完全与冻结肩类似，活动范围全面下降，尤其外旋；而且由于重叠，平片很难看到钙化。但病人常急性发作，前方隆起且内收受限显著，与冻结肩有别，应进一步拍CT 或 MRI 鉴别。四、疾病分期 ：参照肩周炎（李平华主编，人民军医出版社，1995 年）1粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。2粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明
7、显缩小，甚至影响日常生活。3恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。五、治疗方案（一）针灸疗法1粘连前期主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 8 页 - - - - - - - - - 3 用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。治疗方法：（1）经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为 3 厘米的不干胶电极板） 分别粘贴连接患
8、侧肩部二穴 （肩前与肩髎或肩髃与臑俞, 隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz ）刺激 10 分钟后转为低频（ 2Hz）刺激 30 分钟，强度 102mA （合谷、外关刺激强度可适当降低）。隔日治疗， 10 次为一个疗程。（2）电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞） ，两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz） 、强度52mA （合谷、外关刺激强度可适当降低） ，留针至 30min。（3） 温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后， 选用 23 个腧穴实施温针灸
9、，连续施灸23 壮（每壮 3 克艾绒） ；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针3045 分钟。（4）平衡针疗法主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及项加颈痛穴。定位： 肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3 处。颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位， 左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位 , 选用 3 寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1.5 寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。
10、颈痛穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 8 页 - - - - - - - - - 4 （5）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐13 只，留罐 1015分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐： 采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点， 使少量出血，再加拔火罐 12 只，留罐 1015 min 。（6）穴位注射：选取以上穴位1-3 个，用当归注射液或香丹注射液，注射至每穴 1ml，每周注射 1 次，4 次为一个疗程。（7）TDP照射：肩部局部或针
11、刺部位局部神灯照射，每次30 分钟。（8）还可采用腹针疗法和热敏灸疗法。2. 粘连期主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷配穴：若有瘀滞可加用肩贞、 阳陵泉、条口穴。气血虚加足三里、气海、血海。治疗方法：（1）温针灸：取肩髃穴多方向透刺 （向肩髎穴、 向肩前穴、向臂臑穴方向），在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴针刺得气后，选用23 个腧穴实施温针灸，连续施灸 23 壮（每壮 3 克艾绒） ；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针3045 分钟。（2）经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为 3 厘米的不干胶电极板） 分别粘贴连接患侧肩部二穴 （肩前与肩髎或肩髃与臑俞, 隔
12、次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz ）刺激 10 分钟后转为低频（ 2Hz）刺激 30 分钟，强度 102mA （合谷、外关刺激强度可适当降低）。（3）电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞） ，两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz） 、强度52mA （合谷、外关刺激强度可适当降低） ，留针至 30min。（4）平衡针疗法主穴：肩痛穴。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - -
13、- - - - - 第 4 页，共 8 页 - - - - - - - - - 5 配穴：疼痛及项加颈痛穴、正气亏虚加升提穴。定位：肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3 处。颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。升提穴：两耳尖向上与正中线交点前1-2 寸。取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位， 左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位 , 选用 3 寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1.5 寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。升提穴向前平刺1-2 寸，可留针。针感要求：肩痛穴以
14、触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。（5）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐13 只，留罐 1015分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐： 采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点， 使少量出血，再加拔火罐 12 只，留罐 1015 min 。（6）穴位注射：选取以上穴位1-3 个，当归注射液或香丹注射液，注射至每穴 1ml，每周注射 1 次，4 次为一个疗程。（7）TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30 分钟。（8）还可采用腹针疗法、火针疗法等。（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药1风寒湿型治法：祛风散寒，利湿通络推荐方药：蠲痹汤加减
15、，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。中成药：大活络丹等。2瘀滞型治法：活血祛瘀，舒筋通络名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 8 页 - - - - - - - - - 6 推荐方药：舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。中成药：七厘胶囊等。3气血虚型治法：补气养血，通络止痛推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、
16、细辛、秦艽、防风、炙甘草。中成药：归脾丸、补中益气丸等。（三）其他疗法1小针刀：针刀疗法、带刃针疗法、铍针疗法、钩活术疗法等2传统针灸仪器：针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。3物理治疗： TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立体动态干扰电治疗和磁热疗法等。4推拿治疗：以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术。六、疗效评价（一）评价标准整体疗效评定参照中药新药临床研究指导原则（卫生部制定发布， 1997年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准：1治愈（临床痊愈）：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。2显
17、效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。3有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。4无效：症状无改变。（二）评价方法肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 8 页 - - - - - - - - - 7 肩部疼痛变化采用视觉模拟评分法（ Visual Analogue Scale,VAS）或 VAT法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。肩关节活动范围变化采用颈肩痛（周秉文
18、主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上 4 项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：A:肩部活动功能评定指标内旋：肩外展 90 度，达不到 90 度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。B:肩关节活动评分：分数
19、内旋（度）外旋（度）反手摸背（ cm）左手摸耳0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 57 52 47 42 37 32 27 22 17 12 左头外侧左耳左耳上方左顶部头顶中线右顶部右耳上方右耳上 1/3 右耳中 1/3 右耳下 1/3 注：右手摸耳之结果将左右换即可。C:肩关节功能分级：功能级别功能情况4 项指标总分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - -
20、 - - - 第 7 页，共 8 页 - - - - - - - - - 8 0 1 2 3 4 5 极度受限严重受限显著受限中度受限轻度受限正常060 60120 121180 181240 241300 301360 【疗效评定】1.治愈：肩部疼痛消失，肩关节活动恢复正常。2.好转：肩部疼痛基本消失，肩关节活动基本恢复正常。3.有效：肩部疼痛有所减轻，肩关节活动有所改善。4.无效：肩部疼痛、肩关节活动受限无改善。七、难点分析肩周炎的推拿治疗,是目前疗效较高,颇受患者欢迎的一种方法。 素问 举痛论篇 曰 “ 按之则气血散,故按之痛止。 ” 通过推拿手法治疗,能起到舒筋活络 、活血止痛、松解粘
21、连、疏通狭窄,滑利关节,改善局部血液循环,促进新陈代谢,使肩部关节功能恢复正常。但同时肩周炎发病时间较长，患者对疾病的康复信心不足。 治疗过程中尤其是手法松解粘连，患者紧张疼痛， 拒绝再次进行治疗。该病功能活动恢复时，疼痛仍然存在一定时期里存在。为了进一步发挥中医药在治疗肩周炎中的作用，并使其得到患者的接受认可， 本专科拟出以下解决措施和思路。1、 对患者的心理疏导要贯通治疗的始末，让患者安心治病，配合治疗，完成治疗康复的中心环节。2、 加强针灸麻醉作用，尽量减少患者的痛苦。3、 重视康复作用，治疗结束后病人仍要跟踪回访，督促其进行功能锻炼。优化诊疗方案： 我科通过半年对诊疗方案的临床应用，针对不同病症， 采用修订的诊疗方案辩证论治本病，中医治疗好转及痊愈率均比以往有很大程度的提高。但是其中也出现了一些问题需要进一步优化诊疗方案。中医认为年老体衰， 肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。所以本方案又加入肝肾阴虚证分型，治法：益肝肾，温经络。方药：独活寄生汤加减。临床应用远期效果更佳。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 8 页 - - - - - - - - -