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1、肾小球疾病(GlomerularDiseases),肾小球疾病概述,一、定义,相似的临床表现血尿、蛋白尿、高血压、水肿病因、发病机理、病理改变、病程、预后不同病变主要累及肾小球,二、分类,原发性1、病因不明2、分多种类型（临床和病理）继发性全身性疾病的肾小球损害遗传性Alport综合征,薄基底膜肾病等,1、原发性肾小球病的临床分型,急性肾小球肾炎(病程3个月以内，自趋痊愈)急进性肾小球肾炎（数周至数月内出现严重肾功能损害）慢性肾小球肾炎（病程1年以上，临床表现多样，有时可伴肾病综合征）隐匿性肾小球肾炎(无症状性蛋白尿1g/d、血尿)肾病综合征(大量蛋白尿、低蛋白血症、明显水肿、高脂血症),2、
2、病理类型（WHO1995）,轻微性肾小球病变局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎（1）膜性肾病（2）增生性肾炎（3）硬化性未分类的肾小球肾炎,3、临床病理联系,临床与病理之间的联系有规律无肯定的对应关系同一病理类型可有多种临床表现相同的临床表现可来自不同的病理类型,三、发病机制,免疫反应,细胞免疫,体液免疫,循环免疫复合物（系膜区炎性细胞浸润；（2）免疫荧光：IgG、C3呈颗粒状沉积基底膜（3）电镜：上皮下“驼峰”状电子致密物沉积,IgG,诊断1、心力衰竭：以成年人和老年人多见，原因在于循环血容量急骤增加。2、脑病：儿童患者多见，可能与中枢神经小血管炎有关。3、急性肾衰：必要时肾活检,六、并发症,
3、诊断1、链球菌感染后13周发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压2、血清c3下降，8周恢复3、必要时肾活检,七、诊断及鉴别诊断,（一）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病1、其他病原体感染后急性肾炎：病毒、疟原虫等感染后，潜伏期短、病情较轻，无抗“O”与C3改变。2、系膜毛细血管性肾炎：常伴肾综、持续血C3降低，病情无自限性。3、系膜增生性肾炎：潜伏期短，无血C3降低，无自限性，部分有IgA上升,鉴别诊断,（二）急性全身感染发热性疾病高热可出现一过性蛋白尿及镜下血尿，可能与肾血流量增加、肾小球通透性增加及肾小管上皮细胞浊肿有关，但这种损伤主要发生在感染、发热的极期，热退后尿检恢复正常。不伴水肿、高血压等肾
4、脏疾病的临床表现。（三）急性泌尿系统感染或急性肾盂肾炎发热、尿路刺激症状、尿中大量白细胞甚至白细胞管型、尿细菌培养阳性。,（四）急进性肾小球肾炎病情发展迅速，肾功能恶化、无自限性（五）继发性肾炎1狼疮性肾炎2紫癜性肾炎,1一般治疗,卧床休息低盐饮食（3g/d）水、蛋白质的摄入量依病情定,七、治疗,2抗感染,抗链球菌感染治疗（青霉素）清除慢性感染灶（择期扁桃体摘除）,对症利尿(袢利尿剂、噻嗪类利尿剂)、降压、控制心衰（多为水钠储留型，洋地黄制剂不合适），急性肾衰透析中药,八、预后总体预后好；仅少数转化为慢性肾炎，或出现肾衰竭,急进性肾小球肾炎（RPGN）,一、DefinitionsofRPGN,
5、Itisatermusedtodescribeproliferativeglomerulonephritiswithrapidlydeterioratingrenalfunctionandalwaysassociatedwitholiguriaoranuria.NormallydeclineofGFRoccursinafewdaysweeksManifestedasacutenephriticsyndromeRenalbiopsyfindingsshoweddiffuseepithelialcrescentsingreaterthan50%oftheglomeruli.Itisalsoname
6、dcrescenticglomerulonephritis.,二、Classification-immunofluorescencepatterns,TypeIRPGN:Anti-GBMantibodydisease(approximately3%ofcases),Linerdepositionofanti-GBMonGBMTypeIIRPGN:immunecomplexdisease(45%ofcases),Granulardepositionofimmuno-complexonMSandglomerularloops.TypeIIIRPGN:pauci-immunedisease(50%o
