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1、饮片车间风险评估报告批准部门职务姓名签名日期起草人审核人审核人批准人目录目录目的32 范围33生产车间基本情况34 风险管理流程35风险评审小组的建立风险评估采用方法57设备、设施和公用系统的适用性分析78风险管理9风险回顾3010综合结论及建议301 目的对中药饮片生产的全过程中所有可能出现的风险进行评估，确定重点控制目标，制定纠正和预防措施，对于高风险和中等风险的必须确定降低风险的措施,低风险加强生产过程控制,确保产品质量,降低风险发生的可能性,提高可识别性,将风险控制在可接受水平。2范围本评估包括饮片车间(含毒性饮片）项目所涉及的人员、设备、厂房设施、环境、生产工艺等。3生产车间基本情况
2、中药饮片车间按新版MP建设而成，车间生产品种包括普通饮片、直接口服饮片和毒性饮片，工艺布局主要有净制、切制、炮炙、干燥、包装等工序.普通饮片生产场地为一般生产区,直接口服饮片为D级洁净区,毒性饮片(制马钱子、制天南星）有专属生产区和设备。所有员工在上岗前均经过生产技术及岗位操作SO培训，车间按照GMP要求组织生产，对生产全过程进行控制以保证产品质量.各生产操作均按公司规定工艺规程及岗位SO进行操作。为防止发生混淆与差错，车间每一操作间及生产设备均有能够指示在生产的产品名称、批号、数量、操作人员等的状态标识,物料均有双人复核。为防止发生污染与交叉污染，车间采用阶段性生产模式，一个品种生产结束后,
3、对设备、容器具清洁、生产场所进行彻底清洁,经质量部的现场A确认清场合格后方可进行下一品种的生产。现场QA代表质量部门行使现场监督职能,对药品生产全过程实行质量监控；QC检验人员,对中间产品进行检测,能够保证中间产品符合质量标准要求.4 风险管理流程启动质量风险管理程序风险确认风险分析风险评价风险评估风险降低风险接受风险控制质量风险管理程序的输出/结果事件评审风险回顾风险沟通不接受风险管理工具风险评审小组的建立根据中药饮片车间(含毒性中药饮片车间)风险评估项目,我们成立了相应的风险评估小组，明确了责任与分工,具体分工如下:表:中药饮片车间风险评估小组成员及责任与分工表姓名部门小组职务职责质量受权
4、人质量部组长负责风险评估方案和风险评估报告的审核和批准,并提供技术支持;负责人生产部副组长指定人员起草风险评估方案和风险评估报告，审核方案并组织实施；负责人质量部副组长日常风险管理的组织、协调、监督、管理工作,并对产品质量回顾、召回、供应商审计、过程控制等潜在的产品质量风险进行控制与管理;QA主管质量部组员负责风险评估方案和风险评估报告的审核,并负责组织控制措施的评审;A质量部组员负责控制措施的评审管理;Q质量部组员负责产品取样、质量控制方面对产品的质量风险控制;负责人饮片车间组员负责参与起草风险评估方案和风险评估报告，并实施控制措施；负责人工程部组员负责生产设备管理，对产品的质量风险控制及设
5、备维修过程中队产品质量的风险控制;负责人工程部组员负责生产设备管理，对产品的质量风险控制及设备维修过程中队产品质量的风险控制；6风险评估采用方法6。本风险评估所用的方法遵循失效模式与影响分析技术，主要包括以下几点：风险识别:识别可能影响产品质量、产量、工艺操作或数据完整性的风险。风险鉴定:包括评估先前识别风险的后果,其基础建立在严重程度、可能性及可检测性上。风险评价：风险评价是指根据预先确定的风险标准对已经识别并分析的风险进行评价,即通过评价风险的严重性、可能性和可检测性从而确认风险的等级。2风险识别鱼骨图确认多产品共线生产可能造成污染及交叉污染的各风险因素:空气净化系统文件工艺及环境厂房裸手
6、操作等人员工艺规程确认报告清洗个人卫生健康体检工艺操作日常监测SOP设备同时间同操作间洁净区环境材质、式样选择卫生检验方法操作规程清洁规程纯化水系统阶段性生产生产前检查移动穿着洗手洁净服设备行为清场管理污染或交叉污染外包装操作容器具定置条件工艺布局物流、人流选址纯化水系统微生物厂房中间体储存空气净化系统工具领用转移选材选材取样材质连接设备设施地漏使用末端空气净化结构建筑称量清洁压缩空气系统除尘放置参数匹配物料厂房设施设备润滑剂使用维护操作设备。3风险评估、风险控制（FMEA）。31危害发生发生的严重性、可能性及可测性等级划分:计分严重性（S)可能性（P)可检测性（D)1可忽略稀少(发生频次小于
7、每十年一次)总是发现（操作者能发现)2微小不太可能发生（发生频次为每五年至十年一次)容易发现（管理人员能发现）3中等可能发生(发生频次为每一至五年一次）可以发现（需要特殊手段才能发现)4严重很可能发生(发生频次为约每年多于一次)难以发现(需要借助外部力量才能发现）毁灭性经常发生(几乎每次都可能发生）不能发现（只有不良后果出现才能发现)风险优先度(RN）=严重性（S）可能性(P)可测定性(D）6。2风险级别：）对SP5的失效模式，P任意值，均认定为可接受的质量风险2)对S*5，且RP1的失效模式，质量风险可接受.)对SP5，且5，且24RPN125的失效模式，为不可接受风险,必须降低,若采取质量
8、风险控制措施都不能降低RPN值，应停止该活动。7设备、设施和公用系统的适用性分析。1共用设备7.11共用设备信息见附件17.12结论（)中药饮片车间现有设备可以满足认证饮片的生产.()挑选台、滚筒式洗药机、可倾式蒸煮锅、切药机,敞开式烘箱等设备为部分饮片（除毒性饮片）的共用设备.7。 共用设施72 厂房设施中药饮片车间符合生产工艺和GM要求，其中洁净区净化级别为D级,配套空气净化系统洁净区净化系统能对环境进行有效控制。洁净区地面为PVC地板胶,采用彩钢板间隔和吊顶，墙面与地面及吊顶交界处呈弧形生产区按生产工艺设计了面积、空间及与生产规模相适应的设备安置及物料储存区.洁净区内的输送管道及水电、工
9、艺管线均安装在技术夹层内,照明灯为吸顶式,易于拆卸清洗。进入洁净区的空气经过初效、中效、高效过滤器三级过滤，洁净室密封良好。洁净区温度控制在182，相对湿度控制在5%65%洁净区内排水口采用不锈钢扣碗式液封地漏,可有效的防倒灌、防污染。地漏定期清洁,内部用消毒剂进行液封。人员与物料出入口分别设置设有人员进出的更衣室,人员经一更、二更、手消毒后，进入洁净区，洁净更衣室的净化级别与生产区相同。物料进出设有缓冲室和传递窗,物料经外清、脱包、消毒后进入洁净区。7.2。2 空调净化系统中药饮片车间有1套净化空调系统分别用于级洁净区功能间控制，空调净化系统由组合式空调机组、制冷系统、蒸汽系统构成。组合式空
10、调机组由若干功能段组成，包括:新风过滤、空气混合、初效过滤、除湿、加热、送风、加湿、中效过滤、回风等基本组合单元。制冷系统主要由冷水机组、冷却塔、补水系统、冷却水循环泵、冷冻水循环泵构成。空气净化过程:新风、回风初效过滤表冷加热加湿中效过滤风机高效过滤洁净区(回风经过回风管进入组合式空气处理机组初效过滤器前再循环).设计标准：洁净等级为D级,设计温度为1826，相对湿度为4%65%。洁净区与非洁净压差大于Pa，产尘功能间对洁净走廊保持相对负压；换气次数15次/小时系统和洁净区采用臭氧消毒。空调机组具备新风调节阀、回风调节阀、送风机、排风机、冷水阀、蒸汽阀、排风阀门，其中新风调节阀、回风调节阀、
