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某某公司新冠肺炎疫情常态化防控在职员工每日健康调查表1某某公司新冠肺炎疫情常态化防控在职员工每日健康调查表为加强疫情防控了解职工、家属健康状况防止疫情扩散请您如实填写不要漏报、瞒报谢谢配合!本问卷仅限公司在职员工填写。1.请您选择填报日期：年月日您的姓名：您的性别：4.您的家庭共同生活人数(不包括您本人)：(单身或当前独自生活员工请选&;0”。）5.请输入您的手机号码：6.请填写您所属的单位：7.请填写您的职位：8.您今天的体温：(从35到43)9.您和您的共同生活人当前是否有发热、咳嗽、气促等急性呼吸道感染症状?【多选题】症状可多选发热咳嗽气促、呼吸困难其他症状请简述：否10.请填写您现在所在的省、市、区：11.请填写您现在居住地：12.近14天以来您或您的共同生活人是否从新疆乌鲁木齐地区返回当地?请选择是否13.近14天以来您或您的共同生活人是否从辽宁大连地区返回当地?请选择是否14.近14天以来您或您的共同生活人是否接触过来自新疆乌鲁木齐、辽宁大连等疫情中高风险地区的人员?请选择是否15.近14天以来您或您的共同生活人是否接触过境外归国人员?是否16.您的亲属(子女)近期是否计划从境外回国?是否17.对本调查问卷和疫情常态化防控您有什么好的意见和建议?第 3 页 共 3 页