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1、急性肺栓塞的诊断和治疗急性肺栓塞的诊断和治疗pptppt 急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。近年来，对急性肺栓塞的认识不断提高，但临床实践中仍存在误、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范的情况。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组撰写的“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”，对规范我国急性肺栓塞的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺栓塞诊治水平起到了积极的推动作用。 此后5年，肺血管疾病领域发展迅速，发表了大量临床试验，对急性肺栓塞患者诊断、评估和治疗等提供了新的研究证据。中华医学会心血管病学分会肺血管病学组在20
2、10年专家共识基础上，对新近的临床证据进行了系统研判，参考了国际最新急性肺栓塞诊断和治疗指南。经认真研究讨论，制订了本共识。前言（1）前言（2） 与我国2010年专家共识相比，本共识在易患因素易患因素、危危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者急性妊娠期和肿瘤患者急性肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗给出了正式推荐，旨在提供我国急性肺栓塞诊治的依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。需要注意的是，临床上面对具体患者时，应根据个体化原则制定诊疗措施。目录一、专用术语与定义二、流行病学三、易患因
3、素四、自然病程五、病理生理六、临床表现七、辅助检查八、诊断九、治疗十、慢性血栓栓塞性肺高血压(chronicthromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)十一、特殊情况下急性肺栓塞的诊断与治疗一、专用术语与定义肺栓塞肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembohsm，PTE)是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现
4、，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。深静脉血栓深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为VTE。本共识相关推荐主要针对本共识相关推荐主要针对PTE。二、流行病学 急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现，多数情况下急性肺栓塞继发于DVT，现有流行病学多将VTE作为
5、一个整体来进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率为10020010万人。 急性肺栓塞可没有症状，经偶然发现确诊，部分患者首发表现为猝死，因而难以获得准确的流行病学资料。 根据现有流行病学模型估计，2004年总人口为4544亿的欧盟六国，与急性肺栓塞有关的死亡超过317 000例。其中，死前未能确诊的死前未能确诊的, 59%突发致命性急性突发致命性急性肺栓塞肺栓塞, 34%早期死亡病例死早期死亡病例死前确诊仅有前确诊仅有, 7% 我国急性肺栓塞防治项目对1997年至2008年全国60多家三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，1679 2182例住院患者中共有18206例确诊为急性肺栓塞，发生率
6、为01。三、易患因素 VTE的易患因素包括患者自身因素(多为永久性因素)与获得性因素(多为暂时性因素)。6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素可诱发VTE。不同的易患因素有着不同的相对危险度(odds ratio，OR)。p常见的易患因素中，强易患因素常见的易患因素中，强易患因素(OR10，S)包括包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等；p中等易患因素中等易患因素(OR 29，M)包括包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成；p弱易患因素弱易患因素(OR3
7、d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。随着研究深入，不断发现新的易患因素pVTE与动脉疾病尤其是动脉粥样硬化有着共同的危险因素与动脉疾病尤其是动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖(w)、高脂血症、高血压、糖尿病(W)等。3个月内发生过心肌梗死或因心力衰竭(S)、心房颤动或心房扑动住院(S)等心内科常见临床情况的患者VTE风险显著增加。pVTE风险贯穿妊娠全程，包括风险贯穿妊娠全程，包括体外受精(M)、妊娠初期3个月(M)、产后6周(M)。p除了肿瘤本身，化疗除了肿瘤本身，化疗(M)及应用促红细胞生成因子及应用促红细胞生成因子(M)等肿等肿瘤相关治疗瘤相关治疗也增加VT
8、E风险。p感染感染(尤其是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染)是住院期间VTE的常见诱发因素，p一些临床常规操作一些临床常规操作如输血和腹腔镜手术(如腹腔镜下胆囊切除术，也增加VTE风险。 但在缺少任何已知获得性危险因素的情况下仍可发生急性肺栓塞。这些患者中部分可检测到遗传缺陷，涉及血管内皮、凝血、抗凝、纤溶等系统相关基因的变异，称为遗传遗传性血栓形成倾向性血栓形成倾向，或遗传性易栓症。遗传性易栓症。 目前，蛋白C、蛋白s和抗凝血酶缺乏以及凝血因子V Leiden突变和凝血酶原G20210A(PTG20210A)突变为明确的明确的VTE危险因素。危险因素。 此外，B2肾上腺素能受体(ADRB2
