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1、获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表申证单元及产品名称：食品生产许可证编号: 企业名称：（印章）企业代码：详细地址：邮政编码：联 系 人：联系电话及传真：填报日期：年月日国家质量监督检验检疫总局填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、按申证单元填写，每个申证单元填写一套表格；4、自查表一式三份。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理
2、 - - - - - - - 第 1 页，共 8 页 - - - - - - - - - 企业基本情况年变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业地址获证时法人代表现法人代表经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时卫生许可证编号现卫生许可证编号获证时企业总人数现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积米2现占地面积米2获证时建筑面积米2现建筑面积米2获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金万元*年总产值万元*年销售额万元*年缴税金额万元*年 利 润万元注： 1、除打 “ *”项外，其他各项内容若
3、没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/ ”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 8 页 - - - - - - - - - 食品生产加工企业不合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - -
4、 - - - - 第 3 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂及国别验货方式注：验货方式是指自行检验( 全检、抽检 ) 、委托检验（全检、抽检） 、查验合格证明或是上述内容的组合等。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 8 页 - - - - - - - - - 获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检验类别产品名称批号检验日
5、期是否合格不合格原因说明注：检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。*应当填写各部门各级监督检验情况。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 8 页 - - - - - - - - - 获证企业年度报告自查表企业名称 (盖章)：填表日期：年月日自查项目条款号年审项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况1 企业生产是否正常， 有无连续一年以上停产或已转产的情况。是否停产一年以上转产2 企业的生产条件是否符合发证时的条件， 有无不符合（
6、或严重不合格）的情况。是符合基本符合否不符合严重不合格3 相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。是已备案未备案否4 企业是否变更名称， 是否按规定办理了生产许可证更名手续。是已办理未办理否5 企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。是已迁址（或增设生产场点）生产条件已发生变化已办理未办理否6 是否有委托加工情况； 是否办理备案手续。是已办理未办理否名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，
7、共 8 页 - - - - - - - - - 获证企业年度报告自查表（续）自查项目条款号年审项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况7 是否使用食品添加剂，并按规定办理备案手续。是已办理未办理否8 乳制 品 企业 是 否使 用复 原乳，是否按规定办理备案。是已办理未办理否9 获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续是已办理未办理否10 获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）是否未标明11 获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。是产品生产条件否12 是否有质量投诉事件，及后处理情况。是已处理未处理否13 企业是否有
8、涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为是涂改转让生产假冒伪劣否14 产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。是否未逐批检验检验数据15 其他需要检查的项目。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 8 页 - - - - - - - - - 获证企业年度报告审查结论表企业自查结论根据食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则(试行 )和获证企业年度报告的有关规定，本企业于年月日至年月日进行了自查。经审查本企业在上一年度内
9、有无不符合项。经综合评价，企业年审自查结论是：。企业负责人签署意见企业负责人签字(盖章 ) 年月日质量技术监督部门审查意见生产条件是否发生重大变更是否变更后是否持续符合发证条件是否整改后符合不符合自检企业的检验情况和送检情况符合不符合委托出厂检验企业的委托检验情况符合不符合违规问题：无有审查整改情况：符合不符合书面材料审核意见：符合不符合审核人员 ( 签字 ) ：现场抽查：无有 ( 符合不符合 ) 抽查人员 ( 签字) ：产品抽查：无有 ( 符合不符合 ) 检验单位名称：审查结论：合格复查合格不合格年月日（盖章）市局、受理局、企业各保留1 份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 8 页 - - - - - - - - -