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1、临床危急值管理一、临床危急值报告制度。“危急值”是指当这种检测结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到患者的医疗信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。建立危急值项目表与制定危急界限值,并对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些项目,以适合于我院病人群体的需要。3。建立报告危急值的处理程序,并在危急值结果登记本上详细记录(记录检测日期、患者姓名、住院号、科室床号、检测项目、检测测结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间,准确到分、报告人、备注等项目），同时为临床诊断提供预警提示
2、。4。临床医护人员接到危急界限值的报告后应及时识别，若与临床症状不符,应关注标本的留取情况，如有需要,即应重新留取标本进行复查，若与临床症状相符,应有处理结果，并采取相应措施。5。在临床工作中,医护人员必须掌握临床危急界值指标,并对出现危急值界线的患者做出紧急处理措施。6。医务处定期检查和总结“危急值报告的工作,每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施.。临床 “危急值报告”作为医疗质量管理评价的重要条件,加强临床危急值管理,提高患者生存质量。二、临床常用的危急值序号评价项目评价指标1血压收缩压9mmg或平
3、均动脉压mg2心率（脉搏）150次/分或50次/分3呼吸频率0次/分或 次/分4血氧饱和度SaO2 90% 意识水平GCS126体温38或67尿量1210e9/l 或40e9l血色素0mmol/ 或-羟基丁酸 （)10钠10 mmol/l或15mml/11钾2.5或 6mol/12血气分析H7。2 或HCO1mmol/13肾功能UN(血尿素氮)。5mmo/l，SCR（血肌酐）200mo/l14肝功能ALB（白蛋白)3g/l ，血浆氨35ol/l5凝血功能PT15s 或4次/分):正常人见于情绪激动、运动、进食、气温增高.异常者见于高热、肺炎、哮喘、心力衰竭、贫血等。2。呼吸减慢(次分）：见于颅
4、内压增高,颅内肿瘤,麻醉剂、镇静剂使用过量,胸膜炎等.五）呼吸深度的改变深而大的呼吸为严重的代谢性酸中毒、糖尿病酮中毒、尿毒症时的酸中毒；呼吸浅见于药物使用过量、肺气肿、电解质紊乱等.六)呼吸节律的改变1潮式呼吸:见于重症脑缺氧、缺血,严重心脏病,尿毒症晚期等病人.2点头样呼吸:见于濒死状态.3。间停呼吸:见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、干性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、剧烈疼痛时。.叹气样呼吸:见于神经官能症、精神紧张谨忧郁症的病人(四)、血压一)血压的产生是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力称为血压，一般指动脉血压而言.心室收缩时,动脉内最高的压力称为收缩压;心室舒张时,动脉内最低
5、的压力称为舒张压.收缩压与舒张压之差为脉压差.二）血压的正常值正常成人收缩压为218。7kPa(90140mmH)，舒张压82kPa(600mmg)。新生儿收缩压为6.78。0kPa(5060mmHg),舒张压45.3kPa(040mm)。在40岁以后，收缩压可随年龄增长而升高。39岁以下收缩压1。7kPa（140Hg),4049岁2kPa（150mmH),559岁kP(16mmHg），60岁以上2.6P(10mHg)。三）血压测量法一般选用上臂肱动脉为测量处，病人取坐位，暴露并伸直肘部，手掌心向上,打开血压计,平放，使病人心脏的位置与被测量的动脉和血压计上的水银柱的零点在同一水平线上。放尽袖
6、带内的气体,将袖带缚于上臂铁过紧或过松,并塞好袖带末端,戴上听诊器,在肘窝内摸到动脉搏动后，将听诊器的头放在该处，并用手按住稍加压力。打开水银槽开关,手握所球,关闭气门后打气，一般使水银柱升到2124ka(10180）即可。然后微开气门,慢慢放出袖带中气体，当听到第一个微弱声音时，水银柱上的刻度就是收缩压。继续放气，当声音突然变弱或水银柱上的刻度为舒张压。如未听清,将袖带内气体放完,使水银柱降至零位,稍停片刻，再重新测量。四）血压异常1。高血压：是指收缩压和舒张压均增高而言的。成人的收缩压21kpa(10mH)和舒张压12。ka(5mmH），称高血压。如出现高血压，但其他脏器无症状,属原发性高
