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1、小学生心理学 注意缺陷/多动障碍的诊断与治疗 近二十年来，注意缺陷/多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder, 简称ADHD）已引起了儿童心理学家、教育家、儿童精神病学专家和千百万被此障碍困扰的父母、教师的广泛关注，已成为一个世界性的研究课题（刘翔平、刘雪梅：注意缺损多动障碍量表的编制，载心理发展与教育，2000（1），67页）。 （一）什么是注意缺陷/多动障碍* 1.注意缺陷/多动障碍 注意缺陷/多动障碍是根据美国精神疾病诊断和统计手册第四版命名的。这样的儿童，大多表现为多动，不安宁，难以调节和控制某些外部活动状态，情绪不佳，与周围人际关系不
2、良。因此，很自然地会使某些家长和教师将学生的爱动与不守纪律、品德不良等联系起来。这一领域最有名的学者巴克利（RBarkley，1997）认为，这类儿童缺乏抑制行为的能力，他们不能制止自己不做那些不应该做的事，一旦他们做了某些行为时，他们就不能停下来。特别是在复杂的环境中，如课堂有许多刺激，儿童不能抑制他们对各种光、声音刺激的反应，所以他们看起来总是无休止地动并且不能将注意力集中在一项活动上。 2.注意缺陷/多动障碍的基本特征 注意缺陷的基本特征有两个：一是注意的选择性差，常把注意力集中在不该注意的事件上，对应该注意的事件却不能注意，即对有关任务、情境的反应能力不强，忽视、限制无关事物的能力较差
3、；二是冲动性强，儿童在没有充分思考的情况下就贸然行动。注意缺陷包括两个方面：分心与注意缺乏。分心是指把注意指向无关的目标或把注意同时指向许多不同的方向；注意缺乏则是指对于任何事情不能适当地集中注意。例如，小学生在上课时不是注意听教师讲课，而是发呆或做白日梦，想一些与教师所讲内容无关的事件，这就是分心的表现。而注意缺乏的儿童从外表上看好像是在认真听课，但仔细观察就会发现，他们对所注意的事物往往茫然不知所措，不知道该听些什么。因此，多动儿童不单纯是兴奋过度，而且还同时伴有兴奋不足，他们的注意缺损和多动行为主要是由于大脑的兴奋和抑制的不平衡所致。刘翔平、刘雪梅：注意缺损多动障碍量表的编制，载心理发展
4、与教育，2000 （1），70页。 （二）多动与注意缺陷/多动障碍* 多动是注意缺陷/多动障碍的显著特征。但是，儿童的活泼、好动甚至顽皮都是儿童的天性。因此，多动不等于就是注意缺陷/多动障碍，也不等于就是多动症。北京大学精神卫生研究所杨晓玲的研究表明：儿童活动过度与儿童多动症是不同的。 1.注意力集中的差别 多动症的孩子无论何时何地，都不能较长时间集中注意力，即使是一般孩子最喜欢看的动画片、连环画、棋类游戏等，也不能专心欣赏；学习时注意力更不能集中，或活动过多、分心、思想开小差，或少动、发呆、磨蹭。一般同学只需半小时的作业，多动症儿童可能花两个小时也做不完；但顽童（正常的多动儿童）却全然不同，
5、在干自己爱好的事情时，能全神贯注，并且还讨厌别人的干涉和影响。 2.意志力的差别 正常的多动具有一定的目的，并有一定的计划及安排，这样的儿童具有较强的意志力；而多动症儿童却意志力薄弱，没有耐心，做事有始无终，常常是这件事没做完又做另一件事，整日忙忙碌碌，但效率很低。 3.自我控制力的差别 在严肃的、陌生的环境中，顽童有较强的自我控制能力，能安分守己不再胡乱吵闹；而多动症儿童则自控能力差，经常不分场合，在一些严肃的场合也能作出越轨的事情来，所以，常常违反纪律和游戏中的规则，并常常不受同学们的欢迎。 4.动作灵活性的差异 正常儿童做快速、反复和轮换动作时，表现得灵活自如，而多动症儿童却表现得很笨拙
6、。 注意缺陷/多动障碍是一个症状，是不是应该分为不同的类型，如注意缺陷或多动症，目前还有争议。如欧洲的心理学家发现只有多动现象的症状，所以他们叫多动症。美国心理学家认为，注意缺陷/多动障碍有注意障碍为主型，也有多动/冲动为主型和混合型（American Psychiatric Association (1994),Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.pp.7885）。从世界各地的研究来看，3%7%的儿童可以被诊断为具有某种形式的注意缺陷/多动障碍。其中大概有 1.5%的儿童只是多动障碍，1%只是注意障碍，其余是两种表现都有
7、的。所有症状都是男孩比女孩普遍，大概是35倍（H.Bee(1999)，The Growing Child:An Applied Approach.NY:Longman,pp.345-346）。我国传统上希望孩子安静、服从、守规矩，这种养育方式可能导致中国儿童不如国外儿童好动。因此，对多动的定义和对它的态度要考虑到文化因素的影响（苏林雁等：注意缺陷/多动障碍诊断标准的研究，载中国神经精神疾病杂志，2001（3），199202页）。（三）注意缺陷/多动障碍的诊断标准* 1.注意缺陷的诊断标准 以下表现出现六个或更多，可以确诊为注意缺陷： (1)经常不能注意到细节或在作业或其他活动中犯粗心大意的错误
8、； (2)经常在活动或游戏中表现出不能保持注意力； (3)当对他讲话时，经常表现出没有倾听； (4)经常跟不上教学，不能完成练习、作业或应承担的工作； (5)在组织任务或活动时经常有困难； (6)经常不愿意、不喜欢甚至回避要求付出努力的任务； (7)经常丢失完成学习任务必需的物品，如笔、书、工具等； (8)经常很容易地被外界刺激分心； (9)经常在日常活动中表现为记忆力差，遗忘得快。 2.多动症的诊断标准 以下表现出现六个以上，持续至少六个月： (1)经常在坐位上表现得坐卧不安，手脚动个不停； (2)在应该坐在坐位上时，却经常离开坐位； (3)经常过分地跑跳、攀爬或者报告心神不安的感受； (4
9、)做安静的游戏经常表现很困难； (5)总是在走或动，好像有个马达在驱动一样； (6)经常不停地讲话； (7)经常不等发问完毕就脱口回答； (8)在需要轮流等待时，经常表现出有困难； (9)经常打断或侵犯别人。 在诊断儿童是否患有注意缺陷/多动障碍时，要注意这些症状必须在儿童七岁前就已经出现，必须在至少两种情境下都出现过，如学校和家庭，其行为必须对发展适当的社会、学业或职业方面的能力造成干扰。 （四）注意缺陷/多动障碍的原因* 注意缺陷/多动障碍的原因有很多，大致可归纳为以下几方面的原因（徐芬：学业不良儿童的教育与矫治，126128页，浙江教育出版社，1997）（H.Bee(1999), The
10、 Growing Child:An Applied Approach.NY:Longman,pp.345-349）。 1.出生前或出生时的不利因素 有一些研究表明，出生前或出生时的一些有害事件（分娩时孩子有窒息、缺氧的历史）可能会导致神经上的损伤而产生日后的注意和活动问题。在一个回顾性研究中发现，智力正常但有行为失调（包括多动症、注意缺陷等）的儿童的母亲，曾经有过孕产期并发症的比例显著高于一般正常儿童的母亲。例如，有注意缺陷儿童的母亲在妊娠期患毒血症、甲状腺机能亢进、糖尿病、高血压和早产等特殊并发症的比例比正常儿童的母亲大。产后儿童中枢神经系统中毒感染也可能导致注意缺陷，但这些因素并非必然会造
