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1、Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物肿瘤相关静脉血栓栓塞的肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗预防与治疗Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物概述概述发病机理发病机理诊断诊断预防与治疗预防与治疗Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物概述：定义概述：定义 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(
2、VTE)(VTE)是指静脉内形成血凝块，是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓导致深静脉血栓(DVT)(DVT)和和/ /或肺栓塞或肺栓塞(PE)(PE)。VTE = DVT + PEVTE = DVT + PE同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物概述：概述： 1865 1865年年, , 法国医师法国医师 Armand Trousseau Armand Trousseau 首首次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症。
3、次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症。2 2年后年后TrousseauTrousseau教授因肿瘤相关的静脉血栓教授因肿瘤相关的静脉血栓栓塞辞世。后人为纪念这位先驱，将肿瘤栓塞辞世。后人为纪念这位先驱，将肿瘤相关血栓栓塞命名为相关血栓栓塞命名为TrousseauTrousseau综合征。综合征。 Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物概述：定义概述：定义随着对肿瘤相关血栓栓塞认识的不断深入： TrousseauTrousseau综合征目前包括脑血管意外、心综合征目前包括脑血管意外、心肌梗塞、
4、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肌梗塞、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肝静脉闭塞性疾病、血栓性血小板减少性肝静脉闭塞性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征、多器官功能不紫癜、溶血尿毒症综合征、多器官功能不全综合征及弥漫性血管内凝血等。全综合征及弥漫性血管内凝血等。Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物概述：流行病学概述：流行病学o所有所有VTE中中:n20%发生于肿瘤患者发生于肿瘤患者nVTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤提示患者可能患隐匿性肿瘤n10%特发性特发性VTE患者患者2年内发现
5、肿瘤年内发现肿瘤Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物概述：流行病学概述：流行病学o所有肿瘤患者所有肿瘤患者: :n15%15%发生有症状的发生有症状的VTEVTEn50%50%尸检发现尸检发现VTEVTEn20%20%反复发生反复发生VTEVTEn25%25%发生双侧发生双侧DVTDVTLogo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物概述：流行病学概述：流行病学肿瘤类型与VTELogo我吓了一
6、跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物概述：流行病学概述：流行病学癌症合并癌症合并VTE死亡率大幅升高死亡率大幅升高入院后入院后183183天内的死亡机率天内的死亡机率 0 20 40 60 80 100 120140 160 1800.200.401.000.800.60DVT/PE 和恶性肿瘤和恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤单纯单纯DVT/PE非恶性肿瘤非恶性肿瘤Number of Daysrobability of DeathLogo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界
7、里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物o概述概述o发病机理发病机理o诊断诊断o预防与治疗预防与治疗Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物 癌症患者血栓形成的发病机理相当复杂，至今尚未完全癌症患者血栓形成的发病机理相当复杂，至今尚未完全明确。多种因素通过不同途径共同导致了癌症患者的血栓明确。多种因素通过不同途径共同导致了癌症患者的血栓易患倾向，其中包括一般因素，肿瘤细胞的特异性因素和易患倾向，其中包括一般因素，肿瘤细胞的特异性因素和抗癌治疗相关因素。一般因素主要与机
8、体对肿瘤的产生的抗癌治疗相关因素。一般因素主要与机体对肿瘤的产生的急性期反应，炎症，坏死，异常蛋白的产生以及血流动力急性期反应，炎症，坏死，异常蛋白的产生以及血流动力学紊乱的等有关。但是，肿瘤患者的凝血机制异常主要归学紊乱的等有关。但是，肿瘤患者的凝血机制异常主要归因于肿瘤细胞的促凝特性。因于肿瘤细胞的促凝特性。发病机理发病机理Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物肿瘤细胞的促凝机制肿瘤细胞的促凝机制 肿瘤细胞可通过释放促凝因子或炎性因子来直接或间接地肿瘤细胞可通过释放促凝因子或炎性因子来
