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1、糖皮质激素药物的临床应用呈贡区人民医院药剂科：郭丽梅到基层医院到大医院地塞米松是个万能药地塞米松是个万能药地塞米松不能地塞米松不能随便使用随便使用哪个医生说的对法国野兽派画家乌拉尔杜菲（1877-1953年）窗外窗外勒阿弗尔的水上节日勒阿弗尔的水上节日法国野兽派画家乌拉尔杜菲（1877-1953年）Dufy（1877-1953）RA阿司匹林Dufy大量糖皮质激素 美国获得新生带回法国糖皮质激素发现骨质疏松上腹疼痛库欣综合征1953年死年死于上消化于上消化道出血道出血糖皮质激素是糖皮质激素是“双刃剑双刃剑”l 激素有强大的临床适应症强大的临床适应症l 激素的不良反应不良反应几乎涉及全身每个系统和
2、器官 目 录临床适应证一不良反应二 临床应用原则三 糖皮质激素 定义定义肾上腺皮质中束状带分泌的一种代谢调节激素主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节球状带球状带束状带束状带网状带网状带性激素性激素糖皮质激素糖皮质激素氢化可的松氢化可的松盐皮质激素盐皮质激素醛固酮醛固酮糖皮质激素临床适应症 1 1、药理作用、药理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用影响造血系统中枢兴奋作用其他：（1）促进胃酸分泌；（2）抑制松果体褪黑素的分泌：（3）减少甲状腺对碘离子的摄取清除和转化。毒素，不是病毒糖皮质激素临床适应症2 2、 适应症适应症p内分泌系统疾病p呼吸系统疾病p肾脏系统疾病p重症患者（休克）p
3、过敏性疾病p慢性运动系统损伤p风湿性疾病和自身免疫病p血液系统疾病p严重感染或炎性反应p异体器官移植p神经系统损伤或病变激素是激素是“双刃剑双刃剑”l 激素有l 激素的几乎涉及全身每个系统和器官腹部肥胖易于感染负氮平衡负氮平衡骨质疏松骨质疏松食欲增加食欲增加低血钾低血钾高血糖倾向高血糖倾向消化性溃疡消化性溃疡高血压欣快四肢消瘦满月脸水牛背伤口愈合延迟皮肤变薄多毛综合征长期应用糖皮质激素机体防御机能诱发感染潜在的病灶扩散常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散 由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。 同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2，使花生
4、四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。 糖皮质激素积蓄用量和有关因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂儿童绝经期妇女 糖皮质激素可引起月经周期紊乱 妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松/甲泼尼松龙不易通过胎盘屏障，如果剂量30mg/d，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。 有文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。 即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。 其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。 糖皮质激素影响儿童生长发育的危
5、害是显而易见的。 因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，缩短激素疗程。小剂量维持治疗时，尽量改为隔日使用中效激素。同时注意补充钙剂。l 原发疾病复发原发疾病复发l HPAHPA轴受抑，肾上腺皮质功能低轴受抑，肾上腺皮质功能低下：低血压、低血糖、低血钾、下：低血压、低血糖、低血钾、低血钠、恶心、呕吐、腹泻、昏低血钠、恶心、呕吐、腹泻、昏迷、高热迷、高热l 乏力、关节痛、肌痛乏力、关节痛、肌痛短疗程者快速减药长疗程者缓慢减药原则例如:疗程7迅速撤药疗程7先减药后撤药巧妙应用激素，减少副作用巧妙应用激素，减少副作用lWhylWhatlHow 在临床多种疾病的诊断和治疗应用较广泛
6、在临床多种疾病的诊断和治疗应用较广泛 不合理使用导致的不良后果不合理使用导致的不良后果 无指征广泛治疗无指征广泛治疗 品种和剂量的错误选择品种和剂量的错误选择 使用方法及疗程的不合理安排使用方法及疗程的不合理安排 给患者的健康乃至生命造成重大影响给患者的健康乃至生命造成重大影响Why适应证不适宜的适应证不适宜的: 糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如：临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如：（1）单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激
7、素，特别是在感染性疾病）单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用；（例如：仅使用地塞米松磷酸钠注射液对中以退热和止痛为目的使用；（例如：仅使用地塞米松磷酸钠注射液对上呼吸道感染的患者进行退热。）上呼吸道感染的患者进行退热。）（2）糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身）糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病桥本病)、1型糖尿病、型糖尿病、 寻寻常型银屑病等。常型银屑病等。（3）属于滥用的情况：）属于滥用的情况： a.常规用作解热药以降低
8、体温；常规用作解热药以降低体温； b.用于预防输液反应；用于预防输液反应； c.滥用于慢性疾病；滥用于慢性疾病； d.局部治疗滥用。局部治疗滥用。 -糖皮质激素临床应用指南糖皮质激素临床应用指南 应规范使用及提高临床正确应用的水平应规范使用及提高临床正确应用的水平 合理给药方案，避免或减少不良反应合理给药方案，避免或减少不良反应 保障患者用药安全，提高疗效及降低医药费用保障患者用药安全，提高疗效及降低医药费用 正确掌握治疗原则及合理使用正确掌握治疗原则及合理使用What 从足量开始从足量开始 逐渐减量逐渐减量 长期用药应寻找最适合的最小维持量长期用药应寻找最适合的最小维持量 出现反跳现象应及时
9、处理出现反跳现象应及时处理 密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应良反应 使用肾上腺盐皮质激素类药物也应注意使用肾上腺盐皮质激素类药物也应注意适应症、严格掌握剂量及疗程。适应症、严格掌握剂量及疗程。How当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1-3天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减
10、少性紫癜等对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。按作用时间分类短效中效长效如何选用糖皮质激素？如何选用糖皮质激素？改变剂型的超长效激素：曲安奈德注射液、得改变剂型的超长效激素：曲安奈德注射液、得保松等；复方制剂：泰必治保松等；复方制剂：泰必治可的松、氢化可的松可的松、氢化可的松泼尼松、泼尼松龙、泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙地塞米松、倍他米松分类分类代表代表药药作用作用时间时间 抗抗炎性炎性危害危害（下丘脑下丘
11、脑-垂体垂体-肾上肾上腺轴）腺轴）适用症适用症短效可的松氢化可的松短弱较轻肾上腺皮质功能不全的替代治疗中效泼尼松泼尼松龙中中一半自身免疫病、肾病综合征长效地塞米松长强较大抗过敏 如何科学地运用中效激素，才能既达到较如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用好的抗炎疗效，又减少副作用?口服中效激素口服中效激素每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。常用糖皮质激素药动学特性比较甲泼尼龙血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后
12、201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24 Hour DayOFF period中效激素甲泼尼松龙等常用糖皮质激素药动学特性比较长效激素地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour period24 Hour period地塞米松血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴长期抑制的危害长期抑制的危害造成日后激素减药和停药困难造成日后激素减药和停药困难！出现医源
13、性肾上腺皮质功能不全出现医源性肾上腺皮质功能不全！病人的应激能力下降在遇到感染、创伤、病人的应激能力下降在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险手术等应激状态时，会出现危险！ 因此因此，临床上治疗自身免疫性疾病，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用主要是选用中效激素（泼尼松、美卓乐等），不应该选用长效激素（地塞米松，不应该选用长效激素（地塞米松等），更不等），更不（曲安奈德等）！曲安奈德等）！有很多所谓治疗风湿病的的“民间秘方”或者所谓的“进口药”，其实就是“地塞米松”和“消炎痛”。长期服用此类药物，可导致严重的副作用。大剂量激素和非甾体抗炎同时使用，胃肠道出血、穿孔等事件可明显增多。所以
14、避免二者同时使用，尤其是大剂量使用。对该药过敏者既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时。激素是一个快作用药，具有快速起效的作用。主要用于缓解症状和控制急性期的病变。虽然它可以延缓类风湿关节炎的早期关节破坏，但真正控制疾病，主要靠慢作用药，因为长期使用激素副作用太大。剂量和疗程因病情需要而定；避免过分依靠激素和延长疗程；当出现减药，停药困难时，需要考虑的是加用激素助减剂（主要是免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。激素主要是控制急性期的活动性病变，不能从根本上控制疾病，因此要注意及时选用适当的免疫抑制剂。 谢 谢！