11、成注意缺陷，它只是某些注意缺陷儿童的形成原因之一。 2.神经系统的成熟迟滞 中枢神经系统成熟迟滞被认为是注意缺陷的另一因素。在临床上，常用“轻微神经系统症状”一词来解释成熟迟滞或神经系统的不成熟。有研究发现，80%的注意缺陷儿童至少有三种“轻微”症状，如精细活动笨拙（不会使用剪刀剪细小的东西，不会使用某些工具，系鞋带不灵便等）、语言困难（口吃，吐字不清等）、肌肉的不规则运动等，而正常儿童中的15%、精神病患儿中的10%才表现出这些症状。 3.遗传上的因素 先天性代谢缺陷病中最有代表性的是苯丙酮尿症，它是一种遗传性蛋白质代谢缺陷病，孩子在出生时体内就缺乏一种蛋白质代谢过程中需要的酶，当孩子出生饮
12、用蛋白质（母乳、牛奶等蛋白质）后，蛋白质代谢过程紊乱，产生积累过多的中间产物，而导致脑细胞中毒，对婴幼儿大脑发育造成影响，使之神经兴奋性较高，活动过度。 另外，南京儿童心理卫生研究中心的陶国泰1984年研究发现，多动症的模式至少在某些家庭中是遗传的。大约有四分之一有多动症子女的家长，他们自己也有多动的历史。同卵双生子中，一个被诊断为多动症的话，另一个也极有可能有这个症状，但是，异卵双生子中，这种巧合的发生率就很低，只有17%。 4.生物化学基础 注意缺陷与某些生物化学物质有关。对注意缺陷/多动障碍儿童进行药物治疗，发现常常能减少儿童的那些偏离行为。在美国，3/4的注意缺陷/多动障碍儿童服用一种
13、叫做利他林的药，其作用是刺激大脑中监管注意保持的部分，虽然不是全部，但是大多数服用此药的儿童的不服从、捣乱、攻击行为都减少了，注意力改善，学业表现也提高了。这类研究虽然不能说明注意缺陷/多动障碍的机理，但是可以说明它与生物学因素有关。 5.大脑结构和功能上差异 运用新的技术的研究发现，多动症儿童与正常儿童在大脑结构和功能上有些差异。多动症儿童的右半球比左半球大，而大多数正常儿童正相反。另外，还发现多动症成人（他们童年时也是多动症）比正常成人，大脑对葡萄糖的新陈代谢显著地慢。而这种代谢具有保持注意和抑制不适当反应的能力。 杨晓玲研究发现，脑部的器质性疾病或患其他神经精神疾病也是注意缺陷/多动障碍
14、的原因。 (1)脑部的器质性疾病如脑瘤、脑炎后遗症及某些脑部疾病，可能是重要的临床表现之一。如一个九岁的男孩表现活动过多、恶作剧、冲动、好发脾气。一次下课时为一件小事把同学的课桌踢翻了，把二十多名同学的铅笔折断了，曾经怀疑是多动症，并按多动症治疗，症状也曾一度缓解，但两年后一次头部CT检查发现患了脑瘤，经外科手术后，活动过度得到了改善。 (2)患其他精神疾病的儿童，活动过度也是经常能见到的症状。如少年儿童时期发病的精神分裂症，就常常表现为兴奋，活动多，行为凌乱，行为目的性差，好冲动。此外，儿童时期发病的躁狂抑郁性精神病，处于躁狂状态时，也表现为活动多、终日不停，做事虎头蛇尾、丢三落四，上课坐不
15、住，注意力难以集中，情绪不稳定、易冲动，招惹同学，做事有过分的举动。患癫痫病的儿童也表现出活动多、冲动、任性、固执、情绪不稳定的特征。 6.不良的社会环境 研究表明，儿童所处的社会环境对儿童注意缺陷的形成起着至关重要的作用。如，父母生活没有规律，造成儿童的学习、生活也没有规律；父母或教师对儿童日常生活习惯、学习习惯、行为习惯没有进行必要的限制与引导，更没有一定的训练等。多动症儿童的父母与对照组父母在教育方式上存在显著差异（季军等：多动症和学习困难儿童父母教育方式探讨，载心理发展与教育，1994（1），52页）。 （五）多动症的治疗 目前，对多动症常用的治疗方法有以下几种。 1.药物治疗 “自1
16、937年布拉德利（Bradley）用安非他明药物来改进儿童的行为问题取得成效以来，药物治疗被广泛地用于对注意缺陷/多动障碍的治疗中。药物治疗主要是兴奋药。但布拉德利1977年研究表明，药物对儿童的行为没有实质性的长期效益（徐芬、蒋莉：运用行为矫正方法改进注意缺陷儿童课堂行为的研究，载心理发展与教育，1998（3）。”一旦停止服药，症状就恢复，药物不仅不能治愈多动症，还有食欲减退、体重减轻、胃痛、头痛、发育迟缓等副作用。所以使用药物要谨慎，滥用药物会给多动症儿童带来更大的不幸。 2.行为控制技术 徐芬等人研究认为，行为控制技术包括两个方面。（1）环境控制，如减少儿童周围的分心刺激，让儿童处于比较
17、有秩序的环境中或把坐位安置在教师易注意的地方。（2）行为矫正，最基本的方法是操作性条件反射。常用的是间歇强化技术，即根据学习任务和活动任务的需要，有计划、有目的地采取有效措施，予以强化（两次强化之间有一定间歇），以此巩固良好行为，而漠视、惩罚不良行为；给多动症儿童安排合理的作息时间，动静结合，帮助多动症儿童明确学习目的，懂得行为规范，并充分认识执行规范的重要性，逐步学会自我控制，改善注意力，克服分心，减少过多的活动和不良行为，养成良好的行为习惯。“沃尔赖奇（Wolraich， 1979）曾对多动症的行为矫正进行过评述，发现绝大部分的研究都证明行为矫正技术是相当有效的。正强化技术适用于较大的儿童
18、，而消退技术则适用于较小的儿童，惩罚技术可用于危险的较为麻烦的行为。”徐芬、蒋莉：运用行为矫正方法改进注意缺陷儿童课堂行为的研究，载心理发展与教育，1998（3）。 3.整体治疗方式 整体治疗方式包括心理治疗（主要为行为控制）、药物治疗和教育干预三个方面。其中教育干预十分重要，尤其是制订特殊的教育程序进行教育，效果更好。家长和教师要努力做到以下四点。 （1）要充分认识到儿童多动症是一种病态心理，并不是孩子有意多动，而是缺乏注意力、缺乏自我控制能力的结果。儿童多动症是一种无意的、自我难以控制的行为，家长和教师要多一分理解，多一点儿耐心。 （2）不要采取过严或过宽的态度对待孩子。既不要溺爱、放任、
19、听之任之，也不能管束过严，动辄采取体罚、打骂等手段进行身体和精神上的虐待。应因势利导，用正确的态度关心、爱护儿童，看到微小进步就应给予表扬和鼓励，并要求儿童入睡、起床、吃饭、学习、游戏等活动均有规律，不能迁就。对儿童的教育应循序渐进，且不能过分苛求，制订过多的清规戒律并强迫执行往往得不到好的效果。 （3）班级同学之间、师生之间和家庭成员之间不要闹纠纷、争吵、指责甚至打骂，要和睦相处，互帮互爱，营造安定、祥和、温馨、欢乐的集体环境和家庭环境，使儿童有安全感和温暖感。 （4）家长要随时与教师、医生保持联系，及时带孩子看医生，进行心理咨询、身心检查和诊断。对于需要服药治疗的患儿，可服用副作用较小的纯
20、中成药系列药物，起到清肺、养肝、补肾、调节脾和胃，以及熄风、化痰、健脑、益智、宁心、安神的良好作用，可在较短的时间内使患儿注意力集中，记忆力加强，学习成绩提高。 儿童多动症的治疗是个复杂的过程，预防工作更为艰巨。这需要家长和教师了解儿童的生理和心理特点，区分好动和多动症，进一步研究教育规律，探讨多动症的形成原因，为防止和治疗多动症而积极努力，促进学生的身心健康。多动症或注意障碍 一小部分学龄初期儿童，看起来似乎过度地活动，同时又很难把注意力较长时间地集中在某一项活动上。他们经常表现出过多的自主的甚至非自主性的动作，注意力涣散，行动先于思考。他们的问题被称作多动症，目前西方心理学将其称作注意障碍