9、直接或间接地激活凝血级联反应，另一方面，炎性因子亦可刺激肿瘤细激活凝血级联反应，另一方面，炎性因子亦可刺激肿瘤细胞释放更多的促凝因子而加剧血液的高凝状态。肿瘤细胞胞释放更多的促凝因子而加剧血液的高凝状态。肿瘤细胞表达和释放的三种主要促凝物质为：组织因子（表达和释放的三种主要促凝物质为：组织因子（TF），癌），癌促凝物质（促凝物质（cancer procoagulant CP）和丝氨酸蛋白酶）和丝氨酸蛋白酶（hepsin）。）。发病机理发病机理Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物o概述概述
10、o发病机理发病机理o诊断诊断o预防与治疗预防与治疗Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物诊断：临床表现诊断：临床表现浅表血栓性静脉炎浅表血栓性静脉炎(SVT)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)肺栓塞肺栓塞(PE)o局部触痛、红斑局部触痛、红斑o坚硬条索坚硬条索o超声检查超声检查DVT阴性阴性o疼痛疼痛o静脉血栓所致同侧肢静脉血栓所致同侧肢体远端水肿，沉重感，体远端水肿，沉重感，或锁骨上区水肿或锁骨上区水肿o不明原因呼吸急促不明原因呼吸急促o胸痛胸痛o心动过速心动过速o情绪不安情绪不安o
11、晕厥晕厥o氧饱和度下降氧饱和度下降典型表现Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物影像学诊断影像学诊断DVT/SVTDVT/SVTPEPEo静脉超声静脉超声多普勒静脉超声检查是初步诊多普勒静脉超声检查是初步诊断断DVTDVT的首选静脉影像学方法。的首选静脉影像学方法。多普勒超声可以进行静脉加压多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目分析和静脉血流多普勒成像，目前认为血管加压检查评估更权威。前认为血管加压检查评估更权威。oCTCT扫描扫描oMRIMRIo静脉造影静脉造影oCTCT
12、血管造影（血管造影（CTACTA） n初步诊断初步诊断PEPE的首选成像方法的首选成像方法oVQVQ扫描扫描o肺血管造影（肺血管造影（目前很少用）目前很少用）o胸片胸片Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物实验室诊断实验室诊断o血常规，血常规，PT，aPTTo血清肌酐血清肌酐oD二聚体（二聚体（D-Dimer）n对确诊对确诊PE-DVT价值不大价值不大（D-二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）n不推荐不推荐D-二聚
13、体作为肿瘤患者的二聚体作为肿瘤患者的PE诊断诊断Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物肿瘤患者的肿瘤患者的VTE危险因素危险因素-2010NCCN指南指南o一般危险因素一般危险因素 治疗相关危险因素治疗相关危险因素o活动期肿瘤活动期肿瘤 大手术大手术o高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤 中心静脉导管中心静脉导管/IV导管导管o骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸 化疗化疗,尤其是采用尤其是采用:o局部巨大淋巴结的血管外压迫局部巨
14、大淋巴结的血管外压迫 贝伐单抗贝伐单抗o家族性和家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠）或获得性高凝倾向（包括妊娠） 沙利度胺沙利度胺/雷利度胺雷利度胺+大剂量大剂量 o 地塞米松地塞米松o并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、 外源性雌激素外源性雌激素o充血性心衰、动脉血栓栓塞充血性心衰、动脉血栓栓塞 激素替代疗法、避孕药激素替代疗法、避孕药o体能状况差体能状况差 他莫昔芬（他莫昔芬（tamoxifen） o年龄大年龄大 /taloxifen o 已烯雌酚已烯雌酚 o合并以下因素的化疗患者，具高风险合并以下因素的化疗患者，具高风险: Modifiable危险因素危
15、险因素 oVTE高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺 吸烟吸烟o淋巴结、妇科、膀胱、睾丸淋巴结、妇科、膀胱、睾丸 肥胖肥胖o化疗前血小板计数化疗前血小板计数300109/L 活动程度活动程度/锻炼锻炼o化疗前白细胞化疗前白细胞11109/L o血红蛋白血红蛋白1.6g/dlo体重指数体重指数35kg/m2 进展期进展期o有有VTE史史 高粘滞高粘滞Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世
16、界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物DVT/SVT诊断流程诊断流程诊断诊断临床可疑临床可疑DVT或或SVT： 单侧肢体肿胀单侧肢体肿胀 肢体沉重感肢体沉重感 肢体疼痛肢体疼痛 原因不明的持续性原因不明的持续性小腿痉挛小腿痉挛 面部、颈部或锁骨面部、颈部或锁骨上区肿胀上区肿胀 无症状患者的无症状患者的X线线检查检查 导管功能障碍（如导管功能障碍（如果放置导管）果放置导管） 全面的病史和体检全面的病史和体检 CBC和血小板计数
17、和血小板计数 PT aPTT 血清肌酐血清肌酐 静脉超声检查静脉超声检查实验室诊断检实验室诊断检查查/影像学检查影像学检查影像学检查结果影像学检查结果浅静脉血栓浅静脉血栓形成形成DVT阳性阳性阴性或阴性或不确定不确定持续临床持续临床可疑可疑DVT导管导管相关性相关性非导管非导管相关性相关性是是否否静脉成像：静脉成像：重复静脉超声检查重复静脉超声检查CT扫描扫描磁共振静脉造影磁共振静脉造影（MRV）静脉造影静脉造影拆除导管拆除导管不接近深静不接近深静脉系统脉系统接近深静脉接近深静脉系统系统 对症治疗，包括对症治疗，包括热敷、抗炎治疗热敷、抗炎治疗和抬高患肢和抬高患肢 如果症状进展，如果症状进展，