9、)、脂蛋白酯酶(LPL)基因多态性、纤维蛋白原Thr312Ala及G-455A多态性、亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T及A1298C多态性都有报道提都有报道提示与示与VTE相关。相关。四、自然病程肺栓塞或VTE患者 30 d全因死亡率为911， 3个月全因死亡率为8617。VTE存在复发风险，早期复发的累计比例p2周时为20，p3个月时为64，p6个月时为8复发率在前2周最高，随后逐渐下降，活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素。VTE晚期复发(6个月后，多数在停用抗凝剂后)的累计比例1年时为13，5年时为23，10年时为30。有VTE复发史的患者更易反复发作，无
10、明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药D-二聚体水平升高者复发风险增加。五、病理生理 急性肺栓塞导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血液动力学和气体交换障碍。p轻者几无任何症状p重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是急性肺栓塞死亡的主要原因。1血液动力学改变： 急性肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少2530时肺动脉平均压轻度升高；肺血管床面积减少3040时肺动脉平均压可达30 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)以上，右心室平均压可升高；肺血管床面积减少4050时肺动脉平均压可达40 mm
11、Hg，右心室充盈压升高，心脏指数下降；肺血管床面积减少5070时可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少85时可导致猝死。 此外，急性肺栓塞时血栓素A，等物质释放可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。2右心功能改变 肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，通过FrankStarling机制影响了右心室的收缩性，使右心室收缩时间延长。神经体液激活引起右心室变力和变时效应。 上述代偿机制与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力，以维持阻塞肺血管床的血流，暂时稳定体循环血压。但这种即刻的代偿程度有限，未预适应的薄壁右心室无法产
12、生40 mmHg以上的压力以抵抗增高的肺动脉阻力，最终可发生右心功能不全。右心室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右心室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，进一步加重右心功能不全。3心室间相互作用 右心室收缩时问延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，致左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。4呼吸功能改变： 急性肺栓塞时呼吸衰竭主要为血液动力学紊乱的结果。心输出量降低引起混合静脉血氧饱和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气血流比例失调，导致低氧血症。由于右心房与左心房之问压
13、差倒转，约13的患者超声可检测到经卵圆孑L的右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。六、临床表现急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。1症状：缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常见症状，多因远端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)或主动脉夹层鉴别。呼吸困难在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，而在小
14、的外周型急性肺栓塞患者中通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。咯血提示肺梗死，多在肺梗死后24 h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性肺栓塞的唯一或首发症状。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。2体征：主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加(20次min)、心率加快(90次min)、血压下降及紫绀。低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加。下肢静脉检查发现一侧大
15、腿或小腿周径较对侧大超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿哕音及哮呜音、胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性肺栓塞致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。分析1 880例急性肺栓塞患者的临床表现临床表现发现，上述症状和体征出现频度分别为1. 呼吸困难(50)、2. 胸膜性胸痛(39)、3. 单侧肢体肿胀(24)4. 咳嗽(23)、5. 胸骨后胸痛(15)、6. 发热(10)、7. 咯血(8)、8. 晕厥(6)、9. 单侧肢体疼痛(6)。七、辅助检查1动脉血气分析：动脉血气分
