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1、1.2.1.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范。（党办、院办、医务）1.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。（科教 ）1.2.6.1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。（无？）1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（医务、院感、门办）1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（病案、信息）1.4.1.1有完备的应急响应机制。（医务、院办 ）1.4.2.1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有信息报告和发布相关制度【B】有新闻发言人制度【A】 医务、院办 ) 1.4.5.1有应急物资和设备的管理制度、审批程序
2、。（医务、院办、总务、急诊、物资中心）1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.5.3.1有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。（科教）1.6.2.1医院有相关的工作制度与程序予以保障。（医务、院办）有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。【B】2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范流程。【A】 检验科、CT 室、核磁室 、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。（门办）2.2.1.1有门诊管
3、理制度并落实。有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。（门办、收费处）2.2.3.1有门诊与辅助科室之间的协调机制。（门办）2.2.3.2 有门诊突发事件预警机制和处理预案， 提高快速反应能力。（门办）2.2.4.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。（门办、人事 ）2.3.2.1. 有首诊负责制度；有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。（急诊、医务、病案）2.3.3.1有急诊检诊、分诊制度并落实。（急诊、医务 ）2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程。（急诊、医务 ）【 B】对急诊留观时间超过24、48、72 小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。2.3.4.3医院有急诊抢
4、救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。（急诊医务 ）2.3.5.1急救设备完好率 100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。【A】（急诊 药剂总务）2.3.5.2有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。（急诊、医务）2.3.6.1有各项规章制度 、 岗位职责和相关技术规范、 操作规程， 保证医疗服务质量。（急诊、医务、人事、护理、院感 ）2.4.1.1执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程；有部门间协调机制，并有专人负责； 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。（医务、住院处、医保）2.4.2.1有为
5、急诊患者提供合理、便捷的入院制度；制度与流程规定危重患者应先行抢救（住院处、急诊）2.4.3.1在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。（医务、各病区）2.4.4.1有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。（医务、各病区）2.4.5.1有出院患者健康教育相关制度并落实；有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。（各病区 ）2.5.1.1有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。（医保 ）2.5.2.1向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。【B】（ 物价 ）2.6.1.1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。（医务、病区 ）2.6.3.1有开展实验性临床医疗管理的相
6、关制度。（无）2.6.4.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。【B】有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。（医务）2.7.1.1设立院领导接待室并执行院长接待入日制度；有投诉管理相关制度及明确的处理流程。【B】实行名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 9 页 - - - - - - - - - “首诉负责制”、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。（医务、门办、院办）2.7.1.2有医疗纠纷范围
7、界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。【A 】建立发言人制度。3.1.1.1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。（门办、护理、病案）3.1.2.1有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。 【B】有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患 者身 份”。（门办、护理）3.1.3.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程。【B 】有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。（医务、护
8、理）3.1.4.1对需使用 “腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。（手术室、 急诊室 ）3.2.1.1有开具医嘱相关制度与规范。（医务）3.2.2.1有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。【B】有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程 ” （医务、护理）3.2.3.1有临床危急值报告制度及流程。（医务、检验、各病区、放射、功能检查科）3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。（医务、手术科室）3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。（医务、手术室、手术科室）3.3.3
9、.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。【B】制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。（医务、手术室、手术科室）3.4.1.1有手部卫生管理相关制度和实施规范。（院感 ）3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。（医务、药剂）3.5.2.1有药师审核处方或用药医嘱相关制度。【B 】建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。（医务、药剂、护理）3.6.1.1有临床危急值报告制度与工作流程。（医务、检验、放射、功能检查科）3.
