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1、第三军医大学西南医院泌尿中心金金 锡锡 御御 一、女性盆内脏器的支持结构一、女性盆内脏器的支持结构 （一）骨盆（一）骨盆 骨盆是支持所有盆内结构的框骨盆是支持所有盆内结构的框架组织，由骶尾骨和两侧髋骨组架组织，由骶尾骨和两侧髋骨组成。髋骨是由髂骨、耻骨和坐骨成。髋骨是由髂骨、耻骨和坐骨组成（图组成（图1 1）。）。 骨盆具有保护盆腔器官及其骨盆具有保护盆腔器官及其内部的血管、神经等重要结构内部的血管、神经等重要结构的功能。保护和支持固定这些的功能。保护和支持固定这些器官结构的还有附着于骨盆的器官结构的还有附着于骨盆的许多肌肉、筋膜和韧带。许多肌肉、筋膜和韧带。 （二）盆底肌肉及筋膜（二）盆底肌
2、肉及筋膜 盆底肌肉及筋膜分为三层盆底肌肉及筋膜分为三层 1浅层肌肉及筋膜（图浅层肌肉及筋膜（图2） 在会阴皮下组织的下面有一层会阴在会阴皮下组织的下面有一层会阴浅筋膜，其深面由三对肌肉及一括约浅筋膜，其深面由三对肌肉及一括约肌组成浅肌层肌组成浅肌层 （1 1）球海绵体肌）球海绵体肌 （2 2）坐骨海绵体肌）坐骨海绵体肌 （3 3）会阴浅横肌）会阴浅横肌 （4 4）肛门外括约肌）肛门外括约肌 图2 会阴浅层肌肉2 2中层肌肉及筋膜中层肌肉及筋膜 即尿生殖膈，由上下两层坚韧的即尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成，亦称三角筋膜及一层薄肌肉组成，亦称三角韧带，有尿道与阴道穿过。在两层韧带，
3、有尿道与阴道穿过。在两层筋膜间有会阴深横肌及位于尿道周筋膜间有会阴深横肌及位于尿道周围的尿道括约肌。围的尿道括约肌。 3 3深层肌肉及筋膜（图深层肌肉及筋膜（图3 3） 深层即盆膈，为骨盆底最里面最坚韧的一层，由肛提肌及其筋膜所组成，亦被尿道、阴道和直肠贯通。肛提肌由耻尾肌、髂尾肌和坐尾肌三部分组成，是尿道、阴道和直肠的主要下支持结构。 （三）盆底其他支持组织（图（三）盆底其他支持组织（图4 4、5 5） 1 1耻骨尿道韧带耻骨尿道韧带2 2尿道骨盆韧带尿道骨盆韧带3 3尿道周围筋膜尿道周围筋膜4 4耻骨子宫颈筋膜耻骨子宫颈筋膜5 5主韧带主韧带 图图4-1 支持盆内器官的筋膜韧带支持盆内器官
4、的筋膜韧带 阴道、直肠、会阴和肛门括约肌由一阴道、直肠、会阴和肛门括约肌由一筋膜和肌肉组成的复合结构支持，包括筋膜和肌肉组成的复合结构支持，包括直肠前后直肠旁筋膜和肛提肌（尤其是直肠前后直肠旁筋膜和肛提肌（尤其是耻尾肌部分）以及尿生殖膈、球海绵体耻尾肌部分）以及尿生殖膈、球海绵体肌、会阴深横肌、会阴浅横肌、肛门外肌、会阴深横肌、会阴浅横肌、肛门外括约肌和会阴中央腱。括约肌和会阴中央腱。 6阴道的后支持结构阴道的后支持结构 子宫是由子宫阔韧带和主韧带支持。阔子宫是由子宫阔韧带和主韧带支持。阔韧带含有输卵管、圆韧带、卵巢韧带、子宫韧带含有输卵管、圆韧带、卵巢韧带、子宫动脉和卵巢血管，将子宫附着于侧