11、排风阀与空调风机启动阀连锁。运行情况:净化空调机组运行平稳,加湿器/表冷器及加热器等工作正常,经检测,洁净室的各项指标均满足D级洁净室净化级别要求。压差:洁净区与非洁净区之间压差大于Pa.相同洁净度级别的不同功能区域之间保持适当的压差梯度.公司制定了洁净区环境监测管理规程(Q033-00），洁净室悬浮粒子测定方法(QDTT0402),洁净室沉降菌测定方法(D-TT419），洁净室(区）浮游菌测试方法（QDT04065)。标红部分需修改化验室对D级洁净区每季度测定一次悬浮粒子和换气次数,每月测定一次沉降菌和浮游菌。车间对温湿度、压差进行日常动态监测,确保环境始终处于受控状态。7。.3水系统车间D
12、级区生产使用纯化水。该系统以市政饮用水管网所供饮用水为原水,经多砂石过滤器、活性炭过滤器、保安过滤器、反渗透装置、树脂混床、紫外杀菌器、输送泵、纯水罐及系统循环管路等组成。运行情况:纯化水制水机组运转正常,产水量达到设计要求,循环分配系统工作正常，各水泵、管道、阀门工作正常，无泄露。经检测,产水水质的各项指标均符合中国药典5年版纯化水质量标准。公司建立1号纯化水系统制备工艺规程()、1号纯化水系统操作维护规程()、纯化水分配系统清洁钝化消毒、活性炭过滤器消毒规程()、工艺用水取样规程（)、工艺用水监控规程（)。明确纯化水系统系统的操作维护、日常监控以及以及活性碳过滤器、各分配系统日常消毒操作的
13、方法与要求,确保所产纯化水符合纯化水质量标准().涉及文件需核对按照规定的监测频率及标准对纯化水系统进行日常监控，通过定期的水质监测情况分析,确认纯化水系统运行稳定、可靠，纯化水系统始终处于良好的受控状态.按纯化水制备工艺执行能始终如一地生产出符合标准要求的纯化水.纯化水制水机组运转正常，产水量达到设计要求，循环分配系统工作正常,各水泵、管道、阀门工作正常，无泄露.经检测,产水水质的各项指标均符合中国药典2015年版纯化水质量标准。结论车间的设备、厂房设施、空气净化系统、水系统均能满足生产需求，并符合GMP要求。8风险管理。1关于防范混淆、差错、污染和交叉污染的风险评估和控制的总体概述表2失败
14、模式效果分析、控制汇总表序号可能的失败模式可能的影响现有控制措施SPDRN风险级别改进措施SPDPN风险级别确认1员工健康体检不过关患有疾病的员工与产品之间可能产生相互影响，如员工对产品过敏以及患有传染病、皮肤病员工对产品质量造成不可挽回影响等。建立员工体检管理规程（)规定直接从事药品生产、检验、质量管理人员每年进行一次体检,体检内容包括内科、外科、皮肤科、五官科、辨色力、肝功能检查和X光胸透检查,以此建有人员健康档案，确保人员健康符合GMP要求41微小现有控制措施已将此风险级别降至最低,无需增加改进措施。-2个人卫生、生活习惯不符合GMP要求。员工个人生活习惯如留长指甲，佩戴首饰，化妆等有可
15、能对产品质量造成影响。制定洁净区个人卫生管理规程(）以此明确个人卫生管理的内容，避免人员卫生对产品造成污染，保证产品质量。414微小执行现有控制措施可将此风险控制至低级别,并且在日常生产管理过程中还可通过严格检查来将风险进一步降低.-3员工进出洁净区域未按规定更衣、洗手生产操作时对设备、产品造成污染，影响产品质量。制定洁净区更衣规程()规定人员进入洁净区洗手及更衣程序。4微小现有控制程序可将风险降至最低,无需增加改进措施-4洁净服选材、式样不妥或清洁效果不符合要求洁净服及口罩等应具备透气、吸湿、少发尘、少透尘等特点，应具备阻止皮肤屑、人体携带的微生物群、颗粒等，宜选用防静电材料等要求,否则易对
16、药品生产造成污染。制定工作服管理规程（）规定了工作服选择各项指标及更换清洁的方法及频次。414微小现有控制程序可将风险降至最低,无需增加改进措施。-厂房设计选址、布局，建筑的选择，墙面、地面、天花连接处不符合要求。洁净厂房选址、设计、布局、建筑材料的选择等均可对产品造成一定程度的污染。车间洁净厂房的建设按当时现行B进行，且实施了厂房设施确认,并按规程进行了周期性确认。4114微小现有控制程序可将风险降至最低，无需增加改进措施。-洁净区物流、人流布局不当。物流及人员流动过程中极易产生混淆、差错及交叉污染情况.制定洁净区人流、物流管理规程().内容包括物料及人员进出洁净区域的流向以及洁净区人员数量
17、的控制等。414微小现有控制程序可将风险降至最低，无需增加改进措施。-7地漏设计、清洁及消毒效果不符合要求。车间一般区、洁净区区生产过程中产生的粉尘,清洗产生的废水、溶剂滞留在地漏处有利于微生物的繁殖生长,易对产品造成较大污染。制定了洁净区地漏清洁规程()，拟定了洁净区地漏的清洁及消毒程序,使用75%乙醇作为清洁剂兼消毒剂,每班生产结束后对地漏进行清洁兼消毒。4114微小现有控制程序可将风险降至最低,无需增加改进措施。-8车间主要设产设备的材质、结构、放置不妥或相应能力参数不能满足生产需要.设备可能不能满足新增品种的生产需要,或因材质、结构及放置的原因导致不易清洁而造成污染或交叉污染.按GMP
18、要求对主要生产设备进行确认,包括URQIQQPQ等方面,确认设备符合预定生产要求。424中对相关生产设备进行确认，结果应符合预计要求412微小9设备维护过程中润滑剂的选用不符合要求.污染产品.设备维护与保养管理规程（)规定入库的润滑油应有合格证和化验单,存放超期的油品应重新化验,确认合格后方可发放、使用,对于可能接触药品的润滑油品应无毒、对药品不造成污染。412微小现有控制程序可将风险降至最低，无需增加改进措施。-10部分产尘量大的设备或操作间无响应捕尘设施造成交叉污染。车间产尘量大的操作间均设有除尘设备设施，更换品种生产时均应对操作间进行清场,可降低交叉污染风险。114微小现有控制程序可将风
19、险降至最低,无需增加改进措施.-1空气净化系统不符合生产要求空气净化系统的运行不能达到药品生产要求，可致使产品质量不符合要求，违反P法规。公司实施了空气净化系统验证并规定了日常监测的频次,确认其符合GMP生产要求。414微小现有控制程序可将风险降至最低,无需增加改进措施.-12纯化水水质不符合标准要求纯化水系统水质不符合药品生产要求将直接对产品质量产生影响。实施纯化水系统验证,制定了纯化水日常监测程序，同时周期性对纯化水各项指标进行执行了年度回顾，以此保证纯化水性能及水质不和药品生产要求。114微小现有控制程序可将风险降至最低，无需增加改进措施-1物料外观不合格。产品质量不合格。在物料外观检查
20、规程（)中,规定了车间工艺员应对物料外观进行检查，确保从仓库领的物料外观符合要求。418微小现有控制程序可将风险降至最低，无需增加改进措施。-1物料错领投料、包装错误原辅料、包装材料领取及使用规程(）中规定了生产车间领料员、中转站管理员和岗位操作人员应核对物料品名、规格、数量、确保标识完好等内容3230高现有控制程序可将风险降至最低，无需增加改进措施。5120微小5领用物料质量不合格产品质量不合格建立中间产品审核与放行管理规程（QA08）、成品审核与放行管理规程（A019-00),并严格执行放行程序1微小现有控制程序可将风险降至最低，无需增加改进措施。-16物料转运过程受污染。产生交叉污染生产
21、物料转运规程（)中规定了物料转运过程中，应按物流走向行径,不可交叉运输。正在使用的物料在现场应放在方便工作的位置，但存放环境不得污染物料。4128微小现有控制程序可将风险降至最低，无需增加改进措施。-6生产尾料处理不当。造成交叉污染。制定了生产剩余物料管理规程（)规定了生产过程中原辅料、半成品、次级包装产品等各工序剩余物料的处理程序。312微小现有控制程序可将风险降至最低，无需增加改进措施。-17物料取样工具非专用或清洁效果不符合要求。导致产品间的交叉污染.规定了半成品取样工具的清洁方法，见产品取样管理规程（Q3-00）,并确认清洁效果符合药品GM要求4114微小现有控制程序可将风险降至最低，