10、7.1.1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。（护理、病区 ）3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。（护理）3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度、工作流程。（护理）3.9.1.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。（医务、护理、总务、药剂、院感、物资中心）3.9.2.1建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。（医务、护理、总务、药剂、院感、物资中心）4.1.1.2有科室质量与安全管理制度并落实。（临床科室、职能科室）4.1.3.1【 B 】有多部门质量管理协调机制。（各临床科室）4.2.1
11、.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。（医务护理 院感）4.2.2.1有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。（院办）4.2.3.1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。（医务、科教）4.2.4.1针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范， 严格落实， 防范不良事件的发生。 ( 医务、 护理、院感 ) 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。 （详见 3.9.2.1 标准条款要求） 【A】建立跨部门的协调与讨论机制；有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。4.2.4.3有针对医疗风险防范的工作
12、制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。（医务、 护理、 院感）4.3.1.1有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。（医务）4.3.2.1有医疗技术管理制度。（医务）4.3.3.1【 A 】有医疗技术风险预警机制。（医务）4.3.3.2有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。（医务）4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。（医务）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 9 页 - - - - - -
13、 - - - 4.3.5.1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。（医务）4.4.1.1按照卫生部 外科 10个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。 【B】明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。（医务）4.4.2.1有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。（外科、医务）4.5.1.1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（医务）4.5.2.3有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。【B】
14、落实抗菌药物处方点评制度（医务、信息、药剂、院感）4.5.4.1有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。（ 会 诊 时 限 与 2.3.4.3标准条款的要求相同）【B】有医师外出会诊管理的制度与流程。（医务）4.5.5.1有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。（医务、病区）4.5.6.1有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（医务、病区）4.5.8.1执行卫生 部 “ 市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行） ” ，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。（医务、病区
15、）4.5.9.1住院医师遵循规章制度, 执行膳食医嘱。（营养、各病区）4.6.1.1医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（医务）4.6.1.2医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。（医务）4.6.2.1有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估；有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。（医务、手术科室）4.6.3.1有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（医
16、务、手术相关科室）4.6.4.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。（医务）4.6.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程。【B】有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。（医务、手术科室）4.6.5.1根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。（医务、手术科室、院感）4.6.7.1有术后患者管理相关制度与流程。（1） 手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（ 3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治
17、疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。（医务、手术科室）4.6.8.1有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（医务、手术科室）4.6.8.3有“ 非计划再次手术” 相关管理制度与流程。（医务）4.7.1.1有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。（医务）4.7.1.2有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。（医务）4.7.2.1. 有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2. 有术前讨论制度，对高风
18、险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。（麻醉）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 9 页 - - - - - - - - - 4.7.3.1有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。（麻醉）4.7.7.1有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。（麻醉、医务）4.7.8.1开展质量与安全管理；有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。（麻醉）【B】质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，
19、有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。4.8.2.1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。（暂无）4.8.3.1有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。（暂无）4.8.3.2有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。（暂无） 【B】有多学科协作与支持机制。4.8.4.1有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。 （院感、各病区）4.8.5.1安全管理小组有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（暂
20、无）4.9.1.1依据中华人民共和国传染病防治法 、医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范 ，完善感染管理相关的制度 、流程、岗位职责 、诊疗规范等。（院感）4.9.2.1有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。（院感）4.9.3.2按照医疗废物管理条例要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。（院感）4.9.4.1根据 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行） 制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程；有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规
21、定。（医务、院感）4.10.2.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。（中医）4.10.2.2有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度， 并落实； 有体现中医特色的分级查房制度。（中医）4.10.3.1有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制；落实药物不良反应监测报告制度。（中医、药剂）4.10.4.1有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。（中医）4.11.2.3有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。（康复）4.11.4.2有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。（康复）4.14.1.1按照医疗机构药事管理规
22、定的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。【B】医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。（药剂、医务）4.14.2.1有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”；有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。（药剂、医务）4.14.2.2有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程；有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。（药剂）4.14.2.3有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查；有药品效期管理相关制度与处理流程。（药剂、物资中心）4.14.2.4麻醉
