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1、监护室中心静脉置管规范流程适应证1. 快速静脉输液、输血或血液制品补充血容量，快速给药。2. 血流动力学监测（测量中心静脉压）或肺动脉导管.3. 为长期胃肠道外营养提供途径。4. 血液透析、血液滤过和血浆置换等血液净化治疗。5. 给外周静脉差的病人提供静脉通路。6. 长期给药：如肿瘤病人输注化疗药物。7. 特殊用途（如安装心脏起搏器等）。8. 抽除气栓。禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为穿刺部位的感染、创伤或静脉血栓形成；有严重出凝血功能障碍时，慎用锁骨下静脉部位穿刺，最好在其纠正后再行穿刺。位置可用颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、头静脉和腋静脉.操作流程主要介绍右颈内静脉插管(Seld
2、inger法）。1. 病人评估和准备、物品准备、导管检查和准备。2. 病人头转向左侧，轻度后仰，置病人于Trendelenburg位（垂头仰卧位），但病人有颅内高压、严重肺动脉高压、充血性心力衰竭或呼吸困难不应取此体位.3. 术者洗手、穿无菌手术衣及戴手套，皮肤消毒铺单，显露锁骨上切迹、锁骨、下颌骨下缘、胸锁乳突肌外缘和乳突，定位于乳突与胸锁乳突肌胸骨头连线的中点，可由胸锁乳突肌内侧进入颈内静脉(前路法）或在胸锁乳突肌二头顶点的内侧进入(中央法)，避免误穿颈外静脉。4. 用1%利多卡因12ml局部浸润麻醉，手指轻柔地扪及颈总动脉,在动脉外侧将引导针与皮肤成1530进针，大致指向同侧腋窝(前路法
3、)或乳头（中央法）直至回抽出静脉血。5. 拔除引导针，再用18G穿刺针（或经静脉套管)以相同部位、角度和深度刺入。当进入血管或置管时,用注射器抽吸血液应顺畅；松开、然后拔除注射器（抽吸再次证实）。在心电监护下通过穿刺针或套管置入导丝,沿导丝拔除穿刺针（或套管）,可用刀片将穿刺口扩大。一边轻按压住穿刺口皮肤，一边沿导丝送入扩张套管，旋转扩张套管可能有利于置入。然后一边送入中心静脉导管，一边拔除导丝，导管和输液端口排除残气后,用肝素化盐水冲洗。固定导管于皮肤上,盖好敷料.6. 情况允许应尽早拔除中心静脉导管。停留中心静脉导管期间严密监测中心静脉导管相关血流感染。（具体见PICU院内感染监测中相关流
4、程）.注意事项1. 困难穿刺时，可用床旁超声血流探头精确定位动脉和静脉结构，导引穿刺。2. 锁骨下静脉穿刺在锁骨中外1/3交界处下方进针，在锁骨下通过，紧靠锁骨中线内侧指向胸骨切迹。针应保持贴近锁骨后缘以避免气胸。按上述第5项中的表述的方法置入导管。3. 股静脉穿刺置管在股动脉内侧（腹股沟韧带下方）进行，并按上述第5项中的表述的方法进行;置管前腿应轻度外展。4. 应拍胸片检查不透X线的导管位置，并排除气胸.导管尖端的正确位置在上腔静脉与右心房交界处.导管尖端不应靠近上腔静脉壁。还可用以下方法进一步确认：心电图可通过导电活栓与充满生理盐水的中心静脉导线相连.当导管送入右心房时，原先倒立的P波变成直立。中心静脉导管可连接换能器，进管时可观察压力波形.当探测到右心室波形时，可将导管稍后撤进入上腔静脉。并发症1. 血肿和出血 反复穿刺或定位不准确致动脉损伤或静脉撕裂。2. 导管相关性感染.3. 导丝或导管位置过深致心律失常。4. 穿刺过深损伤肺组织致气胸或皮下气肿,损伤深部的血管致血胸。5. 导管相关性血栓形成。6. 空气栓塞。常见错误1. 同一部位反复（3次)试穿。2. 因颈托等原因不愿用上半身静脉血管。3. 有阻力时仍推进导丝或扩张器.4. 后退有阻力时，粗暴用力拔导丝或导管。