7、血压病；如由肾血管疾病、肾炎、肾上腺皮质肿瘤、颅内压增高、糖尿病、动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、高钠血症、饮酒、吸烟等引起的高血压,属继发性高血压病。2.临界性高血压：是指收缩压18。21kPa(1016mmHg)舒张压12。6kP(909mg)而言的。3低血压：是指收缩压8.6P(90mmH)，舒张太8Pa(0mm）,多见于休克、心肌梗塞、心功能不全、肾上腺皮质功能减退、严重脱水、心力衰竭、低钠血症等。（五）尿液:一般成人白天排尿35次，夜间01次,每次尿量200-4ml，24小时的尿量100-20ml,色淡黄，清澈透明,氨臭味，呈弱酸性,值4。5-。,尿比重波动与1。01。05之间异常尿
8、：多尿24小时尿量超过2500m,常见于糖尿病、尿崩症、急性肾功能不全（多尿期)少尿-2小时尿量少于40ml或每小时尿量少于17l，常见于体内血循环不足、休克、发热、液体摄入过少、衰竭病人。无尿或尿闭24小时尿量少于100ml或2小时内无尿液产生。常见于严重休克、急性肾衰竭、药物中毒患者（六） 大便:正常大便次数因人而异,一般成人每天排便1-3次,婴幼儿每天3-5次,人每天超过3次为腹泻、每周低于3次为便秘。排便量每天100300g,肠道梗阻、腹泻病人排便量要发生改变。性状:正常呈软便,便秘时坚硬,消化不良、急性肠炎可为稀便或水样便,肠道部分梗阻或直肠狭窄呈便条形或带状。颜色,正常粪便颜色成人
9、呈黄褐色或棕黄色,婴幼儿呈黄色或金黄色，因摄入的食物或药物种类不同,也会发生改变,如食用大量绿色蔬菜,大便呈暗绿色,摄入动物血、铁剂大便呈无光样黑色,在临床中,排除上述情况,应考虑消化道病理变化，柏油样便上消化道出血,白陶土样便-胆道梗阻，暗红色样便下消化道出血，果酱样便肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜红色-痔疮、肛裂,白色米泔样-霍乱、副霍乱。（七） 血氧饱和度血氧饱和度指与结合O2的血红蛋白量占血红蛋白总量的百分比，血液氧含量指血液中溶解的O2和血红蛋白结合的O的总和,二者与血液氧分压一起应用可判断组织缺氧程度和呼吸功能。 动脉血氧饱和度（SO2):959%. 静脉血氧饱和度（2）：60%
10、8。 动脉血氧含量:(CO2）：6.79。molL(15l1）. 静脉血氧含量：(CO2):4。9。1mmol/L(11ml/1 由于氧供应不足或肺部通气、换气障碍，导致组织缺氧，此时,Pa2、SO2、Ca2均降低。由于病人贫血,血红蛋白降低,血液携带的氧减少,因而CaO2降低，PaO2和a2正常。由于心力衰竭、休克等原因,血循环淤滞,流经组织的血液量不足导致组织缺氧,此时，PaO、aO2、CaO2可正常，但PvO、2、CO2明显降低。 严重的酸中毒、酒精中毒时,组织利用氧减少,Pa2、SO2、Ca正常,但PO2、SO2、CO2升高. 一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症时,血红蛋白和氧右合的能力降
11、低，PaO正常,而SaO2、CaO下降。（八） 意识水平(CS计分）格拉斯哥昏迷记分方法(G）影响判断病人的意识的准确性,为了便于沟通。国际上均采用格拉斯哥昏迷记分法它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予评分，总15分,1-12分为轻度昏迷，119分为中度昏迷,84分为重度昏迷,且预后极差,3分以下罕有生存。（九）实验室值（参照我院检验科值)1、白细胞计数: 参考值:(10)09/ 决定水平临床意义及措施： 0。519/低于此值，病人有高度易感染性，应采取相应的预防性治疗及预防感染措施。 310/L低于此值为白细胞减少症,应再作其他试验，如白细胞分类计数、观察外周血涂片等，并应询问用药史
12、。 1110/L高于此值为白细胞增多,此时作白细胞分类计数有助于分析病因和分型,如果需要应查找感染源。 3009/L高于此值，提示可能为白血病,应进行白细胞分类，观察外周血涂片和进行骨髓检查。实验室值(参照我院检验科值）1.白细胞计数： 参考值：(41）09/L 决定水平临床意义及措施：低于510/L此值,病人有高度易感染性,应采取相应的预防性治疗及预防感染措施。 低于109L此值为白细胞减少症,应再作其他试验，如白细胞分类计数、 观察外周血涂片等，并应询问用药史。 高于1119/L此值为白细胞增多,此时作白细胞分类计数有助于分析病因 和分型，如果需要应查找感染源。 高于10/此值,提示可能为