23、药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度；有“麻、精 ” 药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序；有“ 麻、精 ” 药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。【B 】各相关科室有相应的 “ 特殊管理药品 ” 管理制度，并严格实行。（药剂、医务）4.14.2.5有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。（药剂、医务）4.14.2.6按医疗机构药事管理规定和处方管理办法等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。（药剂）4.14.2.9有药品召回管理制度与处置流程。（药
24、剂、医务）4.14.3.1有按医院处方点评管理规范（试行） 的要求制定医院处方点评制度。（药剂）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 9 页 - - - - - - - - - 4.14.3.2有药师按照 处方管理办法 对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。（药剂、医务）4.14.3.6有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。（药剂）4.14.4.1【B】有促进国家基本药物目录优先使用的具体措施，并有监督考评机制。（药剂
25、、医务）4.14.5.1明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。【B】建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。（医务、药剂、院感）4.14.5.4有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。（医务、院感、药剂、物资）4.14.5.6建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。（院感、检验、临床）4.14.5.7医师抗菌药物处方权限制度与程序；药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。（医务、药剂）4.14.6.1有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。（医务、药剂、病区、门诊）4.15.2.1有
26、实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。（检验）4.15.2.4建立易燃、易爆物品的储存使用制度。（检验）4.15.2.9建立化学危险品的管理制度。（检验）4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。（检验）4.15.4.4检验报告单格式规范、统一，有书写制度。（检验）4.15.4.5 【A】建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1 2次，共同改进检验工作质量和服务质量。（检验）4.15.5.1有试剂与校准品管理的相关制度。【B】有使用登记制度。（检验）4.16.1.2病理科 / 室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划
27、分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。（病理）4.16.2.2【A】有完善的医师专业水平定期考核制度。（病理）4.16.3.1有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序。（病 理 、院感）4.16.4.1有规范病理诊断的相关制度与流程；有上级医师会诊制度，并有相应记录； 有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。（病理）4.16.4.31. 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（病理）（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病
28、理报告补充或更改的制度与审核批准流程， 并需在病理档案中有完整记录。（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。4.16.4.4.对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（可选、病理）（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3） 细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。4.16.4.5有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程。（可选
29、、病理）4.16.5.1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。（病理）4.16.6.1有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件； 有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度；有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度；有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。（病理）4.16.6.3有标本和申请单交接等相关制度。有不合格标本处理的制度与程序。（病理）4.16.6.4有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。（病理）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - -
30、- 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 9 页 - - - - - - - - - 4.16.6.9有仪器设备、试剂使用制度与程序。（病理）4.17.1.3有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。（放射）4.17.2.1建立各项规章制度和技术操作规范。（放射）4.17.3.1. 科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。（放射）4.17.3.2有重点病例随访与反馈相关制度。（放射）4.17.4.1有放射安全管理相关制度与落实措施；有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。（放射）4.17.5.1有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。（放射）4.18.1.
31、1. 依据中华人民共和国献血法 、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范， 制定相关管理制度，设输血科或血库。【A】有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。（放射）4.18.1.2有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。（医务、检验）4.18.2.2有急救用血的应急协调机制。（检验）4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度。（各病区、检验、医务）4.18.4.2有输血前的检验和核对制度
32、；输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。（检验、各病区、急诊）4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。（检验、临床科室）4.18.5.3医院有输血前和输血期间的血液管理制度。（检验、医务、各病区、急诊）4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录；开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录；有输血感染疾病登记、报告等相关制度；当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程
33、。（检验、医务、各病区、急诊、院感）4.18.6.1有输血相容性检测的管理制度与程序。（检验）4.19.1.1有医院感染管理部门, 配备专兼职人员，负责医院感染管理工作；有医院感染管理组织。 至少每年召开两次工作会议 ， 有会议记录或会议简报；科室有兼职的医院感染管理质量控制人员；有上述组织的工作制度与职责。（院感）4.19.1.2根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。【B 】 职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。（院感）4.19.3.2有对下呼吸道、 手术部位、 导尿管相关尿路、 血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防
34、控制的相关制度与措施，并落实。（院感）4.19.3.3有医院感染暴发报告的信息核查机制。（院感）4.19.5.1制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施；有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。（院感）4.19.5.2有临床科室、 微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。【B】有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。（院感）4.19.5.3对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重
35、耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。（院感）4.19.6.1有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有抗菌药物分级管理制度及具体措施；有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。【B】有促进抗菌药物合理使用考核机制。 （医务、院感）4.19.6.2有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。（院感）4.19.7.1有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。【B】有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。（院感）4.20.1.4制订腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制。（透析、可选）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下
36、载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 9 页 - - - - - - - - - 4.20.2.1有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。（透析）4.20.2.2有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。（透析）4.20.3.1有医院感染管理的相关制度；有传染病患者隔离制度与具体措施。（透析）4.20.3.2有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次
