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1、上消化道大出血及观察上消化道大出血及观察 upper gastrointestinal hemorrhage一一、 概述概述1.1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。急症。 大量出血大量出血 一般指在短期内失血量超出一般指在短期内失血量超出1000ml1000ml或循环血容量或循环血容量的的20%20%。主要表现为呕血和。主要表现为呕血和/ /或黑便，常伴有血容或黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。量减
2、少引起的急性周围循环衰竭。 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 由于循环血容量迅速减少所由于循环血容量迅速减少所 失血性周围循环衰竭一般表现失血性周围循环衰竭一般表现 严重者成休克状态严重者成休克状态2.2.病因和诱因病因和诱因(1)(1)上消化道疾病上消化道疾病(2)(2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病脉高压性胃病(3)(3)上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病(4)(4)全身性疾病全身性疾病 病例：胃底食道静脉曲张病例：胃底食道静脉曲张 破裂出血破裂出血有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充有应激史，发
3、病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。血、水肿，片状棕褐色出血斑。二、病情评估二、病情评估（一）资料收集：病史、年龄、用药史、生活（一）资料收集：病史、年龄、用药史、生活习惯、身体健康状况、诱发因素习惯、身体健康状况、诱发因素 、临床表现、临床表现等，进行综合分析及病情评估，以便作出及等，进行综合分析及病情评估，以便作出及时有效的急救处理。时有效的急救处理。前驱症状前驱症状 呕血呕血病情评估 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 起初表现起初表现: :头晕乏力头晕乏力 心悸出汗心悸出汗 恶心恶心 晕厥晕厥 休克早期休克早期:P :P 脉压脉压BPBP正常正常 休克期：症状进一步
4、加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量 发热发热 T38.5T38.5，3 35d5d 氮质血症氮质血症 肠源性：尿素氮数小时肠源性：尿素氮数小时，1 12 2天达高峰天达高峰 贫血贫血 早期无变化。早期无变化。3 34h4h因组织液渗入血管因组织液渗入血管血液稀释血液稀释贫血的血象变化。贫血的血象变化。24h24h内网织内网织RBCRBC。2 25hWBC(5hWBC(肝硬化脾亢可不高肝硬化脾亢可不高) )（二）病情判断（二）病情判断诊断依据：诊断依据：1.1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎有引起上消化道出血的原发病
5、，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变。及应激性病变。2.2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。3.3.呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性。呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性。4.Hb4.Hb、RBCRBC、PCVPCV5.5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别临床检查：临床检查：
6、 化验检查化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。细胞压积。 特殊检查方法特殊检查方法 1 1 内镜检查内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法选的诊断方法. . 做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：做纤维胃镜检
7、查注意事项有以下几点： (1)(1)胃镜检查的最好时机是在出血后胃镜检查的最好时机是在出血后242448h48h内进行。可内进行。可以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。位进行止血。(2)(2)处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。有所平稳后做胃镜较为安全。 (3) (3) 事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。2 X2
8、X线钡剂造影线钡剂造影 一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过过X X线钡剂检查得以补救线钡剂检查得以补救 。出血严重程度的评估：出血严重程度的评估： 出血量的估计：出血量的估计：1.1. 出血量出血量5 510ml10ml粪隐血（）粪隐血（）2.2.出血量出血量5050100ml100ml黑便黑便3.3.胃内储积血量胃内储积血量250250300ml300ml呕血呕血4.4.一次出血量一次出血量400ml400ml一般不引起全身症状一般不
9、引起全身症状5.5.一次出血量一次出血量400ml400ml500ml500ml头昏、心慌、乏力头昏、心慌、乏力6.6. 短期出血量短期出血量1000ml1000ml周围循环衰竭表现周围循环衰竭表现 出血严重程度的临床分级：出血严重程度的临床分级：程度出血量(ml)Hb(g/L)脉搏(次/分)血压(mmHg)尿量主要症状轻度10090/6070/50尿少口渴、心悸、眩晕、晕厥重度1500(全身总量的30%以上)12070/50少尿或尿闭烦躁、意识模糊或昏迷、水肿出血是否停止的判断出血是否停止的判断1.1.不能以黑便作为继续出血的指标（肠道积血需经约不能以黑便作为继续出血的指标（肠道积血需经约3
10、 3日才能排尽）日才能排尽）2.2.下列情况应考虑继续出血或再出血：下列情况应考虑继续出血或再出血：反复呕血反复呕血oror黑便次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血黑便次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进便，伴有肠鸣音亢进在在2424小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高续
11、增高补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下BUNBUN持续或再次增高持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血( (三）出血部位及病因的判断三）出血部位及病因的判断首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位：首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位：1.1.比如消化性溃疡的胃痛比如消化性溃疡的胃痛2.2.门脉高压的肝炎门脉高压的肝炎3.3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉曲张曲张) )4.4.应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。三三 救治与护理救治与护理（一）急救原则（一