16、析：血气分析指标无特异性。可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡一动脉血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但多达40的患者动脉血氧饱和度正常，20的患者P(Aa)O2正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。2血浆血浆D一二聚体：一二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D-二聚体水平升高。pD-二聚体检测的阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。p但其他情况也会使D-二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D-二聚体水平升高的阳性预测价值很低。p测定血浆D-二聚体的主要价值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而
17、对确诊无益。检测D-二聚体有多种方法：定量酶联免疫吸附实验(ELISA)或ELISA衍生方法的 敏感度95，为高敏检测法；定量乳胶法和全血凝集法的敏感度均95， 为中敏检测法。推荐使用高敏检测法对门诊和急诊疑诊的急性肺栓塞患者进行检测。p低度急性肺栓塞可疑的患者，通过高敏或中敏方法检测D-二聚体水平正常则可排除急性肺栓塞。p中度急性肺栓塞可疑的患者，即使检测示D-二聚体水平正常，仍需进一步检查。p高度急性肺栓塞可疑的患者不主张检测D-二聚体水平，此类患者无论采取何种检测方法、结果如何，均不能排除急性肺栓塞，需行CT肺动脉造影进行评价。 D-二聚体的特异度随年龄增长而降低，80岁以上的患者降至约
18、10。建议使用年龄校正的临界值以提高老年患者D-二聚体的评估价值。年龄校正的临界值(50岁以上为年龄x 10g/L)在保持敏感度的同时，特异度从3446增加到97以上。使用年龄校正的D-二聚体临界值，代替以往的标准500g/L临界值，排除急性肺栓塞的可能性南64升至297，无其他假阴性结果。3心电图： 表现无特异性。可表现为胸前导联V1V4。及肢体导联、llI、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，S 1 Qm Tm(即I导联S波加深，导联出现Qq波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。 上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张共同作用的结果，多见于严重急性肺
19、栓塞。轻症可仅表现为窦性心动过速，约见于40的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也较多见。4超声心动图： 在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。是基层医疗机构诊断急性肺栓塞的常用技术，而且便于急诊使用。超声心动图可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。p直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时临床表现疑似急性肺栓塞，可明确诊断，但阳性率低。p间接征象多是右心负荷过重的表现，如右一fl,室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等。既往无肺血管疾病的患者发生急性肺栓塞，右心室壁一般无增厚，肺动脉收缩压很少超过3540 mmHg，
20、因此在临床表现基础上结合超声心动图特点，有助于鉴别急、慢性肺栓塞。5胸部x线平片：急性肺栓塞如引起肺动脉高压或肺梗死，x线平片p可出现肺缺血征象，如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。p也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。6CT肺动脉造影： CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。急性肺栓塞的p直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血
21、流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；p间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。同时可对右心室形态、室壁厚度进行分析。 CT肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的重要无创检查技术，敏感度为83，特异度为78100，主要局限性是对亚段及亚段以下肺动脉内血栓的敏感度较差，在基层医疗机构尚无法普及。在临床应用中，CT肺动脉造影应结合临床可能性评分。p低危患者如CT结果正常，可排除急性肺栓塞；p临床评分为高危的患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。p如CT显示段或段以上血栓，能确诊急性肺栓塞，但对可疑亚段或亚段以下血栓，则需
22、进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。 CT静脉造影是诊断DVT的简易方法，可与CT肺动脉造影同时完成，仅需注射1次造影剂。联合CT静脉和肺动脉造影使急性肺栓塞诊断的敏感度由83增至90。但CT静脉造影明显增加放射剂量，用于年轻女性需慎重。加压静脉超声成像(compression venous uhrasonography，CUS)与CT静脉造影对DVT患者的诊断价值相似|，建议采用CUS代替CT静脉造影7放射性核素肺通气灌注扫描 典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。诊断急性肺栓塞的敏感度为92，特异度为87，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下急性
23、肺栓塞中具有特殊意义。 但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也限制了其临床应用。 此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部x线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度8磁共振肺动脉造影(MRPA)： 在单次屏气20 S内完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及急性肺栓塞所致的低灌注区。相对于CT肺动脉造影，MRPA的一个重要优势在于可同时评价患者的右心功能。 既往认为该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较
24、高，适用于碘造影剂过敏者。 但近期2项大规模临床研究(IRMEP、PIOPED HI)结果表明MRPA敏感度较低，尚不能作为单独检查用于排除急性肺栓塞，目前国际上正在进行多中心临床试验探讨MRPA联合CUS排除急性肺栓塞的可行性。9肺动脉造影：肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的“金标准”，p直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断；p间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。在其他检查难以确定诊断时，如无禁忌证，可行造影检查。 对于疑诊ACS直接送往导管室的血液动力学不稳定的患者，排除ACS后，可考虑肺动脉造影，必要时可同时行经皮导管介入治疗。10下肢深静脉检查
25、： 由于急性肺栓塞和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，其在急性肺栓塞诊断中有一定价值，对可疑急性肺栓塞的患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS检查，即通过探头压迫静脉等技术诊断DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感度为90，特异度为95。11遗传性易栓症相关检查根据2012年“易栓症诊断中国专家共识”旧2I，建议存在以下情况的患者接受遗传性易栓症筛查：(1)发病年龄较轻(50岁)；(2)有明确的VTE家族史；(3)复发性VTE；(4)少见部位(如下腔静脉，肠系膜静脉，脑、肝、肾静脉等)的VTE；(5)
26、无诱因VTE；(6)女性口服避孕药或绝经后接受雌激素替代治疗的VTE；(7)复发性不良妊娠(流产，胎儿发育停滞，死胎等)；(8)口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死；(9)新生儿暴发性紫癜。已知存在遗传性易栓症的VTE患者其一级亲属在发生获得性易栓疾病或存在获得性易栓因素时建议行相应遗传性缺陷检测。 抗凝蛋白缺陷是中国人群最常见的遗传性易栓症，建议筛查的检测项目包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白s的活性。抗凝蛋白活性下降的个体，有条件时应测定相关抗原水平，明确抗凝蛋白缺陷的类型。 哈萨克、维吾尔等高加索血统的少数民族人群除了筛查上述抗凝蛋白，还应检测凝血因子V Leiden突变和PTG20210
27、A突变。 上述检测未发现缺陷的VTE患者，建议进一步检测血浆同型半胱氨酸(MTHFR突变)，血浆因子、和纤溶蛋白缺陷等。八、诊断 急性肺栓塞不仅临床表现缺乏特异性，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。 结合我国实际情况，参照欧洲心脏病学学会(ESC)2014年急性肺栓塞诊疗指南。我们推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取采取“三步走三步走”策略策略，p首先进行临床可能性评估，p然后进行初始危险分层，p最后逐级选择检查手段明确诊断。临床可能性评估：临床
28、可能性评估：常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分。二者简单易懂，所需临床资料易获得，适合基层医院。最近，Wells和Geneva评分法则均进一步简化，更增加了临床实用性，有效性也得到证实(表1、2)。初始危险分层：对可疑急性肺栓塞的严重程度进行初始危险分层以评估其早期死亡风险(住院或30 d病死率)。 主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞。休克或持续性低血压是指收缩压90 mmHg和(或)下降d0 mmHg，并持续15 rain以上，排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。此分层意
29、义重大，需据此决定下一步的诊疗策略。 伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞：此类患者临床可能性评估分值通常很高，为可随时危及生命的可疑高危急性肺栓塞患者。1.诊断首选CT肺动脉造影，应与急性血管功能障碍、心脏压塞、ACS和主动脉夹层进行鉴别诊断。2.如因患者或医院条件所限无法行CT肺动脉造影，则首选床旁超声心动图检查，以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。3.对于病情不稳定不能行CT肺动脉造影者，超声心动图证实右心室功能障碍即可启动再灌注治疗，无需进一步检查，如发现右心血栓则更支持急性肺栓塞的诊断。4.如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，可选择经食管超声心动图，以查找肺动脉血栓进一步支持急性
30、肺栓塞的诊断。床旁影像学检测还推荐采用CUS检查下肢静脉。5.一旦患者病情稳定应考虑CT肺动脉造影以最终确诊。对可疑ACS而直接送往导管室的不稳定患者，冠状动脉造影排除ACS后，如考虑急性肺栓塞可行肺动脉造影。 诊断流程见图诊断流程见图1。不伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞：首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略。对于临床概率为低、中或急性肺栓塞可能性小的患者，进行血浆D-二聚体检测，可减少不必要的影像学检查和辐射，建议使用高敏法。1. 临床概率为低或急性肺栓塞可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D-二聚体水平正常，可排除急性肺栓塞；2. 临床概率为中的患者，如中敏法检测D-二
31、聚体阴性，需进一步检查；3. 临床概率为高的患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。 诊断流程见图2。九、治疗(一一)危险度分层危险度分层治疗方案应根据病情严重程度而定，必须迅速准确地对患者进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略(图3)。 首先根据是否出现休克或持续性低血压对疑诊或确诊急性肺栓塞的患者进行初始危险度分层，识别早期死亡高危患者。出现休克或持续性低血压的血液动力学不稳定为高危患者，立即进入紧急诊断流程(图1)，一旦确诊，应迅速启动再灌注治疗。对不伴休克或持续性低血压的非高危患者，需进行有效临床预后风险评分，采用肺栓塞严重指数(pulmonary embolism severity ind
32、ex，PESI)，或其简化版本(sPESI)，以区分中危和低危患者。原始版PESI较繁琐，本共识建议采用简化版，即sPESI(表3)。对中危患者，需进一步评估风险。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标记物肌钙蛋白升高者为中高危，应严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，必要时启动补救性再灌注治疗。右心室功能和(或)血肌钙蛋白正常者为中低危。(二二)急性期急性期治疗治疗1血液动力学和呼吸支持：急性右心衰竭导致的心输出量不足是急性肺栓塞患者死亡的首要原因。 急性肺栓塞合并右心衰竭患者的支持治疗极其重要。临床证据表明，积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑
33、制心肌收缩力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常的急性肺栓塞患者，给予适度的液体冲击(500 m1)有助于增加心输出量。 在药物、外科或介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。p去甲肾上腺素通过直接正性变力性作用可改善右心室功能，同时通过刺激外周血管仅受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。p多巴酚丁胺和(或)多巴胺对心脏指数低、血压正常的急性肺栓塞患者有益，但心脏指数超过生理范围可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气血流比失调。p肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对急性肺栓塞伴休克的患者有益。 血管扩张
34、剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低。吸入一氧化氮可能改善急性肺栓塞患者的血液动力学状态和气体交换。 急性肺栓塞患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症，低氧血症通常在吸氧后好转。当给予机械通气时胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定的急性肺栓塞患者的右心功能。 因此，机械通气时呼气末正压要慎用，应给予较低的潮气量(约6 mLkg去脂体重)以保持吸气末平台压30cmH2O(1cmH2O=0098 kPa)，尽量减少不良血液动力学效应。2抗凝： 给予急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于目的在于预防早期死亡和VTE复发。肠道外抗凝剂：对于高
35、或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予肠道外抗凝剂。普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(heparininduced thrombocytopenia，HIT)的风险也低。而普通肝素具有半衰期短，抗凝效应容易监测，可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全(肌酐清除率50，或血小板计数100109L，应立即停用，一般停用10 d内血小板数量开始恢复。(2)低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按体重给药。p一般不需常规监测，p但在妊娠期间需定期监测抗xa因子
36、活性，其峰值应在最近一次注射后4 h测定，谷值应在下次注射前测定，每天给药2次的抗xa因子活性目标范围为0610 IUml，每天给药1次的目标范围为1020 IUml。(3)磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是选择性xa因子抑制剂，25 mg皮下注射，每天1次，无需监测。其清除随体重减轻而降低，p对体重50 kg的患者慎用。p严重肾功能不全(肌酐清除率30 mlmin)的患者，可造成磺达肝癸钠体内蓄积而增加出血风险，应禁用。p中度肾功能不全(肌酐清除率3050 mlmin)的患者应减量50。 口服抗凝药：应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日。 50多年来，维生素K拮抗剂(vitamin K ant
37、agonist，VKA)一直是口服抗凝治疗的基石，包括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中华法林华法林国内最常用。近年来，一些新型口服抗凝药也开始用于临床。(1)华法林：VKA类药物，通过抑制依赖维生素K凝血因子(1I、VII、X)合成发挥抗凝作用。通常初始与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。 亚洲人华法林肝脏代谢酶与西方人存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。我国心房颤动抗栓临床试验的结果表明，华法林的维持剂量约为3 mg。为减少过度抗凝的情况，根据2013年“华法林抗凝治疗的中国专家共识”，不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为13 mg，某些患者如老年、肝功能
38、受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。 为达到快速抗凝的目的，应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5 d以上，当国际标准化比值(INR)达到目标范围(2030)并持2 d以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。国内外已将华法林量效有关的基因多态性检测商品化，主要是CYP2C9和VKORCI，通过基因多态性检测有助于初始剂量的选择。但基因多态性仅能解释3060的华法林个体差异，临床仍需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能及合并用药等因素来选择合适的剂量。目前，国外指南不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测，如有条件其可作为华法林剂量调整的辅助手段(2)非维
39、生素K依赖的新型口服抗凝药：近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗新型口服抗凝药凝药(nonvitamin K-dependent new oralanticoagulants，NOAC)用于急性肺栓塞或VTE急性期治疗提供了证据，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。达比加群达比加群是直接凝血酶抑制剂。RECOVER试验比较了达比加群(150 mg，每天2次)与华法林对VTE患者的疗效p主要终点事件为有症状、客观确诊的VTE患者的6个月复发率，共纳入2 539例，仅21的患者有急性肺栓塞，96的患者同时有急性肺栓塞和DVT，二者均给予肠道外抗凝剂，平均10 d，有效性终点达比
40、加群不劣于华法林 (HR 110，95CI 065-184)大出血事件差异无统计学意义，但达比加群的所有出血事件较少 (HR 071，95CI 059085)。RECOVER 研究纳入了患者2 589例，进一步验证了这一结果。利伐沙班利伐沙班是直接xa因子抑制剂。依据EINSTEINDVT和EINSTEINPE试验，以依诺肝素桥接华法林为对照，验证了利伐沙班单药口服(15 mg，每天2次，3周；继以20mg，每天1次)在控制VTE复发方面的有效性不劣于依诺肝素桥接华法林的标准治疗(HR 112，95C075168)，二者主要安全性事件(大出血或临床相关的非大出血)发生率相当，而利伐沙班大出血发
41、生率更低。目前我国已批准其用于VTE治疗阿哌沙班阿哌沙班是直接xa因子抑制剂。依据AMPLIFY研究。阿哌沙班单药口服治疗(10 mg，每天2次，7 d；继以5 mg，每天2次)在减少有症状的VTE复发或其相关死亡方面不劣于依诺肝素桥接华法林(RR 084，95CI, 060118)安全性方面，阿哌沙班大出血发生率及大出血合并临床相关的非大出血的复合事件发生率更低(RR 031，95CI 017055)。依度沙班依度沙班是直接xa因子抑制剂。HokusalVTE研究显示，依度沙班在主要p有效性事件(复发症状性VTE或致死性急性肺栓塞)方面不劣于华法林，p而主要安全性事件(大出血或临床相关的非大
42、出血)发生率更低。上述试验结果提示NOAC治疗VTE的疗效不劣于甚或优于标准的肝素桥接华法林方案，且更安全。目前NOAC可替代华法林用于初始抗凝治疗。p利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗(不需合用肠道外抗凝剂)，但急性期治疗的前3周(利伐沙班)或前7 d(阿哌沙班)需增加口服剂量。p达比加群和依度沙班必须联合肠道外抗凝剂应用。 以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害的患者。 新型口服抗凝剂价格昂贵，且无拮抗剂，虽然利伐沙班2009年就已经批准预防关节置换后的DVT形成，但2015年刚在中国批准治疗DVT预防急性肺栓塞的适应证，因预防和治疗剂量不同，目前仅在少数大的医学中心使用，尚需积累更
43、多的安全性和疗效的数据。3溶栓治疗： 溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。p欧美多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改善肺血液动力学指标，提高患者早期生存率。p国内一项大样本回顾性研究证实，尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓联合抗凝治疗急性肺栓塞，总有效率达966，显效率为427，病死率为34，疗效明显优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组。p另外，国内外也有大量临床试验高度肯定了第3代溶栓剂重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(rPA)静脉溶栓治疗急性肺栓塞的方法。临床常用溶栓药物及用法：临床常用溶栓药物及用法：我国临床上常用的