5、盆壁。主动脉和卵巢血管，将子宫附着于侧盆壁。主韧带由子宫峡部伸延至侧盆壁（闭孔和肛提韧带由子宫峡部伸延至侧盆壁（闭孔和肛提肌筋膜），韧带很厚。除支持子宫外还支持肌筋膜），韧带很厚。除支持子宫外还支持膀胱，对尿失禁、膀胱膨出和阴道重建手术膀胱，对尿失禁、膀胱膨出和阴道重建手术有重要意义。主韧带向前伸展与耻骨子宫颈有重要意义。主韧带向前伸展与耻骨子宫颈韧带相融合，形成膀胱直角三角形的底部，韧带相融合，形成膀胱直角三角形的底部，成为膀胱支持结构。成为膀胱支持结构。 7阴道顶部和子宫的支持阴道顶部和子宫的支持二、女性膀胱颈、尿道、尿道角二、女性膀胱颈、尿道、尿道角 及尿道括约肌及尿道括约肌 （一）膀胱
6、颈（一）膀胱颈 女性膀胱颈位于耻骨联合上缘女性膀胱颈位于耻骨联合上缘的下方、储尿期呈平台状关闭，的下方、储尿期呈平台状关闭，排尿期呈漏斗状。排尿期呈漏斗状。 膀胱颈的肌肉行使膀胱颈的括约功能：一膀胱颈的肌肉行使膀胱颈的括约功能：一部分来源于膀胱逼尿肌；另一部分来源于输部分来源于膀胱逼尿肌；另一部分来源于输尿管内纵肌所形成的三角区浅层以及来源于尿管内纵肌所形成的三角区浅层以及来源于Waldeyer鞘所形成的三角区肌深层，于膀胱鞘所形成的三角区肌深层，于膀胱颈处聚拢，形成肌肉纤维层跨越尿道内口并颈处聚拢，形成肌肉纤维层跨越尿道内口并通过膀胱颈后唇纤维中止于膀胱阴道膈。通过膀胱颈后唇纤维中止于膀胱阴
7、道膈。 与男性相比，女性膀胱颈肌束与男性相比，女性膀胱颈肌束较多以斜形或纵形延伸到尿道壁，较多以斜形或纵形延伸到尿道壁，虽然形态学上括约肌较薄弱，但虽然形态学上括约肌较薄弱，但在正常女性膀胱颈仍像括约肌一在正常女性膀胱颈仍像括约肌一样关闭直到逼尿肌收缩。样关闭直到逼尿肌收缩。 （二）尿道（二）尿道 女性尿道位于耻骨联合之后，阴道女性尿道位于耻骨联合之后，阴道前壁下部之前，周围由筋膜固定，不活动，前壁下部之前，周围由筋膜固定，不活动，开口于前庭。长开口于前庭。长3.43.44.84.8厘米，平均为厘米，平均为4.044.040.080.08厘米，直径约厘米，直径约9 91010毫米，外毫米，外口
8、最细（图口最细（图5 5）。）。 图5 女性尿道 在储尿期，女性尿道呈密闭状在储尿期，女性尿道呈密闭状态，有完全的尿液控制能力。其控态，有完全的尿液控制能力。其控尿功能的健全，取决于尿道肌肉尿功能的健全，取决于尿道肌肉结构和功能的完整；尿道的可压结构和功能的完整；尿道的可压缩性；尿道粘膜的丰满；正常缩性；尿道粘膜的丰满；正常的尿道长度；正常的膀胱尿道角。的尿道长度；正常的膀胱尿道角。 尿道能否完全呈关闭状态，则尿道能否完全呈关闭状态，则视其尿道周围肌肉、粘膜下组织及视其尿道周围肌肉、粘膜下组织及尿道粘膜的正常与否（图尿道粘膜的正常与否（图6），如），如果这一关闭机制失调，则发生果这一关闭机制失
9、调，则发生型型压力性尿失禁（尿道固有括约肌缺压力性尿失禁（尿道固有括约肌缺失型）。失型）。 压缩区压缩区粘膜垫粘膜垫动力区动力区图6 决定尿道关闭状态的三个主要因素（三）尿道角（三）尿道角 从侧位膀胱尿道造影片上，从侧位膀胱尿道造影片上，可以观察膀胱、尿道、耻骨及体可以观察膀胱、尿道、耻骨及体轴之间形成的三个角度（图轴之间形成的三个角度（图7 7） 1 1膀胱尿道后角膀胱尿道后角 膀胱底与尿道轴线形成的膀胱底与尿道轴线形成的角度，正常为角度，正常为9090110110，115115为异常。为异常。 2 2尿道倾斜角尿道倾斜角 尿道轴线与身体的垂直线形尿道轴线与身体的垂直线形成的角度，正常为成的
