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1、出血性卒中的治疗 出血性卒中出血性卒中的治疗 出血性卒中 出血性卒中的治疗分为内科治疗和外科治疗。采用那种治疗措施，除根据患者的病情、出血量、医院的设备和水平外，还要考虑患者的经济承受能力，尤其是动脉瘤栓塞治疗需要的费用较大，必须与患方沟通。脑出血的治疗 治疗原则 降低颅内压、减轻脑水肿，防止脑疝形成，阻止血肿扩大，维持生命体征，改善神经功能，防治继发感染和各种并发症，病情稳定早期康复，降低致残率和死亡率。 一般处理密切观察意识、瞳孔、血压、心率心律、呼吸、血氧饱和度等生命体征。保持安静，绝对卧床，就地抢救。保持呼吸道通畅。吸氧、吸痰。必要时气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。保持营养和水、电
2、解质平衡，对吞咽困难或呕吐患者为避免误吸，应安置胃管。降温治疗，以减轻脑耗氧量，有利于脑细胞恢复和减轻脑水肿。加强基础护理，保持肢体功能位，定时翻身拍背以防止感染和褥疮形成。患者躁动时，应注意有无尿潴留，必要时可留置导尿。积极控制高热和抽搐。对癫痫发作，可根据病情选择抗癫痫治疗。对合并感染给予抗生素；合并消化道出血给予制酸剂、胃黏膜保护剂和止血剂。 降低颅内压、减轻脑水肿脑出血后脑水肿使颅内压增高，导致脑疝形成是脑出血患者急性期死亡及神经功能障碍恢复延迟的主要原因之一，因此积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。常用药物包括：20甘露醇125250ml，静脉滴注，20-30分钟
3、滴完。为高渗性快速脱水剂。主要作用为迅速提高血浆渗透压力，形成与脑组织之间的渗透压梯度，使正常与水肿脑组织的水分进入血液，并由甘露醇经肾脏带出水分，约8g甘露醇可带出水100ml，用药后约20-30分钟起效，维持4-6小时。对脑水肿后意识障碍和神经功能障碍严重者尤为适用。根据病情严重程度每4-12小时1次。短期应用后逐渐减量、停用。注意事项：滴注4小时内，如尿量少于250ml，要慎用或停用，并检查肾脏功能。滴注后出现血尿，停用并更换其他脱水剂。伴有心功能不全者，甘露醇可减半量，并与速尿(20-40mg，1-2次)合用，同时静脉滴注时间延长。定时复查肾功能和电解质，以随时调整水、电解质平衡。 呋
4、塞米(速尿)20-40mg，利尿剂，q8-12h静注，可与甘露醇交替应用。尤适用于心肾功能不全患者。 10复方甘油注射液或甘油果糖注射液250ml静脉滴注，20-30滴分，1-2次。为高渗性脱水剂，该药起效相对较慢，作用较甘露醇弱，但持续时间长，且无反跳，故临床上常用于维持脱水治疗或脑水肿较轻或危重症好转期，也适用于高龄、心肾功能不全者。需注意避免速度过快，以免引起溶血。高渗、溶血者禁用。 10-25血清白蛋白50ml，1-2次日，短期内静脉点滴。为胶体脱水剂。主要用于脑水肿严重，尤适用于伴有低蛋白血症患者。对有心脏疾病患者，应避免因快速血容量增加引起的心功能不全，可在静点后同时注射速尿。严重
5、肾功能不全禁用。 B-七叶皂甙钠：主要适用于对炎性血管病性出血者。肾功能不全者慎用。 控制血压 一般认为脑出血后脑血管自动调节反应通过血压升高来保证相对稳定的脑血流量，随着颅内压的降低，血压也会随之降低。因此在一定范围内(180100 mmHg)通常可观察，以免快速降压后破坏了正常脑血管自动调节功能，继发脑灌注不良后的脑缺血。对恶性高血压患者，可脱水降低颅内压同时使用降压药，并根据患者有无高血压病史、平时基础血压情况、年龄等因素确定降压药的使用，但不宜过速、过低。急性期主张静脉给药，病情稳定后改用口服降压药。对血压控制后病情反复患者，应注意有无再出血，并及时复查头颅CT。 止血药和凝血药脑出血
6、大多在数分钟内形成，且病因多为高血压，与凝血障碍无关，故止血剂与凝血剂无效，但对于合并消化道出血和凝血障碍者，或蛛网膜下腔出血为防止动脉瘤周围血块再出血，仍须予止血剂和凝血剂。临床常用6氨基己酸、止血芳酸等抗纤维蛋白溶解剂。 手术治疗对于脑叶出血，大量出血出现颅内压压力增高和脑干受压表现，脑出血破入脑室或原发性脑室出血引起梗阻性脑积水，可根据不同病情、手术指征，选择性考虑手术治疗。常用的手术方法：开颅血肿清除术、穿刺血肿吸出术、脑室穿刺引流术等。 防治并发症 防治继发感染、上消化道出血、下肢静脉血栓形成等合并症。早期神经康复治疗。 蛛网膜下腔出血的治疗 治疗原则控制继续出血，防治继发性血管痉挛
7、，祛除出血病因，预防复发，积极防治合并症。 一般治疗 严密监测生命体征。绝对卧床4-6周；安静、避光、避免情绪激动和用力；吸氧：保持呼吸道通畅：保持大小便通畅。对头痛剧烈和焦虑患者可加用小剂量镇静剂。 控制血压 血压过高有诱发再出血的危险，血压过低可导致脑缺血，均应避免。一般血压根据个体情况控制在120-16070-90 mmHg之间为宜。 防治再出血用抗纤维蛋白溶解药物抑制纤维蛋白溶解的形成，推迟血块溶解，防治再出血发生。常用止血芳酸，或6-氨基己酸静脉滴注。对经DSA已明确动脉瘤破裂出血者，可根据病情，选择超选择性导管血管内介入技术进行可脱性球囊栓塞术和微弹簧圈栓塞术，或外科手术治疗。 脱
8、水降低颅内压 同脑出血治疗。 防治脑血管痉挛 运用钙拮抗剂防治脑血管痉挛。常用尼莫同10g(50ml)，以输液泵控制输液速度每小时2.5-5ml静点，5-14天后改服尼莫地平。 防治合并症有癫痫潜在危险或癫痫发作的患者，应根据发作情况及时应用抗癫痫药物；对合并感染患者加用抗生素；合并消化道出血患者加用洛赛克、法莫替T静脉点滴：积极纠正电解质紊乱，保证水、电解质平衡。 脑脊液置换疗法 对已经动脉瘤病因治疗后患者，为避免SAH后释放在脑脊液中的血液及其分解产物引起的脑积水、脑血管痉挛及头痛等合并症，可通过脑脊液置换疗法减少其发生。通常一次释放约10-30ml脑脊液。对存在再次出血可能、意识障碍和脑疝潜在危险及局部感染的患者禁用此方法。 手术治疗 在病情许可条件下，可采用手术、介入或Y刀治疗动脉瘤。有血肿形成伴颅内压明显增高者，可行血肿清除术。对蛛网膜下腔出血后继发梗阻性或交通性脑积水的患者可酌情采用脑室分流手术。 3