13、白血病,应进行白细胞分类，观察外周血 涂片和进行骨髓检查。2、血红蛋白(HGB):参考值:成年男性20160g/L 成年女性1150g/L 决定水平临床意义及措施： 4g/L低于此值应予输血,但应考虑病人的临床状况，如对患充血性心功能不全的患者，则不应输血. 5g/低于此值时，应确定贫血的原因,根据RBC的多项参数判断此属于何种类型,在作血涂片观察红细胞参数及计数网织红细胞是否下降的基础上,测定血清铁、B1和叶酸浓度，经治疗后观察Hb的变化男性80gL女性1高于此值应作其他检查如白细胞计数、血小板计数、中性粒细胞、碱性磷酸酶、血清B2 和不饱和B1结合力、氧分压等综合评估,对有症状的病人应予以
14、放血治疗。 230g/LHb超过此值时，无论是真性或继发性红细胞增多症,均必须立即施行放血治疗。凝血酶原时间（PT):参考值：我科对照值115秒4。白陶土部分凝血活酶时间（PT）： 参考值:正常人接近对照值,但对照值取决于方法中使用的激活剂,我科对照值为:2733秒5。钾(K)：参考值：3。5。mol/决定水平临床意义及措施: 。 mo/L此值低于参考范围下限，若测定值低于此值，可能会出现虚弱、地高辛中毒和（或)心律失常，应予以合适的治疗 5。8 mol/此值高于参考范围上限.首先应排除试管内溶血造成的高钾。若测定值高于此值，应借助其他试验查找高钾原因,并考虑是否有肾小球疾病。 7。5 mol
15、/高于此值的任何钾浓度都与心律失常有关,故必须给予合适治疗。（首先也应排除试管内溶血造成的高钾）6.钠(Na)： 参考值13-45mmol决定水平临床意义及措施: 5mmol/L等于或低于此水平可发生精神错乱、疲劳、头疼恶心、呕吐和厌食,在110mmol/ L时,病人极易发生抽搐、半昏迷和昏迷,故在测定值降至115mol/L时，应尽快确定其严重程度，并及时进行治疗。 133mol/此值稍低于参考范围下限,测定值低于此值时,应考虑多种可能引起低钠的原因，并加作辅助试验，如血清渗透压、钾浓度及尿液检查等。 150mmol/L此值高于参考范围上限，应认真考虑多种可能引起高钠的原因7、氯（Cl)： 参
16、考值：11mml/ 决定水平临床意义及措施： 90mml/L低于此水平，应考虑低氯血症的多种原因。 10mmol/L高于此水平，应考虑多种高氯血症的原因,并同时可作多种辅助诊断试验如血清Na、Ca、T等。8.钙（Ca）： 参考值:。25265mol/ 决定水平临床意义及措施: 1.75moL血钙浓度低于此值,可引起手足抽搐，肌强直等严重情况,故应根据白蛋白浓度情况，立即采取治疗措施 24olL当测定值大于此值时，应及时确定引起血钙升高的原因,其中的一个原因是甲状旁腺机能亢进,所以要作其他试验，予以证实或排除。 .7mml/L血钙浓度超过此值，可引起中毒而出现高血钙性昏迷,故应及时采取有力的治疗
17、措施。、离子钙（Ca）: 参考值：1。01。35molL 决定水平临床意义及措施： 0.37mmo/L离子钙水平低于此值,常出现腕掌痉挛、手足抽搐、低血压、心律失常等症状,最终可致心脏停止跳动,必须立即采取合适的治疗措施。 3。3mol/测定值在此水平,将导致严重的和持续的心律功能不良,以及血液动力的不稳定1、葡萄糖（Gl）： 参考值：3.61.11mol/L 决定水平临床意义及措施: 2.8mo/禁食后1小时血糖测定值低于此值,则为低血糖症，可出现焦虑、出汗、颤抖和虚弱等症状,若反应发生较慢,且以易怒、嗜睡、头痛为主要症状,则应作其他试验,以查找原因。 7mmol/L空腹血糖达到或超过此值，
18、可考虑糖尿病的诊断，但应加作糖耐量试验。 10mo/L饭后1小时测得此值或高于此值，则可高度怀疑为糖尿病。11、血尿素(Urea）: 参考值:3。67.1ml/L 决定水平临床意义及措施： 3.0mmoL低于此值常见于血液释放过多或肝功能不全。1o此值为正常上限，高于此值应考虑能引起尿素升高的多种可能原因,如肾功能不全、高蛋白饮食及上消化道出血等,此时测定血清肌酐有助于正确评价肾脏功能。 14。mol/L高于此值常见于严重的肾功能不全,应选择其他有力的诊断方法及治疗措施。 2、丙氨酸氨基转移酶(ALT)： 参考值：540U/L(） 20U/L此水平在参考范围以内,低于此值可排除许多与ALT升高
19、有关的病种,而考虑其他诊断.此值可以作为病人自身的ALT的对照，与过去和（或)将来的值进行比较。 60U/高于此值时，对可引起ALT增高的各种疾病均应考虑，并应进行其他检查以求确诊。 300UL高于此值通常与急性肝细胞损伤有关，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝性休克等,而酒精性肝炎的AL往往低于此值，其他如传染性单核细胞增多症、多肌炎等也都往往低于此值3、淀粉酶（amy)：参考值:60 sogi ie 50SomU低于此值应考虑有广泛的胰腺损害或明显的胰腺功能不全，若已确认为胰腺病变，则y低于此值往往提示有严重的预后。 12Som U 此值在参考值范围之内,若低于此值,在大多数情况下应排除急性胰腺