7、fcases),whichfeaturesantibodiesdirectedagainstneutrophils(anti-neutrophilcytoplasmicantibodies,ANCA)insera.,引起急进性肾炎综合怔的其他肾小球病（TypeII）,1、继发性急进性肾炎：狼疮性肾炎紫癜性肾炎2、原发性肾小球病重症毛细血管内增生性肾小球肾炎重症系膜毛细血管性肾炎,TypeIIRPGN:Granularstainingalongcapillaryloopsor/andmesangium,TypeIIIRPGN:paui-immunestaining,三、病理,肾小球有大量新月体形
8、成单核巨噬细胞、壁层上皮细胞、纤维蛋白发展阶段细胞性、细胞纤维性、纤维性,四、新月体形成机制,致病因素GBM受损单核巨噬细胞和血中蛋白成分至包曼氏囊细胞增殖、纤维蛋白沉积新月体,五、临床表现,起病急急性肾炎综合征部分患者有肺出血（又名Goodpasture综合征）迅速进展的肾功能衰竭,六、实验室及其他检查,血尿：肉眼血尿蛋白尿：中度白细胞尿管型尿：各种,1尿液检查,2、血常规,贫血（小细胞低色素性贫血，贫血程度与肾功能损害不平行）,七血液及生化检查,3、肾功能：肌酐、尿素氮4、血清免疫学指标：抗肾基底膜抗体，血循环免疫复合物，冷球蛋白，ENA全套,类风湿因子，补体，ANCA,5肾脏B超：双肾正
9、常或增大,八、诊断与鉴别诊断,1诊断急性肾炎综合征少尿伴肾功能急剧恶化肾活检病理检查可见广泛新月体,引起少尿型急性肾衰竭的非肾小球病,1、急性肾小管坏死中毒或缺血；以肾小管受损为主，无急性肾炎综合征2、急性过敏性间质性肾炎药物过敏史，低热、皮疹、嗜酸性粒细胞增加3、梗阻性肾病突发无尿、影像学检查可鉴别,2鉴别诊断,（1）甲泼尼龙和环磷酰胺（CTX）甲泼尼龙：0.5g或1g+5%葡萄糖500mlivdripqd或qod3次，必要时间歇3-5天后重复上述用药，最多可用三个疗程，用药间歇期间用强的松和细胞毒药（II、III）CTX：1givdrip,每月一次（2）血浆置换疗法应用血浆置换机，以正常人
10、血浆置换病人血浆，清除Ab或IC，每日或隔日一次，每次置换血浆2-4L，一般10次左右（3）肾脏替代治疗,六、治疗,RPGN,LinearstainingofIgGalongtheGBM,negativestainingofalbumin,Immunofluorescencemicroscopy,Renalbiopsy,Nostainingorminimalstaining,Granularstainingalongcapillaryloopsor/andmesangium,Serumforanti-GBMAb,lunghemorrhage,ANA-,C3,C4-N,Immunedeposit
11、mediatedGN,anti-GBMdisease,Pauci-immuneGN,GroupAbeta-streptococci,ANA,C3,C4,ANCA,Lunghemorrhage(+)Anti-GBMAb(),Lunghemorrhage(-)Anti-GBMAb(),GoodpastureSyn,ANCA+,ANCA-,Throat/skinculture(+)forgroupA.streptococciASLOM,anti-DNAase,ANA,+C3,C4,ANA,-C3,C4,ANA,-C3,C4N,PSGN,SLE,MPGN,IgA,Hsp,CGN,Steriod,Imm
12、usupressive,plasmapheresis,Steriod,Immusupressive,plasmapheresis,AdiagnosticapproachtoRPGN,慢性肾小球肾炎（Chronicglomerulonephritis）,一、概念,病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展成为慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病。临床上以血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能损害为基本表现。,（1）病因：不明,仅少数由急性肾炎发展而来（2）发病机理：免疫介导炎症：IC、C激活、炎症反应非免疫机制：肾小动脉硬化肾缺血肾小球内“三高”硬化系膜细胞超负荷增生反应,二、病因及发病机理,Theinitial