21、(attention deficit disorder，简称为ADD)。 （一）多动症或注意障碍的原因 对于多动症或注意障碍的原因，迄今为止似乎还不能十分肯定。但有三种可能性是存在的。第一种是遗传方面的原因。某些儿童因遗传产生了较强的活动倾向和更经常改变注意的素质和气质或意向。持这种观点的依据是，儿童几乎总是在他们刚会运动就表现出差异。第二种是妊娠和分娩方面的原因。据调查，大部分在妊娠和分娩期间受到脑损伤或中枢神经系统损伤的儿童，表现为活动过度和注意力涣散。这个事实指出，过度活动和注意涣散的儿童反映了其大脑的差异，或其他生理问题。第三种是家庭和其他社会环境方面的原因。父母或教师也许意外地为儿童
22、创设了过度活动的条件或环境，比如：过于严格的纪律要求往往会产生相反的结果，长时间的看电视也会导致多动儿童。 （二）多动症或注意障碍儿童的现实问题 多动症或注意障碍儿童往往引起父母和教师的担心，几乎多数的父母和教师认为，儿童的活动水平是他们注意的主要方面，并指出过度活动者主要是男孩。 多动症或注意障碍儿童在某些情况下存在更多的现实问题。如：参加一些活动，多动儿童很难坚持到底，他们或者在活动中做一些其他事情，或者干脆溜掉；在课堂上，这些儿童随便跑到座位以外，他们不但影响了自己，也影响、干扰了他人。由于他们的多动，他们往往学习成绩落后，人际关系也较差。虽然在学龄初期，很多儿童看起来似乎超量活动，但只
23、有少数足以引起专家的注意，这少数人的表现是：第一，显然在不合适的场合发生多动和注意涣散，比如表现在马路上行走和坐下吃饭时；第二，成人无论如何也不能制止他们的活动；第三，他们总是以同样快的速度做事情，甚至他们自己想慢下来时也无法做到，比如画画；第四，他们的注意力高度分散，连交友都困难。 （三）对于多动症或注意障碍儿童的治疗 因为对于导致活动过多症或注意障碍的原因尚不确定，所以很难对症下药地去治疗。有人主张用药物治疗，所用的药大都是一些镇静药(这些药也用于成人)，其目的是使这些儿童安静。但结果证明，用药物很危险，稍有不慎，则会产生非常严重的副作用，例如，语言损伤、吃饭问题(厌食等)和警觉性降低，尤
24、其是对年幼的儿童。 传统的心理治疗，效果也不很好。大概因为这些儿童不能坐很长时间进行谈话。目前学校心理学家采用四种方法显示了效果。其一，是在游戏中治疗。比如：多动儿童和治疗者均参加游戏，他们利用“假装游戏”进行交流，在交流当中，治疗者把自己的意图告诉多动儿童，他也许编一个故事，关于“一个从不停止跑的儿童”，这个故事的结尾有助于儿童最终慢下来。其二，是言语治疗。当游戏治疗在一个儿童身上继续时，言语治疗开始在同儿童生活在一起的，可能造成问题的其他家庭成员中进行。其三，是认知方法。引导儿童去观察某一事物，矫正他们因注意障碍发生的错误，并逐步改变他们的认知策略，以提高注意的集中。其四，是行为矫正。这种方法也较有效。比如：在一个教室里进行一项行为矫正实验，研究者利用那些方面表现好的儿童作为样板，让患多动症的儿童观看他们完成一项任务，他们做得有条不紊，而不是很快地做完，然后让多动的儿童练习同样慢的动作，当较慢的行为发生时，教师马上给予表扬；进行及时强化。反复练习之后，这些儿童的动作有所放慢和减少。5