22、无需增加改进措施。-8药品生产过程中人员操作不符合规定，例如裸手进行生产操作、未及时更换破损的手套等。对产品造成污染。制定洁净区个人卫生管理规程()明确操作人员不得裸手进行生产操作，避免人员卫生问题对产品造成污染,保证产品质量。113微小现有控制程序可将风险降至最低,无需增加改进措施19在生产结束后，操作间清场不符合要求对后续生产的产品造成污染.制定了清场管理规程（），明确了清场管理的条件、方法及要求，避免混淆、差错、污染及交叉污染。42微小现有控制程序可将风险降至最低，无需增加改进措施。-20生产设备、容器具的清洁不彻底或清洁效果不符合要求。对后续生产的对产品造成污染。各设备及容器具均制定了
23、相应的清洁SOP，并对清洁方法有效性及重现性进行了验证。2432高通过清洁验证来证明现有清洁方法的有效性及重现性，确认不会造成交叉污染41微小2同一操作间进行不同品种的生产。对产品造成交叉污染。制定了防止生产过程中混淆、差错、污染及交叉污染的管理规程(），明确规定不得在同一区域进行不同品种、不同规格的产品的生产，以防止交叉污染。128微小加强日常管理检查力度，将次风险因素降至最低。-22产品批号和标签打印错误产生混淆和差错11涉及批号、标签规程520中现有控制程序可将风险降至最低，无需增加改进措施。515微小23车间仓储、未建立有效的防虫、防鼠措施影响产品质量制定防虫鼠510微小无需增加改进措
24、施。-24毒性饮片未严格管控产生人员危害制定规程115微小无需增加改进措施。-5毒性饮片与非毒性饮片共用生产场地和设备产生交叉毒性污染专门设立毒性饮片生产区域,使用专用设备5115微小无需增加改进措施。-2仓储产品未分区定制摆放造成混淆和差错制定仓储方面管理规程52微小无需增加改进措施.-2计量器具未校验造成工艺参数控制不准,包装装量不合格制定计量管理规程(QA030)、计量器具校准周期管理规程(0300)，明确管理要求511微小无需增加改进措施。-工艺规程、操作规程。无法进行生产操作。确认相关操作规程、工艺规程已具备。428微小现有控制程序可将风险降至最低,无需增加改进措施.-9检验方法不具
25、备或未经方法学验证检测结果不准确,无法反应真实情况。确认相关检验方法已经经过审批，检验方法经过方法学验证后可行。432高完成相关的分析方法学验证，验证的结果应符合预计要求。418微小8。1。 风险接受根据以上定量评估的结果，风险级别均在可接受范围内。关于饮片生产工艺和设备风险识别和控制中药饮片生产工艺流程图处 理NOYES内 包外 包质量检查处 理NOYES干 燥质量检查筛 分制炭煅制炒制炙法蒸煮煨其他炮 制NOYES中药材质量检查净 制切 制干 燥处 理粉碎8.2.1中药饮片生产净制设备及工艺风险评估及风险控制a)中药饮片净制工艺流程图NO内包装清 洗浸润、切制等YES中药材中药材库备料净
26、选质量检查b）中药饮片净制风险评估应用失效模式与影响分析(F)技术对中药饮片净制生产过程中涉及到的设备及工艺进行风险评估,识别潜在的失效模式,对风险的严重程度、发生的可能性及可检测性进行评分，具体结果如下：表3:中药饮片生产设备及工艺风险评估表(净制)步骤失败模式可能的影响效应SPDRPN风险水平备料中药材领用错误产品成分错误3230高领用中药材质量不符合要求产品失效53230高领用中药材数量与指令不符产品成分比例错误32212低净选风选风量不当风选效果不佳339低进料速度不当风选效果不佳23低筛目不当筛选质量不佳421低筛选振动频率不当筛选质量不佳2228微小拣选操作不当选净质量不符合要求，
27、存在杂质、异物、非药用部分、虫蛀、霉变部分424中清洗洗涤用水为非流动水洗涤质量不符合要求5311低洗涤次数不当洗涤质量不符合要求3319低不同的药材在一起洗涤交叉污染515微小换水次数不当洗涤质量不符合要求3319低漂洗时间不当药材伤水、腐败3319低用过的水用于洗涤其他药材交叉污染5211低淋洗水流量不当洗涤质量不符合要求331低淋洗时间不当洗涤质量不符合要求331低淋洗进料速度不当洗涤质量不符合要求316低c)风险控制如表3所示，将PN分值大小排序，得到了关键控制点,对中药饮片净制过程而言,至少需要对以下方面制定相应的改进措施来降低质量风险。表4：失败模式改进措施(净制)失败模式PN失败
28、模式的可能原因有效的控制手段整改后S整改后P整改后D整改后RPN风险水平中药材领用错误30没有根据SP要求操作1、操作人员上岗前资格认证。2、按有关SOP要求操作,并严格执行复核制度。3、人员培训52110低领用中药材质量不符合要求3没有根据OP要求操作1、使用前确认计量器具已经校验,且在有效期内。 2、称量过程须双重复核,必须进行独立复核。210低拣选操作不当没有根据SOP要求操作1、操作人员上岗前资格认证. 2、净选过程中加强质量检查，发现异常及时处理。、人员培训4218低8。.中药饮片生产切制设备及工艺风险评估和风险控制a）中药饮片切制工艺流程图NO干燥YES净制后中药材药材浸润切制质量
29、检查b）中药饮片切制风险评估应用失效模式与影响分析（FEA）技术对中药饮片切制生产过程中涉及到的设备及工艺进行风险评估，识别潜在的失效模式,对风险的严重程度、发生的可能性及可检测性进行评分,具体结果如下:表5:中药饮片生产设备及工艺风险评估表（切制)步骤失败模式可能的影响效应SPDRN风险水平备料中药材领用错误产品成分错误53230高领用中药材质量不符合要求产品失效3230高领用中药材数量与指令不符产品成分比例错误3212低浸润温度不当药材软化程度不符合要求31低时间不当药材浸润不均匀,药材软化程度不符合要求236低装量不当药材浸润不均匀23212低加水量不当药材浸润不均匀222微小切制切刀频
30、率设置不当规格不符合要求42216中c)风险控制如表5所示,将RPN分值大小排序,得到了关键控制点，对中药饮片切制过程而言，至少需要对以下方面制定相应的改进措施来降低质量风险。表6:失败模式改进措施(切制)失败模式R失败模式的可能原因有效的控制手段整改后S整改后整改后整改后RPN风险水平中药材领用错误30没有根据SP要求操作1、操作人员上岗前资格认证。2、按有关OP要求操作,并严格执行复核制度。、人员培训5210低领用中药材质量不符合要求30没有根据SOP要求操作1、使用前确认计量器具已经校验,且在有效期内。 、称量过程须双重复核,必须进行独立复核。5211低切刀频率设置不当16没有根据SO要
31、求操作、操作人员上岗前资格认证。 2、切制前试机，过程中加强质量检查,发现异常及时处理。3、人员培训218低8。2。3中药饮片生产干燥设备及工艺风险评估和风险控制内包装或炮炙等YES净制或切制等半成品药材干燥质量检查NOa)中药饮片干燥工艺流程图b)中药饮片干燥工序风险评估应用失效模式与影响分析(FMEA）技术对中药饮片干燥生产过程中涉及到的设备及工艺进行风险评估，识别潜在的失效模式，对风险的严重程度、发生的可能性及可检测性进行评分,具体结果如下：表7：中药饮片生产设备及工艺风险评估表(干燥)步骤失败模式可能的影响效应SDN风险水平干燥干燥温度不当饮片性状、水分、含量不符合要求4226中干燥时