13、injuryleadstoreductioninnephronmassresultingindeclineGFR.Thisreductionleadstohypertrophyandhyperfiltrationoftheremainingnephronsandtotheinitiationofintraglomerularhypertension.ThesechangesoccurinordertoincreasetheGFRoftheremainingnephrons,thusminimizingthefunctionalconsequencesofnephronloss.Thechang
14、es,however,areultimatelydetrimentalbecausetheyleadtoglomerulosclerosisandfurther.,三病理,早期：多种病理类型系膜增生性IgA肾病系膜毛细血管性膜性肾病局灶节段性肾小球硬化晚期：肾小球硬化和肾间质纤维化,急性肾炎迁延不愈，病程超过1年有急性肾炎病史，临床症状缓解1-2年或更长时间，若干年后又表现为慢性肾炎无急性肾炎病史，起病即为慢性肾炎（多数）,四、临床表现,1慢性肾炎常见表现,水肿高血压：中等血尿：肾小球源性蛋白尿：1-3g/d肾功能减退：GFRBunCr肾小管功能不全（夜尿多，低比重尿）,2多样性特点,全身症状
15、：头昏、乏力、食欲下降（可有/或无症状体征）尿检异常（必备表现）尿蛋白+红细胞尿+颗粒管型,并发症,感染呼吸道和泌尿系统心力衰竭高血压、贫血、水钠潴留所致,尿常规：蛋白尿、血尿、红细胞或颗粒管型血常规：正常或轻度贫血肾功能：早期正常、晚期可出现肾功减退B超：肾脏大小可正常，晚期可出现对称性缩小，皮质变薄,五、实验室和辅助检查,1诊断,尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）水肿高血压无论有无肾功能损害除外继发性肾病、遗传性肾病,六、诊断与鉴别诊断,1年以上,2鉴别诊断,继发性肾小球肾炎：SLE，HSPNAlport综合征：眼、耳、肾；阳性家族史隐匿性肾小球肾炎：无水肿、高血压和肾功能损害急性肾小球肾炎
16、：前驱感染、C3动态变化、自愈倾向高血压肾损害（见下表）,慢性肾炎和高血压肾损害的鉴别要点,慢性肾炎高血压肾损害年龄多45岁以下多45岁以上临床表现肾小球先受损肾小管先受损靶器官受损相对较少、轻较多、重尿蛋白量可+以上或+贫血程度相对较重相对轻病理特点不同病理类型肾小动脉及小球硬化,七、治疗,目的延缓肾功能恶化缓解临床症状防止严重合并症,1限制蛋白质的摄入量优质低蛋白和低磷饮食，可补充开同2控制高血压（125/75或者130/80mmHg以下）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的应用-首选保护肾功能减少蛋白尿注:血肌酐250mol/L时慎用ACEI抑制纤维化3抗血小板聚集药：双嘧达莫和阿斯匹林
17、4激素和细胞毒药物：用于尿蛋白量较多时5、避免加重肾损害的因素：感染、劳累、妊娠,隐匿型肾小球肾炎LatentGN,Asymptomaticglomerulonephritis,一、定义,亦称为无症状性血尿或（和）蛋白尿常无高血压、水肿和肾功能损害仅表现为无症状性血尿或（和）蛋白尿的一组肾小球疾病。,二、常见的病理类型,1、病理分类轻微病变性肾小球肾炎轻度系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球肾炎2、免疫病理分类IgA肾病非IgA系膜增生性肾炎,三、诊断与鉴别诊断思路1,单纯性血尿,红细胞形态检查,尿红细胞容积分布曲线,肾小球源性血尿,变形红细胞,非对称曲线,无水肿高血压等,排除继发遗传因素,
