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1、本文格式为word 版下载后可任意编辑第1页，共 5页医院医疗纠纷协议书模板（2022 标准版合同范本）甲方： * 个人或单位乙方： * 个人或单位签订日期： *年* 月* 日签订地点：* 省* 市 * 地名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第2页，共 5页医院医疗纠纷协议书模板甲方： _(医疗机构 ) 乙方： _(患方) 甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定，经协商，在完全自愿的
2、情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓 名 ： _ 年 龄 ： _ 性 别 ：_籍贯： _住址： _身份证号：_住院号： _ 疾病诊断： _ 治疗结果： _ 二、方共同认定的医疗事故等级：_ 三、医疗事故原因四、赔偿数额 1、医疗费： _元; 2、误工费： _元; 3、住院伙食补助费：_元; 4、陪护费： _元; 5、残疾生活补助费：_元; 6、残疾用具费： _元; 7、丧葬费： _元; 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - -
3、 - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第3页，共 5页 8、被抚养人生活费：_元; 9、交通费： _元; 10、住宿费： _元; 11、精神损害抚慰金：_元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： _元( 不超过 2 人) 合计： _元五、偿款给付时间：_ 六、违约责任七、其他 1、出院处理： _ 2、如为死亡患者，尸体处理 3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方： _乙方： _ 代理人： _代理人： _ 日期： _日期： _ 见证人： _ 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - -
4、- - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第4页，共 5页名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第5页，共 5页日期： _ 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -