触电事故调查报告.doc

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1、触电事故调查报告 触电事故调查报告（一） 2017年1月29日，张家港永兴热电有限公司（以下简称“永兴热电公司”）发生一起触电事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下： 一、事故相关情况 1.永兴热电公司成立于2004年4月,住所位于张家港市凤凰镇安庆村，注册资本8000万元，企业类型为有限责任公司（法人独资），经营范围为电力、蒸汽、热水的生产、供应；技术服务。法定代表人屈某某现已离职，公司主要负责人为总经理沈某。 2.事故地点位于张家港市凤凰镇安庆村永兴热电公司，1

2、0KV开关室102柜（1#炉送风机高压开关柜）处。 3.伤亡人员情况：尤某某，男，1991年2月出生，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工,于2017年5月申领“低压电工作业”类特种作业操作证书，证书编号T3209241991#，有效期至2022年5月。 4.涉事电气设备情况：永兴热电公司对该开关柜内部编号”102”，系1#炉送风机电机配套开关，额定电压12kv。该设备为铠装移开式交流金属封闭开关设备，型号为KYN28A-12Z，柜体长*宽*高为800*1600*2300毫米，由上部的继电器仪表室及母线室、中部的断路器室、下部的电缆室四部分组成部分组成。当断路器移出，母线侧静触头即被隔板（活门

3、）阻隔，但母线侧静触头仍带电。本次事故发生在该开关柜中部的断路器手车室内母线侧静触头处。 5.部门、属地履职情况： （1）作为全市非省调度地方电厂行业主管部门，市发改委每年春、冬两季分别对全市电厂组织开展安全生产大检查。2017年12月6日，对永兴热电公司进行了现场检查，发现工作票执行不规范、起重机械管理员及叉车管理员等部分特种作业人员未持证、锅炉外（内）部检测（验）超期未检等问题，都在随后的检查通报材料中予以指出，要求企业落实整改； （2）永兴热电公司厂区所在为张家港市凤凰镇魏庄村，而企业注册地则为张家港市凤凰镇安庆村，安庆村于2017年12月28日组织开展岁末年初安全大检查，督促企业做好年

4、前安全管理工作；2月13日，安庆村与永兴热电公司签订2017度安全生产目标管理责任书及工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书，并同步开展年后复查检查工作。 6.专家意见： 尤某某在不具备高压作业资格的情况，冒险实施高压“开关柜”清灰作业；且在开关柜清灰作业过程中，推开母线侧隔板、接触母线侧静触头铜排，最终导致触电事故发生；加之作业时未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套，致遭高压电击导致受伤。 二、事故经过及事故救援情况 2017年1月25日，永兴热电公司停机停炉进入年度设备检修阶段。29日，电气检修专业工程师赵某某根据检修计划安排电气检修人员对1#炉附属送风、排风等五台电机高压开关柜实施开关清灰作业，并

5、由电气运行专业工程师季某某签发“第一类工作票”。电气检修电工光某某办理工作票后，8时25分会同当班电气运行班长路某、电气检修辅工尤某某、电气运行电工沈某某、金某某、张某5人进入10KV开关室，准备实施开关清灰作业。 当班电气运行班长路方进入开关室，实施“闭合接地闸刀”等安全措施后，于8时28分许离开。电气检修电工光某某等5人随即利用工具小车将102柜（1#炉送风机开关柜）、161柜（1#炉水泵电机开关柜）断路器自开关柜中部的断路器室移出至通道内，光某某、金某某、沈某某、张某四人分两组利用抹布、酒精试剂，分别对102柜、161柜移出断路器进行断路器清灰作业(即为工作票中的“开关清灰”作业)，电气

6、检修辅工尤某某则利用毛刷、抹布对102柜中部断路器室内部实施清灰作业。8时32分，正在实施清灰作业的光某某发现有弧光闪现，看到尤某某趴倒在清灰作业所在的102柜断路器室内，立即将其拉出并进行现场急救，后送至张家港市澳洋医院抢救。尤永锋因伤势过重抢救无效于当日10时许死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26岁，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工。事故直接经济损失100万元。 四、事故原因分析及事故性质 1.事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违章作业，擅自实施开关柜清灰作业，并打开母线

7、侧隔板直接导致触电事故发生。 2.事故的间接原因：永兴热电公司未认真落实安全生产责任制，安排不具备高压电工作业资格的人员参与高压设备检修作业，对从业人员安全教育培训不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程；对现场作业安全监管不到位，隐患排查工作不到位。 3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。 五、事故责任分析及处理意见 1、电气检修辅工尤某某，安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违反工作票要求、超越工作范围冒险实施开关柜内部清灰作业，导致触电事故发生。尤永锋对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任

8、。 2.永兴热电公司电气检修电工光某某，对作业现场安全监管不到位，未能及时制止尤某某违章、冒险作业行为，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。 3.永兴热电公司电气检修专业工程师赵某某，对开关清灰作业缺乏针对性安全交底，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。 4.永兴热电公司主要负责人沈某，履行安全生产职责不到位，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，对该事故的发生负有领导责任，建议安监部门对其依法实施行政处罚。 5.永兴热电公司执行安全生产法律法规不严，“工作票”管理不到位，对作业人员安全教

9、育培训不到位，对作业现场缺少安全监管，未能及时发现和纠正作业人员的违章行为，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除生产安全隐患。永兴热电公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该单位依法实施行政处罚。 六、事故防范和整改措施 1.永兴热电公司必须深刻吸取”1.29”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，建立健全本单位安全生产规章制度及安全操作规程，认真开展隐患排查治理，加大对作业现场的监管力度，及时消除各类事故隐患。 2.永兴热电公司应加强从业人员安全教育培训，确保特种作业人员持证上岗，教育督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，不断提高各类从业人员的安全意识和自我防

10、范意识。 触电事故调查报告（二） 2017年1月29日，张家港永兴热电有限公司（以下简称“永兴热电公司”）发生一起触电事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下： 一、事故相关情况 1.永兴热电公司成立于2004年4月,住所位于张家港市凤凰镇安庆村，注册资本8000万元，企业类型为有限责任公司（法人独资），经营范围为电力、蒸汽、热水的生产、供应；技术服务。法定代表人屈某某现已离职，公司主要负责人为总经理沈某。 2.事故地点位于张家港市凤凰镇安庆村永兴热电公司，10KV开

11、关室102柜（1#炉送风机高压开关柜）处。 3.伤亡人员情况：尤某某，男，1991年2月出生，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工,于2017年5月申领“低压电工作业”类特种作业操作证书，证书编号T320924199102226111，有效期至2022年5月。 4.涉事电气设备情况：永兴热电公司对该开关柜内部编号“102”，系1#炉送风机电机配套开关，额定电压12kv。该设备为铠装移开式交流金属封闭开关设备，型号为KYN28A-12Z，柜体长*宽*高为800*1600*2300毫米，由上部的继电器仪表室及母线室、中部的断路器室、下部的电缆室四部分组成部分组成。当断路器移出，母线侧静触头即被隔板

12、（活门）阻隔，但母线侧静触头仍带电。本次事故发生在该开关柜中部的断路器手车室内母线侧静触头处。 5.部门、属地履职情况： （1）作为全市非省调度地方电厂行业主管部门，市发改委每年春、冬两季分别对全市电厂组织开展安全生产大检查。2017年12月6日，对永兴热电公司进行了现场检查，发现工作票执行不规范、起重机械管理员及叉车管理员等部分特种作业人员未持证、锅炉外（内）部检测（验）超期未检等问题，都在随后的检查通报材料中予以指出，要求企业落实整改； （2）永兴热电公司厂区所在为张家港市凤凰镇魏庄村，而企业注册地则为张家港市凤凰镇安庆村，安庆村于2017年12月28日组织开展岁末年初安全大检查，督促企业

13、做好年前安全管理工作；2月13日，安庆村与永兴热电公司签订2017度安全生产目标管理责任书及工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书，并同步开展年后复查检查工作。 6.专家意见： 尤某某在不具备高压作业资格的情况，冒险实施高压“开关柜”清灰作业；且在开关柜清灰作业过程中，推开母线侧隔板、接触母线侧静触头铜排，最终导致触电事故发生；加之作业时未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套，致遭高压电击导致受伤。 二、事故经过及事故救援情况 2017年1月25日，永兴热电公司停机停炉进入年度设备检修阶段。29日，电气检修专业工程师赵某某根据检修计划安排电气检修人员对1#炉附属送风、排风等五台电机高压开关柜实施开关清灰作

