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1、 No：湘燃备字 号燃气工程竣工验收备案申请表湖南省建设厅印制填 表 说 明1、表一中，勘察、设计、施工、监理单位的业务范围一栏，主要填写与燃气工程相关的内容。各单位需提供加盖法人公章的资质证书复印件。2、表二中，勘察、设计、施工、监理、建设单位意见，应分别填写是否同意通过竣工验收。3、填写表格应字迹端正，内容真实，签名必须真实有效，单位公章必须符合法定资格要求。4、本表不得翻印，复印无效。5、本表一式二份，建设单位、备案机构各一份。燃气工程竣工验收备案申请表表一工程名称建设单位名称工程地点管网长度米用户数量户工程造价万元施工许可证编号燃气报警器品牌开工日期 年 月 日竣工验收日期年 月 日施
2、工图审查机构名称施工图审查批复编号勘察单位名称资质等级勘察工程范围设计单位名称资质等级设计工程范围施工单位名称资质等级承包工程范围监理单位名称资质等级监理工程范围表二竣工验收意见勘察单位意见 （公章）项目负责人： 年 月 日 法人代表： 年 月 日设计单位意见 （公章）项目负责人： 年 月 日 法人代表： 年 月 日施工单位意见 （公章）项目负责人： 年 月 日 法人代表： 年 月 日监理单位意见 （公章）总监理工程师： 年 月 日 法人代表： 年 月 日建设单位意见 （公章）项目负责人： 年 月 日 法人代表： 年 月 日 表三燃气工程竣工验收文件目录1、建设工程竣工验收报告；2、规划、公安
3、消防、环保等部门出具的证明文件或者准许使用文件；3、施工单位签署的工程质量保修书，住宅工程的住宅工程质量保证书和住宅工程使用说明书；4、燃气泄漏报警器、燃气表的质量合格证及气源适配性检测证明；5、材料设备出厂合格证、材质说明书、安装技术说明书；6、管道、调压设施的强度和阀门的气密性实验记录、管道防腐检验记录、管道及附属设备检查记录；7、焊接外观检查记录和无损探伤检查记录；8、法律、法规必须提供的其他文件。初审意见（签名）年 月 日备案意见该工程竣工备案资料已于 年 月 日收到，并于 年 月 日组织有关专家人员到工程现场检查，所查出问题也已按要求整改，准予备案。（公章）年 月 日备案经办人备案机
4、关负责人备注燃气工程竣工验收通过交付使用后，所发生的一切质量问题由建设单位全面负责处理，并按有关规定依法追究质量问题责任单位和经济赔偿。燃气工程安全隐患限期整改通知书 ：经查，你单位建设的燃气工程存在以下安全隐患： 违反了城镇燃气设计规范、湖南省燃气管理条例等有关规定，现责令你单位在 日内对以上安全隐患进行整改，整改完毕后将燃气工程安全隐患整改情况报告报当地燃气行政管理部门。被检查单位负责人签字： 联系电话： 检查人员签字： 年 月 日注：1、此表作为湘燃备字 号燃气工程竣工验收备案申请表附表。2、此表一式二份，建设单位一份，备案一份。燃气工程安全隐患整改情况报告针对 燃气工程建设中存在的安全隐患， 单位进行了整改，整改情况如下： 施工单位：（公章） 监理单位：（公章） 建设单位：（公章） 主管部门：（公章） 年 月 日注：此表作为湘燃备字 号燃气工程竣工验收备案申请表附表。