37、。（透析）4.20.4.3有提取使用流程与登记制度。（透析）4.20.5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。（透析）4.20.6.1对透析器复用有明确的管理制度和流程。（透析）4.20.7.1有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。（透析）4.22.6.1有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件。（功能检查科）4.23.1.2有病案工作制度和人员岗位职责。（病案）4.23.2.4病案首页上， 各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。（病案）4.23.3.1有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。（病案）4
38、.23.6.1有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。（病案）4.23.7.1在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。（病案）5.1.2.1【 A 】与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。（护理）5.1.2.2按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。（护理）5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。（护理、各病区）5.2.1.3有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。【B】有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。（护理、人事）5.2.1.4有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利
39、待遇和社会保险（医疗、 养老、失业保险） 的制度。（护理、人事）5.2.1.5有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。（护理）5.2.5.1有护士在职培训与考评制度（护理）5.2.5.2【 B 】有培训效果的追踪和评价机制。（护理）5.3.1.1依据综合医院分级护理指导原则 ，制定符合医院实际的分级护理制度。（护理）5.3.2.1依据 护士条例 、综合医院分级护理指导原则 、 临床护理实践指南 （2011版）等文件要求，制定相关制度及实施方案。（护理）5.3.3.1有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。( 护理 ) 5.3.5.1【 B 】职能部门有护士培训、训练的
40、考核评价机制。（护理）5.3.5.2有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。（护理）5.3.6.1有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。（护理）5.3.7.1有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施；有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录；有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。【A】职能部门有监督与评价机制。（护理）5.3.8.1有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。【B】有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（护理）5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。（护理）5.3.13.1有定期护理查房、病例讨论制度；有
41、对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。（护理）5.4.2.1有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。（护理）5.4.3.1【 B 】护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。（护理）5.4.6.1有重点环节应急管理制度。（护理）5.5.1.2有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。【B】有培训效果的追踪和评价机制。（手术名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 9 页 - - - - -
42、 - - - - 室、护理）5.5.1.3. 有手术患者交接制度并执行。执行手术安全核查制度 ， 有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。有手术患者标本管理制度。有手术物品清点制度。【B】有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。（手术室、医务）5.5.1.4有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。（手术室、院感）5.5.2.3科室有规章制度
43、、工作流程及应急预案；有与临床科室联系的相关制度。（供应室）5.5.2.4有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。（供应室）6.1.2.1有医疗技术准入及监督管理的相关制度。（医务）6.1.3.1有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。（医务）6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。（院办人事）6.2.2.2有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。有各部门工作制度和流程（院办）6.4.1.1 有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。（B）建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。（人事）6.4.2.1有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。（
44、人事医务）6.4.2.2有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度，并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。（医务）（B级）并医院有制度与程序规定，应对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。6.4.3.1有新员工岗前培训制度。有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。（人事）6.4.3.2有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。（科教）6.4.5.1有职业安全监测制度。（医务疾病控制）6.5.1.3多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。（信息
45、）6.5.4.1实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。（信息）6.5.4.2有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。（信息）6.5.6.1保障信息来源的准确、可追溯有制度和程序。（信息）6.5.5.2有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。（信息）6.5.6.1保障信息来源的准确、可追溯有制度和程序。（信息）6.5.7.1有医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度。（科教、信息）6.6.1.1根据相关法律法规的要求，制订健全医院财务管理制度，并根据政策法规变动情况及时更新。有内部监督制度
46、和经济责任制。（财务）6.6.1.2（ A ）重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。（财务）6.6.2.1有经济活动决策机制和程序。有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。（财务、纪检）6.6.3.1有成本管理相关制度。加强成本控制，建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度，采取有效措施，控制成本费用支出。（财务）6.6.3.2有收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度。（财务、总务）6.6.4.1有价格管理部门，制订和落实相应制度。（物价）6.6.4.2有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度。全面落实价格公示制度，提高收费透明度。有医药收费复核制度与监管措施。（物价）6.6.5.
47、1按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。（物资）6.6.6.1有医院内部审计制度。（审计监察）6.6.7.1建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算和分析和考核等制度。（财务）6.6.8.1有绩效工资管理制度。（人事工会）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 9 页 - - - - - - - - - 6.7.1.1有职能部门与其他职能部门的协调机制。（党办）6.7.2.1有医德医风建设、考评和奖惩等制度。（党办人事）6.7.3.1有廉洁自
48、律的工作规范和相关制度。有重点岗位、重点人员轮岗机制。（党办、纪检）6.8.1.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。（总务）6.8.2.2有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。（B）有物资下送科室相关制度并严格执行。（物资、总务）6.8.3.1有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。（B） 建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。（总务）6.8.3.2有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理
49、要求。有食品留样相关制度。（总务）6.8.3.2有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。（总务）6.8.4.1有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。（院感、总务）6.8.4.2有安全防护规定。工作人员经过相关培训合格。（总务、疾病控制）6.8.5.1有全院安全保卫部署方案和管理制度。（总务）6.8.6.1视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。（总务）6.8.6.2有视频监控资源使用有制度与程序，有明确的隐私保护规定。（总务）6.8.7.1有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。（院办总务）6.8.7.2有管理制度和管理人员岗位职责。（总务）6.8.7.3有危险品安全管理部门、
50、制度和人员岗位职责。（总务）6.8.8.1（ A ）有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。（总务）6.8.10.1有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。有外包业务的项目评估和审核制度与程序。 (A) 有改进外包业务质量的机制与案例。（总务）6.9.1.1根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。（总务）6.9.2.2有医学装备管理制度、人员岗位职责。有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。（总务）6.9.