44、溶栓药物有尿激酶rt-PA阿替普酶r-PA 我国“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”采用20 000 IU/kg/2 h尿激酶静脉滴注，总有效率为861，无大出血发生，安全、有效、简便易行。本共识建议急性肺栓塞尿激酶急性肺栓塞尿激酶的用法为20 000IU/kg/2 h静脉滴注。目前我国大多数医院采用的方案是rt-PA 50100 mg持续静脉滴注，无需负荷量。 我国VTE研究组开展了rtPA治疗急性肺栓塞的临床研究，入选急性肺栓塞患者118例，65例采用半量(50 mg)持续静脉滴注2 h，53例采用全量(100 mg)持续静脉滴注2 h， 结果显示半量rt-PA溶栓治疗急
45、性肺栓塞与全量相比有效性相似且更安全，尤其是体重65 kg的患者出血事件明显减少。关于半量和全量的疗效比较，尚无定论。本共识推荐50100 mg持续静脉滴注2 h，体重2 rain，30 min后重复推注1 8 mg。也有研究推荐r-PA18 mg溶于50 ml生理盐水静脉泵入2 h，疗效显著优于静脉推注r-PA和静脉尿激酶的疗效。溶栓禁忌证：(1)绝对禁忌证：绝对禁忌证：1. 出血性卒中；2. 6个月内缺血性卒中；3. 中枢神经系统损伤或肿瘤；4. 近3周内重大外伤、手术或头部损伤；5. 1个月内消化道出血；6. 已知的出血高风险患者。(2)相对禁忌证：相对禁忌证：1. 6个月内短暂性脑缺血
46、发作(TIA)发作；2. 应用口服抗凝药；3. 妊娠或分娩后1周；4. 不能压迫止血部位的血管穿刺；5. 近期曾行心肺复苏；6. 难以控制的高血压(收缩压180 mmHg)；7. 严重肝功能不全；8. 感染性心内膜炎；9. 活动性溃疡。对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌证应视为相对禁忌证。溶栓时间窗：肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，肺梗死的发生率低，即使发生也相对较轻。急性肺栓塞溶栓治疗的主要目的主要目的是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，减少慢性血栓栓塞性肺高压的发生。急性肺栓塞发病48 h内开始行溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在6
47、14 d内溶栓治疗仍有一定作用。溶栓注意事项：(1)溶栓前应行常规检查，血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料对比判断疗效。(2)备血，并向家属交待病情，签署知情同意书。(3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素，rtPA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。(4)使用rt-PA时，可在第l h内泵人50 mg，如有无不良反应，则在第2 h内序贯泵入另外50 mg。溶栓开始后每30 min做1次心电图，复查动脉血气，严密观察生命体征。 (5)溶栓治疗结束后，每24 h测定APTT，水平低于基线值的2倍(或80 S)
48、时，开始规范的肝素治疗。常规使用普通肝素或低分子量肝素。由于溶栓的出血风险，以及有时可能需立即停用并逆转肝素的抗凝效应，推荐溶栓治疗后数小时继续给予普通肝素，然后可切换成低分子量肝素或磺达肝癸钠。 如患者在溶栓开始前已接受低分子量肝素或磺达肝癸钠，普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素注射后12 h(每天给药2次)，或最近一剂低分子肝素或磺达肝癸钠注射后24 h(每天给药1次)。4外科血栓清除术：1924年成功实施了第1例外科肺动脉血栓清除术。近来，包括心脏外科医生在内的多学科综合团队再次将血栓清除术引入高危急性肺栓塞和选择性的中高危急性肺栓塞的治疗，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。在血液动力
49、学失稳前，多学科迅速干预并实施个体化血栓清除术，可使围手术期的死亡率降低至6或更低。术前溶栓增加出血风险，但不是外科血栓清除术的绝对禁忌证。研究表明，术后患者存活率、世界卫生组织(WHO)心功能分级和生活质量均有所提高。 经皮导管介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率，适用于溶栓绝对禁忌证的患者。介入方法包括1. 猪尾导管或球囊导管行血栓碎裂，2. 液压导管装置行血栓流变溶解，3. 抽吸导管行血栓抽吸以及血栓旋切。对无溶栓禁忌证的患者，可同时经导管溶栓或在机械捣栓基础上行药物溶栓。5经皮导管介入治疗：经皮导管介入治疗： 汇总35项介入治疗的非随机研究资料表
50、明，在纳入的594例患者中，介入治疗的临床成功率为87。由于67的患者同时接受辅助局部溶栓治疗，单纯导管机械性干预本身的作用尚难以确定。介入相关并发症发生率约为2。主要包括1.右心功能恶化导致的死亡、2.远端栓塞、3.肺动脉穿孑L并肺出血、4.体循环出血、5.心脏压塞、6.心脏传导阻滞或心动过缓、7.溶血、8.对比剂肾病以及穿刺并发症p不推荐急性肺栓塞患者常规置人下腔静脉滤器。p在有抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗凝治疗后仍复发的急性肺栓塞患者，可选择静脉滤器置人。观察性研究表明，静脉滤器置人可减少急性肺栓塞患者急性期病死率，但增加VTE复发风险。尚无证据支持对近端静脉有漂浮血栓的患者常规