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1、|蒲公英行动蒲公英行动病例模板病例模板所在医院： 天台中医院 科室： 内科病区姓名： 张建强|患者姓名：施苗丹施苗丹 年龄：4343性别：女女主诉：多饮多食多尿消瘦多饮多食多尿消瘦1010年，加重年，加重3 3月月患者基本信息患者基本信息|发现糖尿病 1010 年既往曾用口服药物消渴丸、二甲双胍片、拜唐平片、消渴丸、二甲双胍片、拜唐平片、 格列吡嗪缓释片格列吡嗪缓释片血糖控制状况 空腹：空腹：8-13mmol/L8-13mmol/L，餐后，餐后9-209-20mmol/L 既往胰岛素使用时间1 1年年，使用原因 血糖控制不佳血糖控制不佳 胰岛素使用种类/名称/剂量诺和灵诺和灵70/30R70/
2、30R血糖控制状况空腹：空腹：7-10mmol/L，餐后，餐后9-15mmol/L现现 病病 史史|并发症情况（名称/诊断时间/诊断方法/治疗）： 无无_ 低血糖事件（频率/缓解方法） 3 3次次 进食后缓解进食后缓解 本次就诊原因 血糖控制不佳，症状加重血糖控制不佳，症状加重就诊前血糖水平：空腹血糖14.814.8mmol/Lmmol/L餐后血糖21.721.7mmol/Lmmol/LHbA1cHbA1c 10.710.7% %现现 病病 史史|高血压病史7 7年冠心病史0 0年脂代谢异常病史 5 5年现在服用的相关药物（名称/剂量）：硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10mg bid10mg b
3、id辛伐他汀片辛伐他汀片20mg qn20mg qn既既 往往 史史|家家 族族 史史家族中（无）糖尿病患者，与患者关系：家族中（有）高血压患者，与患者关系：兄弟兄弟家族中（无）冠心病患者，其发病年龄岁，与患者关系：|体体 格格 检检 查查身高身高 168 cm 体重体重 75kg BMI 26.57臀围臀围 未测未测 腰围腰围 未测未测腰臀围比腰臀围比 -血压血压 152/86mmhg即刻血糖即刻血糖 25.6mmol/L其他其他 饮食控制不佳饮食控制不佳|实实 验验 室室 检检 查查血脂： TCTC 6.376.37 mmol/Lmmol/LLDL-CLDL-C3.893.89mmol/L
4、 mmol/L TG TG4.824.82 mmol/L mmol/L HDL-CHDL-C1.061.06mmol/Lmmol/L抗体检测（如果有）：ICAICA阴性阴性 GAD GAD阴性阴性 IAA IAA阴性阴性尿蛋白：+-+- 24 24小时尿蛋白定量：未测未测尿微量白蛋白：60mg/L60mg/L 肾功能：BUN:5.81BUN:5.81mmol/L, Cr, Cr：78 u78 umol/L ,UA ,UA：315u315umol/L其他： 甲状腺功能无殊甲状腺功能无殊，血气分析无殊 |辅辅 助助 检检 查查超声心动图：主动脉瓣退行性变，左心室舒张功能减退主动脉瓣退行性变，左心室
5、舒张功能减退眼底检查：左眼视盘界限欠清，黄斑区可见大片金属样反左眼视盘界限欠清，黄斑区可见大片金属样反光，左光，左 眼视盘界限欠清，且周围可见大片状灶样渗出，黄斑中心眼视盘界限欠清，且周围可见大片状灶样渗出，黄斑中心 反光差。反光差。血管超声：双侧颈动脉及双下肢动脉硬化伴多发硬斑块双侧颈动脉及双下肢动脉硬化伴多发硬斑块其他： 心电图：窦性心律，心电图：窦性心律，STST改变改变|初步诊断：初步诊断：1 1、2 2型糖尿病型糖尿病2 2、糖尿病眼底病变、糖尿病眼底病变3 3、高血压病、高血压病2 2级，极高危级，极高危4 4、高胆固醇血症、高胆固醇血症5 5、多发动脉硬化斑块、多发动脉硬化斑块|
6、治疗方案：治疗方案：1 1、胰岛素控制血糖、胰岛素控制血糖7.227.22加二甲双胍缓释片加二甲双胍缓释片1#bid1#bid 2 2、羟苯磺酸钙片、羟苯磺酸钙片2# tid2# tid，和血明目片，和血明目片6# tid6# tid 3 3、硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片1# bid1# bid，贝那普利片，贝那普利片1# qd1# qd控制血压控制血压 4 4、辛伐他汀片、辛伐他汀片1# qn1# qn降血脂，稳定斑块降血脂，稳定斑块 5 5、拜阿司匹林片、拜阿司匹林片1# qd1# qd二级预防二级预防 6 6、丹红针、丹红针30ml ivgtt qd30ml ivgtt qd改善循环改善