18、隐匿性肾小球肾炎,无症状蛋白尿,24h尿蛋白定量,尿蛋白电泳,肾小球性蛋白尿,2.0g/24h,白蛋白为主,无水肿高血压等,排除功能性继发性蛋白尿,隐匿性肾小球肾炎,三、诊断与鉴别诊断思路2,本周蛋白免疫电泳,大量血尿造成的假性蛋白尿：如结石、肿瘤等。排除假性血尿：如月经血、食物、药物等其他继发性肾脏疾病：SLE、HSPN生理性蛋白尿：剧烈运动、寒冷、发热等，多为一过性,三、鉴别诊断,四、治疗,1、对患者应定期(至少每3一6个月1次)检查，监测尿沉渣、肾功能和血压的变化，女患者在妊娠前及其过程中更需加强监测；2、保护肾功能、避免肾损伤的因素3、对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切相关
19、者，可待急性期过后行扁桃体摘除术；4、可用中医药辨证施治,五、预后,长期迁延，间歇发作大部分患者肾功能可长期维持正常自动痊愈或急剧进展者少转归与病理类型及严重性有关,IgA肾病(IgAnephropathy),是指肾小球系膜区以IgA沉积为特征的肾小球疾病，是一个免疫病理诊断。临床上常表现为反复发作的血尿，可伴有轻度蛋白尿。,一、定义,约占原发性肾小球肾炎的1/3好发人群：儿童和青年，男性为主特点：感染后反复发作性肉眼或镜下血尿；系膜细胞增殖，基质增多，系膜区有IgA的广泛沉积既可见于原发性肾脏病变，又可见于继发性疾病,二、概述,三、发病机理,黏膜免疫异常骨髓免疫异常IgA1结构异常，导致Ig
20、A1在肝脏清除障碍IgA与系膜异常结合，系膜细胞分泌炎症因子遗传因素,四、病理,光镜检查：以肾小球系膜增生为基本特点免疫荧光：肾小球系膜区（或毛细血管壁）以IgA为主或只有IgA呈颗粒状沉积诊断标志，常伴有C3、IgG或IgM沉积电镜检查：肾小球系膜区有颗粒状电子致密沉积物，常伴有基底膜的超微结构改变,五、临床表现-1,1.肉眼血尿：常在上呼吸道感染12天后发生，时伴乏力、肌痛和腰痛，很少发生高血压和周围水肿。可持续数小时或数天，并可复发。复发间歇期随年龄增长而延长。极少数可发生急性肾功能衰竭。2.无症状镜下血尿伴不同程度的蛋白尿：最常见。多见于成年人，每日尿蛋白常小于1g。,3.肾病综合征：
21、有的患者一开始即为肾病综合征，晚期可有严重肾小球损害4.高血压：多见于成年人，少数表现为恶性高血压，为预后不良的标志。5.肾功能衰竭：10%患者在确诊10年后进入慢性肾功能衰竭期。,五、临床表现-2,六、实验室检查,尿红细胞增多，以变形RBC为主尿蛋白可阴性或微量，少数达每日3.5g以上血清IgA：大约30%-50患者呈一过性升高，血清补体正常，含IgA循环免疫复合物水平升高,七、诊断,与上呼吸道感染有关的血尿。本病确诊依靠肾活检后免疫病理检查。,八、鉴别诊断-1,急性链球菌感染后肾炎在上呼吸道或皮肤感染后有较长的潜伏期（1-3周）血清C3降低8周后有自愈倾向薄基底膜肾病阳性血尿家族史电镜下可
22、见弥漫性肾小球基底膜变薄肾活检免疫病理检查IgA阴性,八、鉴别诊断-2,泌尿道感染发热、腰疼、尿中红细胞白细胞增多。尿培养有助确诊。非IgA系膜增生性肾炎：与IgA相似，确诊有赖于肾活检继发性IgA肾病过敏性紫癜性肾炎有皮肤紫癜，关节痛，腹痛黑便等多系统损害表现酒精性肝硬化肾组织可见免疫球蛋白沉积，但肾脏病的临床表现较为少见,九、治疗,单纯性血尿定期随访无特殊治疗肾病综合征肾活检示轻微病变型或轻度系膜增生者可用激素急进性肾炎（新月体性肾炎）甲基强的松龙或环磷酰胺冲击治疗，必要时透析慢性肾炎按照慢性肾炎的治疗原则进行以延缓肾功能恶化为主要目标（ACEI&ARB）,十、预后,慢性病程1/3患者几年
23、后可临床缓解1/3镜下血尿、肾功能正常患者呈良性临床过程，尿蛋白通常保持在1g以下10%患者出现肾功能异常，10年后发展为终末期肾功能衰竭,十、预后,预后不良的指征尿蛋白2g/日高血压肾功能不全年龄较大男性肾活检病理检查示增生严重、新月体形成、肾小球硬化和肾间质纤维化者,上述5种临床分型都不是一个独立的疾病，而是由多种肾小球疾病组成的综合征：隐匿性肾小球肾炎可能包括IgA肾病，非IgA系膜增生型肾炎、薄基底膜肾病.界限模糊：如隐匿性肾小球肾炎伴一、两次血压升高，是否能诊断为慢性肾炎？各型之间存在相互转化：某些慢性肾炎比如膜型肾病初期并无体征，且尿蛋白1g/d，只能诊断隐匿性肾炎，而后尿蛋白加重，出现低蛋白血症则可诊断为肾病综合征，又过了10年出现高血压和肾功能损害则诊断为慢性肾炎。理想的诊断模式包括：临床诊断、病理诊断和功能诊断。,ThankYou,