18、应重新评估应重新评估推荐抗凝治推荐抗凝治疗至少疗至少4周周见见DVT治疗治疗DVT阳性阳性DVT阴性阴性 确认阴性确认阴性 评估其他原因评估其他原因其他影像学其他影像学Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物PE诊断流程诊断流程诊断诊断实验室及物理实验室及物理诊断检查诊断检查影像学检查影像学检查临床可疑临床可疑PE：DVT现病史或现病史或DVT新发病史新发病史原因不明的气促、原因不明的气促、胸痛、心动过速、胸痛、心动过速、情绪烦躁不安情绪烦躁不安昏厥昏厥氧饱和度下降氧饱和度下降无症状患者的无
19、症状患者的X线线检查检查 全面的病史和体检全面的病史和体检 CBC和血小板计数和血小板计数 PT aPTT 血清肌酐血清肌酐 胸部胸部X片片 EKG CT血管造影血管造影（CTA） 肺血管造影（很肺血管造影（很少使用，除非与少使用，除非与血块取出术或溶血块取出术或溶栓治疗相结合）栓治疗相结合）阴性阴性阳性阳性阴性阴性非诊断性非诊断性评估其他原因评估其他原因见见PE治疗治疗临床判断临床判断评估其他原因评估其他原因 VQ扫描扫描 （肺扫（肺扫描）（如果患者描）（如果患者肾功能不全或对肾功能不全或对造影剂有无法纠造影剂有无法纠正的过敏反应）正的过敏反应）Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西
20、，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物o概述概述o发病机理发病机理o诊断诊断o预防与治疗预防与治疗Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物间断式气囊静脉压迫(IPC)弹力袜Inferior腔静脉过滤器普通肝素(UH)低分子量肝素 (LMWH)口服抗凝剂介入治疗Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物非住院患者抗凝预防推荐非住院患者
21、抗凝预防推荐o高危肿瘤非住院患者进行高危肿瘤非住院患者进行VTEVTE的预防性治疗：的预防性治疗：n腹部或骨盆手术后患者腹部或骨盆手术后患者n有有VTEVTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素o麻醉时间麻醉时间2 2小时小时o晚期癌症晚期癌症o卧床休息卧床休息44天天o患者年龄患者年龄6060岁岁Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物住院卧床抗凝预防推荐住院卧床抗凝预防推荐o对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床4
22、4天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整个住院期间。应贯穿整个住院期间。o成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应确认是否有抗凝禁忌：应确认是否有抗凝禁忌：Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的
23、世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物VTEVTE治疗推荐治疗推荐 1 1o一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天）天）o可选普通肝素（可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸钠钠o如选华法林长期用药，应有至少如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠）
24、，直至药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至INR2。Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物VTEVTE治疗推荐治疗推荐 2 2oDVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗o合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物VTEVTE治疗推荐治疗推荐 3 3o推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长
25、期治疗无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗o肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物维生素维生素 K 拮抗剂拮抗剂需常规监测需常规监测INR值值易受许多药物及富含维生素易受许多药物及富含维生素K食物的影食物的影响响Xa因子抑制剂磺达肝癸钠因子抑制剂磺达肝癸钠高度选择性高度选择性X因子间接抑制剂因子间接抑制剂安全性优良安全性优良o普通肝素普通肝素n需监测需监测APTTAPTT，血小板计数，血小板计数n长期应用肝素可能会导致长期应用肝素可能会导致骨
26、质疏松骨质疏松o低分子肝素低分子肝素n无需常规监测无需常规监测n生物利用度接近生物利用度接近9090n严重出血并发症较少，较严重出血并发症较少，较安全安全Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物抗凝相关风险抗凝相关风险o肿瘤常同时存在VTE复发和出血风险，抗凝剂应用复杂o肿瘤所致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所有出血是抗凝强度所致。o华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物总总 结结减少不良事件减少不良事件提高患者生存质量提高患者生存质量Logo我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物谢谢 谢谢 ！