12、）急救原则 上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。治疗原则：休克者及上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。治疗原则：休克者及时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病因治疗。时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病因治疗。一般处理一般处理 平卧位休息平卧位休息 ，头偏向一侧保持呼吸道通畅，头偏向一侧保持呼吸道通畅积极补充血容量积极补充血容量 积极补充血容量、立即配血、输足量全血，保证积极补充血容量、立即配血、输足量全血，保证输液通畅。输液通畅。止血治疗止血治疗 （一（一)非曲张静脉出血非曲张静脉出血的止血方法的止血方法抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：PPI (首选首选)、 H2RA、内镜直视
13、止血：激光光凝、高内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）药（喷洒、注射）其他：手术、介入（血管栓塞）其他：手术、介入（血管栓塞）1/10000肾上腺素肾上腺素or硬化剂硬化剂多见于溃多见于溃疡出血疡出血口服凝血酶、去甲肾上腺素口服凝血酶、去甲肾上腺素曲张静脉出血曲张静脉出血的止血方法的止血方法药物止血药物止血血管加压素血管加压素生长抑素生长抑素三（四）腔二囊管压迫止血三（四）腔二囊管压迫止血内镜直视止血内镜直视止血硬化剂注射止血硬化剂注射止血(EVS)(EVS)曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术(EVL) (EVL) 组织粘合剂注射法组织粘合剂
14、注射法其他：手术其他：手术出血量大、速度快、再出血量大、速度快、再出血及死亡率高出血及死亡率高止血治疗止血治疗(二）二）气囊压迫止血气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管优点：止血确实优点：止血确实缺点：痛苦，并发症多缺点：痛苦，并发症多( (吸入性肺炎、窒息，食吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等管粘膜坏死、心律失常等) )早期再出血率高早期再出血率高食管囊食管囊(35(3545mmHg)45mmHg)胃囊胃囊(50(5070mmHg)70mmHg)v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施指征指征食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血有近期出血迹像的溃
15、疡，杜氏溃疡，息肉出血喷射状喷射状渗血性活动性出血渗血性活动性出血有血管裸露有血管裸露有血凝块附着有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点不需内镜治疗不需内镜治疗内镜止血治疗内镜止血治疗内镜止血注射止血治疗注射止血治疗弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U4000U或用喷管直接或用喷管直接喷洒到病灶处止血喷洒到病灶处止血 喷洒止血喷洒止血止血夹止血止血夹止血组织粘合剂注射术 ：组织粘合剂组织粘合剂( (氰基丙烯酸氰基丙烯酸酯酯) )快速固化的物质快速固化的物质遇血即凝固，起止血作用遇血即凝固，起止血作用注意：注
16、意：在静脉腔未完全闭塞前大块固化在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血，组织黏合剂排出可再发大出血，早期在静脉腔未完全闭合前排胶早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。致死性大出血。手术治疗手术治疗经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是：经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是： 上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立即手术。止血和改善病情者应立即手术。 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。反复发
17、生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。 年龄超过岁的消化性溃疡出血，出血量多，经小时治疗仍出血年龄超过岁的消化性溃疡出血，出血量多，经小时治疗仍出血不止者。不止者。 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。 癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。 食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。生命体征的观察护理生命体
18、征的观察护理 严密监测患者生命体征严密监测患者生命体征,如如心率、血压、呼吸、尿量心率、血压、呼吸、尿量及意识变化。观察呕血及及意识变化。观察呕血及黑便情况。黑便情况。定期复查血红蛋白浓度定期复查血红蛋白浓度,红红细胞计数细胞计数,血细胞比容与血血细胞比容与血尿素氮。尿素氮。意识状态意识状态,四肢末梢的温度四肢末梢的温度和湿度和湿度.饮食护理饮食护理根出血部位及出血量的不同，饮食的要求也不同。根出血部位及出血量的不同，饮食的要求也不同。食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止24 h24 h后可给予温凉后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食
19、，软食要富有营养和易于消化，流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化，采取少量多餐的进食方式。如花生衣、红枣、山药等。采取少量多餐的进食方式。如花生衣、红枣、山药等。少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食，少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食，如牛奶、藕粉等。如牛奶、藕粉等。出血停止出血停止1 12 2天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可中和胃酸，天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可中和胃酸，保护溃疡面，使之早期愈合，防止再次出血，忌烟酒、硬固、油炸、保护溃疡面，使之早期愈合，防止再次出血，忌烟酒、硬固、油炸、辛辣过烫食品。辛辣过烫食品。对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病。和加重腹水和肝性脑病。门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。预后：与病因有关预后：与病因有关溃疡病引起出血一般预后较好，溃疡病引起出血一般预后较好，肝硬化所致出血预后不佳。肝硬化所致出血预后不佳。