14、业，并由电气运行专业工程师季某某签发“第一类工作票”。电气检修电工光某某办理工作票后，8时25分会同当班电气运行班长路某、电气检修辅工尤某某、电气运行电工沈某某、金某某、张某5人进入10KV开关室，准备实施开关清灰作业。 当班电气运行班长路方进入开关室，实施“闭合接地闸刀”等安全措施后，于8时28分许离开。电气检修电工光某某等5人随即利用工具小车将102柜（1#炉送风机开关柜）、161柜（1#炉水泵电机开关柜）断路器自开关柜中部的断路器室移出至通道内，光某某、金某某、沈某某、张某四人分两组利用抹布、酒精试剂，分别对102柜、161柜移出断路器进行断路器清灰作业(即为工作票中的“开关清灰”作业)

15、，电气检修辅工尤某某则利用毛刷、抹布对102柜中部断路器室内部实施清灰作业。8时32分，正在实施清灰作业的光某某发现有弧光闪现，看到尤某某趴倒在清灰作业所在的102柜断路器室内，立即将其拉出并进行现场急救，后送至张家港市澳洋医院抢救。尤永锋因伤势过重抢救无效于当日10时许死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26岁，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工。事故直接经济损失100万元。 四、事故原因分析及事故性质 1.事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违章作业，擅自实施开关柜清灰作业，并打

16、开母线侧隔板直接导致触电事故发生。 2.事故的间接原因：永兴热电公司未认真落实安全生产责任制，安排不具备高压电工作业资格的人员参与高压设备检修作业，对从业人员安全教育培训不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程；对现场作业安全监管不到位，隐患排查工作不到位。 3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。 五、事故责任分析及处理意见 1、电气检修辅工尤某某，安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违反工作票要求、超越工作范围冒险实施开关柜内部清灰作业，导致触电事故发生。尤永锋对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究

17、其责任。 2.永兴热电公司电气检修电工光某某，对作业现场安全监管不到位，未能及时制止尤某某违章、冒险作业行为，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。 3.永兴热电公司电气检修专业工程师赵某某，对开关清灰作业缺乏针对性安全交底，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。 4.永兴热电公司主要负责人沈某，履行安全生产职责不到位，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，对该事故的发生负有领导责任，建议安监部门对其依法实施行政处罚。 5.永兴热电公司执行安全生产法律法规不严，“工作票”管理不到位，对作业人员

18、安全教育培训不到位，对作业现场缺少安全监管，未能及时发现和纠正作业人员的违章行为，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除生产安全隐患。永兴热电公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该单位依法实施行政处罚。 六、事故防范和整改措施 1.永兴热电公司必须深刻吸取“1.29”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，建立健全本单位安全生产规章制度及安全操作规程，认真开展隐患排查治理，加大对作业现场的监管力度，及时消除各类事故隐患。 2.永兴热电公司应加强从业人员安全教育培训，确保特种作业人员持证上岗，教育督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，不断提高各类从业人员的安全意识和

19、自我防范意识。 触电事故调查报告（三） 2017年6月7日，福建安溪县供电公司湖上营业所农电工在福建省泉州市安溪县湖上乡10kV湖珍线湖上村R0003台区开展低压综合配电箱计量异常检查时，发生一起碰触220V低压铝排裸露的连接部位触电后坠落身亡事故。 一、事故经过 6月7日下午15:05，安溪公司湖头供电所湖上营业所人员刘某某、钟某某2人持配电第二种工作票（编号PDEZP1504501，签发人为湖上营业所负责人颜某某）到福建省泉州市安溪县湖上乡10kV湖珍线湖上村R0003台区开展0.4kV低压综合配电箱计量异常检查，工作负责人钟某某。15：10到达作业现场，15：22刘某某戴纱手套、佩戴安全

20、帽利用竹梯攀登至0.4kV低压综合配电箱进线柜检查变压器互感器变比，钟某某负责监护并扶持竹梯（综合配电箱距离地面高度约为2.3米，刘某某站在竹梯第7层距离地面高度约为1.9米）。刘某某到达作业高度掏出手机并取下纱手套拍摄互感器变比，拍摄过程中右手食指部位不慎碰触到220V（C相）低压铝排裸露的连接部位后触电从竹梯坠落。工作负责人钟某某立即对刘桂龙进行心肺复苏和人工呼吸并致电湖上营业所负责人颜某某。15:45，颜某某赶至现场，钟某某现场已在进行心肺复苏及人工呼吸。颜某某又致电湖上乡医院院长，15:55左右，湖上乡医院医护人员赶至现场继续急救约10分钟左右后，湖上乡医护人员边急救边将刘某某紧急转往

