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1、受 理 人：受理编号：无 犯 罪 记 录 证 明 申 请 表(填表前请仔细阅读背后的说明，如实填写各项内容*）姓名性别出生日期年 月 日国籍证件名称证件号码居(暂）住时间 年 月 日至 年 月 日户籍地址管辖派出所现住地址联系电话手机： 固话：办证事由违法犯罪记录（无记录的，请在下面填写“无”；如有,请如实填写时间、事由、处罚机关、处罚结果）12代办人姓名：身份证号码：真实性声明本人声明：以上填写的内容正确无误,材料真实可靠.本人明白不如实填报个人资料或提交虚假证件材料，将会被取消申请资格,并愿意承担由此引起的法律责任。申办人： 年 月 日以 下 由 办 证 机 关 填 写户籍派出所意见 经核
2、查， 申请人至今未受过刑事处罚。 经办人签名: 联系电话 年 月 日 单位盖章填表说明1、“证件名称”：一般应填写身份证，如果没有身份证，可填写港澳通行证、护照等随身携带的有效证件；2、“居（暂）住时间”:本市户籍的，填写户口迁入居住地的日期至当前日期（或迁出的日期)，非本市户籍而暂住的,填写暂住的起止日期;3、“户籍地址”:填写户口簿首页上标明的地址；4、“曾住地址”:户籍地址变迁的,填写迁入现址前的户籍地址，没变迁的,可不填写；5、“办证事由”：请注明申请办证的事由，如：申领律师证、从事保安等特定职业；6、“违法犯罪记录”：如果申请人有违法犯罪记录的，请如实填写并提供相关证明材料。特别注意，如实填写该项内容有利于缩短办证时限。刻意隐瞒,不配合调查的，将被取消申请资格；7、“代办人:如属委托代办的，请如实填写代办人的资料。