20、炎的可能性。另外一些疾病，如消化道穿孔、大量酒精摄入，唾液腺体疾病（流行性腮腺炎）、严重肾病、胆结石等可在此值以上. 20om U此水平超过参考值上限、若超过此值，同时其他临床及实验室指标也支持的话，可以确诊为急性胰腺炎。14、肌酸激酶（CK）： 参考值：男 1000U/L 女00U/L决定水平临床意义及措施: 10/此值在参考范围以内，低于此值则可排除许多种与CK升高有关的疾病，同时此值也可作为病人的对照,用于与以后的CK测定值比较. 24U/L急性心肌梗塞后2天内,可高于此水平，其他有关诊断试验，如KMB,可帮助确诊。 180U/L当测定值高于此水平时，患其他疾病的可能性高于患单一急性心肌
21、梗塞的可能，包括横纹肌炎，震颤性谵妄、癫痫等。此时应及时进行其他项目的检验以便确诊 15、绒毛膜促性腺激素(HCG): 参考值：男性: 05-2.43I/ml 未怀孕女性.5 -3。81 mU/ml 怀孕女性：.2-1周 50 mIU/ l -周50500 mI 23周 005000mU/ml34周500000 mIU/ml 45周000500 mU/ml56周1000-100000 mU/m 6-8周150-000 mIU/ml8-2周000-100000 IUm 6肝胆酸(A)：参考值:5mll 甘胆酸(CG)，当肝细胞受损或胆汁淤滞时,血液中CG含量就明显增高,反映肝细胞的损害比目前临床
22、上常用的LT等更敏感，能早期发现轻度肝损害,对区别慢性肝炎病情严重程度有帮助。甘胆酸也是早期诊断C的重要指标.GA升高所致胆汁淤积症,可引起早产,胎窘，死胎等。(十)胸片：气胸，急性肺水肿气胸:X片显示：肺部无明显病变,但胸膜下（多在肺尖部)可有肺大疱,一旦破裂所形成的气胸称为特发性气胸，多见于瘦高体型的男性青壮年。非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天发育不良，可能是形成这种胸膜下肺大疱的原因。自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺病和肺结核最为常见，其次是特发性气胸。脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂，其中血管破裂,可以形成自发性血气胸。航空、潜水作业而无适当防护措施时,从高压环境突然进入低压环境，以及持续正压
23、人工呼吸加压过高等,均可发生气胸。抬举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因治疗原则 在于根据气胸的不同类型适当进行排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所生成的障碍,使肺尽早复张，恢复功能,同时也要治疗并发症和原发病。1、对症治疗:应卧床休息,给予吸氧,镇痛、止咳,有感染时给予抗生素治疗。2、胸腔减压：(1)闭合性气胸,肺压缩0%者，单纯卧床休闲气胸即可自行吸收，肺压缩20%症状明显者应胸腔穿刺抽气1/2d次,每次60800ml为宜。()开放性气胸，应用胸腔闭式引流排气,肺仍不能复张者,可加用负压持续吸引.(3）张力性气胸,病情较危急须尽快排气减压,同时准备立即行胸腔闭式引流或
24、负压持续吸引.3。手术治疗：对内科积极治疗肺仍不能复张，慢性气胸或有支气管胸膜瘘者可考虑手术治疗.反复发作性气胸可采用胸膜粘连术治疗。4.。积极治疗原发病和并发症急性肺水肿主要表现为：突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽,常咳出粉红色泡沫样痰,病人烦躁不安，口唇紫绀，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿罗音及哮鸣音,严重者可引起晕厥及心脏骤停.根据水肿发展的过程分为肺间质水肿期和肺泡水肿期肺间质水肿期X线检查：肺血管纹理模糊,肺门阴影不清楚。肺小叶间隔加宽，形成erley线和B线.血气分析:aCO2偏低，pH、呈呼吸性碱中毒病人常感到胸闷、恐惧、咳嗽、有呼吸困难。肺泡水肿期X线检查: 主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影,弥漫分布或局限于一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡,形成所谓蝴蝶状典型, 血气分析: Pa2偏高和/或PaO2下降,pH偏低,表现为低氧血症和呼吸性酸中毒,病人面色更苍白,更觉呼吸困难，出冷汗。