21、湖头镇医院抢救，经抢救无效于17:22死亡。 二、事故原因及暴露的问题 1作业人员刘某某作业过程中擅自脱掉纱手套，右手误碰到220V（C相）低压铝排裸露部位触电是造成此次事件的直接原因。 2.作业人员刘某某安全意识不强，对台架低压综合配电箱内低压接线不完全清楚，对带电裸露部分触电风险辨识未到位，也未采取相应防范措施。 3工作负责人钟某某没有及时发现并制止刘某某的违章行为，未能尽到监护责任。 三、已采取的措施和工作部署 16月7日晚，泉州供电公司及安溪县供电公司紧急召开领导班子会议，成立领导小组和专项工作组，全力组织现场事故调查、善后处理等工作。开展公司领导班子集中反思检查，研究部署有关深刻汲取

22、“6.7”人身伤亡事故教训，切实制定有效措施。 2. 迅速下发事故快报。要求公司系统各单位立即把事故快报发至基层班组，各级领导、管理人员按要求分头参加各生产部门、班组的安全学习活动。要求各单位加强到岗到位管理，领导下工地、下现场，切实将人身、现场安全管控措施落实到位 3. 6月8日泉州供电公司全天开展“吸取教训停工整顿”（安溪县供电公司停工整顿三天），开展全员安全教育和深刻反思，重点反思和排查人员安全素质（安全意识和业务技能）上的不足、剖析习惯性违章现象和管理上的薄弱环节。公司及各单位领导班子成员分头参加基层班组的学习反思活动。 4部署开展为期一个月的“反违章、查隐患、保安全”大检查，举一反三

23、深入剖析管理上、行为上、装置上的事故隐患，细致梳理各专业存在的管理问题和安全风险，深入查找队伍思想、作风、制度和组织措施等方面的差距和问题，扎扎实实抓整改促提升。领导班子全部定点挂钩到生产部门、供电所（营业所）。泉州公司组织对安溪公司安全生产大整顿活动进行检查验收，验收发现不合格的生产部门和巡检站，要连带考核挂钩领导。 5部署全面开展小型分散作业安全整顿。针对事件暴露出的小型分散作业安全隐患，反思公司小型分散作业安全管理存在的不足，进一步细化梳理各类小型分散作业现场危险点全面开展危险点分析，完善风险防控措施。全面应用“互联网+”技术加大小型分散作业全过程视频监控和安全督查。 6加强全员安全教育

24、培训，特别是加强有关作业人员和“三种人”的安全规程、制度、技术等培训，确保实效，提升安全意识和履行安全职责能力。 7. 加大现场执规检查力度。督促现场严格执行安规，和“两票三制”，做好开工前安全技术交底，确保工作流程规范、安全风险清楚、安全措施完善。 调查报告一般由标题和正文两部分组成。（一）标题。标题可以有两种写法。一种是规范化的标题格式，即“发文主题”加“文种”，基本格式为“关于的调查报告”、“关于的调查报告”、“调查”等。另一种是自由式标题，包括陈述式、提问式和正副题结合使用三种。（二）正文。正文一般分前言、主体、结尾三部分。1前言。有几种写法：第一种是写明调查的起因或目的、时间和地点、

25、对象或范围、经过与方法，以及人员组成等调查本身的情况，从中引出中心问题或基本结论来；第二种是写明调查对象的历史背景、大致发展经过、现实状况、主要成绩、突出问题等基本情况，进而提出中心问题或主要观点来；第三种是开门见山，直接概括出调查的结果，如肯定做法、指出问题、提示影响、说明中心内容等。前言起到画龙点睛的作用，要精练概括，直切主题。2主体。这是调查报告最主要的部分，这部分详述调查研究的基本情况、做法、经验，以及分析调查研究所得材料中得出的各种具体认识、观点和基本结论。3结尾。结尾的写法也比较多，可以提出解决问题的方法、对策或下一步改进工作的建议；或总结全文的主要观点，进一步深化主题；或提出问题，引发人们的进一步思考；或展望前景，发出鼓舞和号召。