10、角度，正常为3030，4545为异常。为异常。 3 3尿道耻骨角尿道耻骨角 尿道轴线与耻骨联合切面形尿道轴线与耻骨联合切面形成的角度，正常成的角度，正常9595，7070为异常为异常。 图7 了解这三个角度的变化，可了解这三个角度的变化，可以了解压力性尿失禁的类型和程度以了解压力性尿失禁的类型和程度（图（图8 81212）。）。 图图8 I型和型和II型真性压力性尿失禁膀胱型真性压力性尿失禁膀胱 颈及尿道角形态改变示意图颈及尿道角形态改变示意图（四）尿道括约肌（四）尿道括约肌 女性尿道括约肌包括平滑女性尿道括约肌包括平滑肌括约肌和尿生殖横纹肌括约肌括约肌和尿生殖横纹肌括约肌。肌。 1 1平滑肌
11、括约肌平滑肌括约肌 平滑肌括约肌实际上是尿道壁的平滑平滑肌括约肌实际上是尿道壁的平滑肌层，内纵层与逼尿肌纵层相连，细微的肌层，内纵层与逼尿肌纵层相连，细微的平滑肌纤维与弹性纤维和大量坚实的胶原平滑肌纤维与弹性纤维和大量坚实的胶原纤维汇集在一起，中间半环层肌纤维在膀纤维汇集在一起，中间半环层肌纤维在膀胱颈处形成襻状，并供给肌纤维组成半环胱颈处形成襻状，并供给肌纤维组成半环状，下行至尿道。环层于尿道中段更显著，状，下行至尿道。环层于尿道中段更显著，与外括约肌的横纹肌纤维混合（图与外括约肌的横纹肌纤维混合（图13）。）。 平滑肌和周围横纹肌张力使尿道黏平滑肌和周围横纹肌张力使尿道黏膜处于闭合状态，是
12、维持可控机制的重膜处于闭合状态，是维持可控机制的重要因素。尿道远侧要因素。尿道远侧1/2只含薄弱的平滑肌，只含薄弱的平滑肌，它和末端的胶原环并无括约肌功能。尿它和末端的胶原环并无括约肌功能。尿道纵形平滑肌的作用是在排尿时将尿道道纵形平滑肌的作用是在排尿时将尿道缩短，使尿道口径增宽。缩短，使尿道口径增宽。 2尿生殖横纹肌括约肌尿生殖横纹肌括约肌 横纹肌括约肌分横纹肌括约肌分3个部分：个部分：环绕尿道中段的横纹括约肌环绕尿道中段的横纹括约肌位于尿道远侧段及阴道前庭的尿生殖位于尿道远侧段及阴道前庭的尿生殖括约肌括约肌尿道腹侧的尿道压迫肌（图尿道腹侧的尿道压迫肌（图14、15）。）。 （1 1）尿道外
13、括约肌：）尿道外括约肌： 尿道外括约肌环绕尿道平滑肌括尿道外括约肌环绕尿道平滑肌括约肌，在尿动力学检查显示的尿道约肌，在尿动力学检查显示的尿道中段的高压区处可见最密集的横纹中段的高压区处可见最密集的横纹肌，一些纤维向近侧延续至膀胱颈，肌，一些纤维向近侧延续至膀胱颈，一些纤维与阴道壁或盆筋膜相连。一些纤维与阴道壁或盆筋膜相连。 （2 2）尿道旁横纹肌：）尿道旁横纹肌： 尿道旁横纹肌形成尿道压迫肌尿道旁横纹肌形成尿道压迫肌（urethral compressorurethral compressor）及尿道及尿道阴道括约肌。当它收缩时可将尿道阴道括约肌。当它收缩时可将尿道延长。延长。 （3 3）阴道横肌：）阴道横肌： 阴道横肌是一薄肌片，参与压阴道横肌是一薄肌片，参与压迫尿道，位于尿道压迫肌背侧，迫尿道，位于尿道压迫肌背侧，充填于尿道压迫肌和尿道括约肌充填于尿道压迫肌和尿道括约肌之间。之间。 本讲稿内容部分摘自梅骅主本讲稿内容部分摘自梅骅主编泌尿外科临床解剖学编泌尿外科临床解剖学梅骅教授已同意，特此致谢梅骅教授已同意，特此致谢