7、循环|胰岛素使用及血糖控制状况胰岛素使用及血糖控制状况日期( 2012年)胰岛素剂型R/N/30R/50R胰岛素剂量（IU）快速血糖mmol/L早餐前午餐前晚餐前睡前空腹 早餐后2h 午餐后2h 晚餐后2h 睡前 7月18 日优泌乐R/N1088825.618.319.87月19 日 12.317.810.219.87月20 日 优泌乐R/N1210101012.59.314.419.97月21 日 12.716.414.516.37月22 日 优泌乐R/N1412121212.017.016.718.07月23 日 12.815.711.318.97月 24 日 优泌乐R/N16141414
8、10.918.410.513.97月 25 日 优泌乐R/N161414169.812.37.914.47月 26 日9.010.67.818.97月27 日 优泌乐R/N181618189.28.29.59.37月28 日 8.26.38.210.77月 29 日8.210.99.012.5|胰岛素使用及血糖控制状况胰岛素使用及血糖控制状况日期( 2012年)胰岛素剂型R/N/30R/50R胰岛素剂量（IU）快速血糖mmol/L早餐前午餐前晚餐前睡前空腹 早餐后2h 午餐后2h 晚餐后2h 睡前 7月30 日 7.811.87.47.37月31 日甘舒霖30R34347.918.310.51
9、4.58月1 日6.513.615.016.78月2 日8.17.013.17.88月3 日甘舒霖30R30325.44.612.511.88月4 日 5.812.710.013.28月5 日 6.912.4 -9.58月6 日6.511.09.411.38月7 日甘舒霖30R30287.514.4 -12.48月8 日6.29.716.96.88月9 日5.48.7出院出院|OGTT结果（如果有）结果（如果有）0301h 2h 3h 血糖(mmol/L) 胰岛素C肽0301h 2h 3h 血糖(mmol/L) 7.911.515.718.311.3胰岛素112.87C肽246.05617.6
10、1913.521377.761065.26使用胰岛素之前使用胰岛素之前使用胰岛素之后使用胰岛素之后|后续治疗方案：后续治疗方案：1.1.甘舒霖甘舒霖30R30R针针30u30u、28u28u早晚餐前半小时早晚餐前半小时皮下注射皮下注射 +二甲双胍缓释片二甲双胍缓释片0.5 bid控制血糖；控制血糖； 2、羟苯磺酸钙片、羟苯磺酸钙片2# tid，和血明目片，和血明目片6# tid 3、硝苯地平缓释片、硝苯地平缓释片1# bid，贝那普利片，贝那普利片1# qd控制血压控制血压 4、辛伐他汀片、辛伐他汀片1# qn降血脂，稳定斑块降血脂，稳定斑块 5、拜阿司匹林片、拜阿司匹林片1# qd二级预防二
11、级预防 6、脑心通胶囊、脑心通胶囊2# tid改善循环改善循环 7.5-7天门诊监测血糖，不适随诊天门诊监测血糖，不适随诊 |随访情况：随访情况：在家做家务后出现心悸、头昏、汗出症状，进食后缓在家做家务后出现心悸、头昏、汗出症状，进食后缓解，后监测血糖有偏低（空腹：解，后监测血糖有偏低（空腹：4.9mmol/L，餐后：，餐后：5.8mmol/L)，嘱胰岛素减量为甘舒霖嘱胰岛素减量为甘舒霖30R针针28u、26u早晚餐前半小时皮下注射。早晚餐前半小时皮下注射。|病例特殊性：病例特殊性：患者患者中年女性，糖尿病中年女性，糖尿病 10年余，无糖尿病家族史，年余，无糖尿病家族史，合并有高血压病、高血脂
12、症、合并有高血压病、高血脂症、多发动脉硬化斑块多发动脉硬化斑块，治疗予强化治疗、，治疗予强化治疗、预混胰岛素序贯治疗联合口服降糖药，可以更快更好地预混胰岛素序贯治疗联合口服降糖药，可以更快更好地控制控制血糖，血糖，患者饮食控制不佳致血糖波动较大。出院后活动量增加，出现低患者饮食控制不佳致血糖波动较大。出院后活动量增加，出现低血血糖。糖。 |治疗体会：治疗体会：1.中年患者，有并发症，血糖控制目标应尽可能接近正 常，以延缓和减少各种并发症。 2.血糖控制不佳的患者，予预混胰岛素与口服降糖药联 合治 疗，可以有效控制空腹和餐后血糖 3.强化治疗应注意低血糖风险，应根据血糖水平充分调 整剂量，促进患者血糖安全达标 4.患者的依从性也是治疗获得成功的关键，注意治疗的 个化 5.注意并发症、合并症的管理，注意二级预防 6.饮食控制是基层，怎么强调都不过分，应考虑患者出 院后活动量增加，可适当减少胰岛素剂量 7.注意低血糖的识别、对症处理教育