32、间不当饮片水分不符合要求2212低烘箱装量不当饮片水分不符合要求32低c）风险控制如表所示，将RPN分值大小排序,得到了关键控制点,对中药饮片干燥过程而言,至少需要对以下方面制定相应的改进措施来降低质量风险.表：失败模式改进措施（干燥）失败模式RN失败模式的可能原因有效的控制手段整改后S整改后P整改后D整改后RPN风险水平干燥温度不当16没有根据SOP要求操作,设备性能或工艺参数不当、操作人员上岗前资格认证。2、按有关OP要求操作,并严格执行复核制度。、人员培训4218低8.4中药饮片生产炮炙设备及工艺风险评估和风险控制内包装YES干燥半成品炮 炙质量检查NO过筛a）中药饮片炮炙工艺流程图）中
33、药饮片炮炙风险评估应用失效模式与影响分析（FME)技术对中药饮片炮炙生产过程中涉及到的设备及工艺进行风险评估,识别潜在的失效模式，对风险的严重程度、发生的可能性及可检测性进行评分,具体结果如下:表：中药饮片生产设备及工艺风险评估表(炮炙)步骤失败模式可能的影响效应SPDRPN风险水平备料中药材领用错误产品成分错误3230高领用中药材质量不符合要求产品失效320高领用中药材数量与指令不符产品成分比例错误3222低单炒（清炒）炒制温度不当饮片性状、水分、均匀度、存性不符合要求4226中炒制时间不当饮片性状、水分、均匀度、存性不符合要求221中炒制装量不当饮片性状、水分、均匀度、存性不符合要求422
34、16中炒制操作不当饮片性状、水分、均匀度、存性不符合要求4322中麸炒炒制温度不当饮片性状、炙透程度不符合要求42216中炒制时间不当产品性状、炙透程度不符合要求42216中炒制装量不当饮片性状、水分、均匀度、存性不符合要求42216中辅料用量不当饮片水分不符合要求3212低炒制操作不当饮片性状、水分、均匀度、存性不符合要求3中砂炒炒制温度不当饮片性状、水分、均匀度、存性不符合要求216中炒制时间不当饮片性状、水分、均匀度、存性不符合要求26中炒制装量不当饮片性状、水分、均匀度、存性不符合要求41中河沙用量不当饮片水分不符合要求322低砂炒操作不当饮片性状、水分、均匀度、存性不符合要求224中
35、酒炙黄酒用量不当饮片性状、炙透程度不符合要求26中闷润时间不当饮片性状、炙透程度不符合要求42216中加热温度不当饮片性状、炙透程度不符合要求42216中炒药时间不当饮片性状、炙透程度不符合要求42216中酒炙操作不当饮片性状、炙透程度不符合要求322中盐炙盐水用量不当饮片性状、炙透程度不符合要求422中闷润时间不当饮片性状、炙透程度不符合要求42216中加热温度不当饮片性状、炙透程度不符合要求42216中炒药时间不当饮片性状、炙透程度不符合要求4226中盐炙操作不当饮片性状、炙透程度不符合要求4中姜炙姜汁用量不当饮片性状、炙透程度不符合要求22中闷润时间不当饮片性状、炙透程度不符合要求216
36、中加热温度不当饮片性状、炙透程度不符合要求42216中炒药时间不当饮片性状、炙透程度不符合要求4216中姜炙操作不当饮片性状、炙透程度不符合要求43224中蜜炙炼蜜用量不当饮片性状、炙透程度不符合要求428中闷润时间不当饮片性状、炙透程度不符合要求2216中加热温度不当饮片性状、炙透程度不符合要求42216中炒药时间不当饮片性状、炙透程度不符合要求42216中蜜炙操作不当饮片性状、炙透程度不符合要求4324中炒炭炒炭温度不当饮片性状、存性不符合要求4216中炒炭时间不当饮片性状、存性不符合要求4221中炒炭装量不当饮片性状、存性不符合要求46中炒炭操作不当饮片性状、存性不符合要求4322中煅煅制温度不当产品性状、淬酥程度不符合要求4216中煅制时间不当产品性状、淬酥程度不符合要求4226中煅淬次数不当产品性状、淬酥程度不符合要求2216中煅淬操作不当产品性状、淬酥程度不符合要求3224中蒸清水或辅料用量不当产品性状、蒸透程度不符合要求42中装量不当蒸透程度不符合要求216中蒸汽压力不当产品性状、蒸透程度不符合要求2