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1、安徽省三级医院护理标准评审项目分值内 容 要 求操作方法一、护理管理20分1. 医院有健全的护理管理组织体系，责任明确14分（）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。7实行护理三级、垂直管理，充分发挥护理管理系统作用。实行护理部主任负责制，护理部主任参与医院的决策。护理部编制不少于4人。护理部能切实行使以下职权：a. 负责全院护理质量管理。b. 负责全院护理人员培训，院内调配、定岗，考核、奖惩。c. 对护士的调入、调出、晋升提级，由护理部会同人事部门协商后报院部或根据授权决定。 内科、外科、门急诊、妇产科、儿科、手术室设科护士长（其中，妇产科、儿科床位数应100张，手术室设置超过2个
2、），有明确的职责。职称、学历要求：护理部主任、副主任及科护士长应具备副主任护师以上职称，护理专业大专以上学历；护士长应具备护师以上职称，护理专业大专以上学历。抽查护理管理体系结构图及护理管理人员名单。护理部少一人扣 1分。抽查医院护理相关会议决策记录。护理部职能一项缺位扣1分。查护士长聘任程序、条件。一人不合要求扣0.5分。 职称、学历：一人达不到要求扣0.2分。（）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。2护理部有中长期（3年以上）发展规划，年度工作计划和总结。护理管理目标明确，措施具体，落实到位，目标达标率90%。抽查资料。计划、总结少一项扣1分。目标责任不明确、未进行目标管理、措施不落
3、实酌情扣0.51分。达标率90%不得分。（）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度并组织落实。2有结合医院实际制定的护理工作制度并成文，有检查、有记录、有评价、有改进。必备的护理工作制度：各科室护理工作制度、护理会议制度、护理质量管理制度、分级护理制度、值班、交接班制度、查对制度、执行医嘱制度、护理查房制度、危重患者抢救和上报制度、压疮上报管理制度、护理安全管理制度、护理差错报告和管理制度、护理文件书写制度、健康教育制度、饮食管理制度、教学科研管理制度、护理人员分级培训制度、新护士岗前培训制度和药品、物品、器械管理制度等。护理人员知晓并落实相关护理工作制度。护理工作制度未成文扣1分；少
4、一项扣0.5分；一项制度未落实扣0.5分。 现场考核、抽查其中23项制度执行的实际情况。一人一项执行不到位扣0.5分。评审项目分值内 容 要 求操作方法（）设置院长领导下的护理质量管理、护理教育科研委员会，建立健全相应的监督与协调机制。3各委员会充分行使职能，有活动记录。 有健全的护理质量控制组织网络，职责明确。护理部明确专人分管护理质量。少一个委员会扣1分；抽查护理质量管理委员会人员名单、三级质控组织网络及职责和定期工作记录。无活动记录扣0.5分；一人职责不明扣0.5分。2.建立健全护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程6分（）制定护士岗位职责和工作标准，并保证实施。3汇
5、编成册。护士知晓并落实到位。抽查相关资料。不成册扣1分；不健全、实施不到位酌情扣0.51分。现场检查2个科室落实情况。一处落实不到位扣0.5分。分别询问护士及护士长。一人回答不全扣0.2分。（）制定各科疾病护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。3汇编成册。护士知晓并落实到位。二、护理教学、科研5分1. 能承担高等医学院校护理专业的临床教学任务。3制定并实施教学、科研管理制度、进修护士管理制度、护理实习生管理制度。护理部明确专人分管临床教学与科研。针对不同的教学对象制定教学计划并落实。有课题立项和新技术备案资料等。制度不健全、不落实一处扣0.5分。未承担高等护理临床教学扣2分。未承担本科生
6、临床教学扣1分。2. 具备对下级医院提供进修、培训、接受参观并作技术指导。3. 每年开展护理科研或护理新技术、新项目12项。1未开展护理科研扣1分。4. 每年在CN期刊发表论文不少于20篇。1少一篇扣0.1分。评审项目分值内 容 要 求操作方法三、护理人力资源1. 对护士的管理有明确的规定。护理人员结构合理。20分2依法执业，持证上岗。稳定护士队伍，逐年压缩合同制护士比例。到2007年，合同制护士占全院护士总数不超过10%；到2010年不超过5%。在编护士、合同制护士同等待遇。随机抽查10名护理人员的相关证件。一人不符合要求扣0.5分。查稳定护士队伍的措施及其落实情况，合同制护士比例未下降酌情
7、扣0.51分,到 2007年超过10%扣全分。未做到同等待遇酌情扣0.5-1分。2. 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。5根据各护士岗位职责和技术能力要求制定其资质条件、聘用及选拔的程序。培养临床专科护士，至2007年底，专科护士比例不少于2%.到2010年不低于5%.全院大专以上学历护士占护士总数50%.重点专科及重症监护病房护士长应具有副主任护师以上技术职称、护理专业大专以上学历。特殊科室（ICU、CCU、急诊科、手术室、血透室等）护理人员有相关培训或工作经历，大专以上学历者60%。临床教学人员必须具有护理大专以上学历，护师以上职称。查资料。未汇编成册扣1分。抽查各类护士岗
8、位资质、培训情况。一人不合格扣0.2分。未开展培养专科护士工作扣2分。大专学历以上护士不达标，少1%扣0.2分。3. 对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要，7病房护士与床位比至少达到0.4 ：.对各护理单元护士人力的配置，逐步实施省五年规划提出的以实际护理工作需要为基础的护士配置标准要求。重症监护室护士与床位比达到2.5 ：，医院护士总数至少达到卫生技术人员的.查医院人事部门及临床科室护士人力配置情况。第项一项指标不达标扣全分，第项1个科室不达要求扣0.5分。4. 有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。1有切实可行的实施方案。有护理应急队伍。
9、无方案扣1分。方案落实不到位、不及时扣0.5分。评审项目分值内 容 要 求操作方法5. 有各级各类护士的在职培训计划。5护理部有专人分管护士的在职培训，有计划、有目标、有措施、有评价。有新护士岗前培训计划，岗前培训率100%。有护士毕业后（5年内）规范化培训计划和继续教育计划。规范化培训率每年95%，继续教育合格率每年95%，护士长以上管理人员外出学习（省及省级以上的培训）每年不低于20%。“三基”考核人人达标，设护理示教室。护理部组织理论考试每人每年不少于2次，技术操作考核每人每年不少于2次（含心肺复苏）。护理技术操作合格率95%。（理论考试85分、技术操作90分为合格）建立健全护士业务技术
10、档案。内容包括：执业注册、培训学习、论文发表、理论考试、技能考核等。 无专人分管扣0.5分。查第项资料。缺一项计划扣1分。抽查培训记录。一项不达标扣0.5分。抽查10份护士业务技术档案。未建立扣1分，一人材料不全扣0.2分。现场抽考5名护士技术操作，1人不达标扣0.5分。无护理示教室扣1分。四、护理质量与持续改进方案10分1. 建立并实施基础护理质量评价标准。2有评价标准并付诸实施。护理部每季度检查考评一次，科护士长每月考评一次、护士长每周考评一次。无标准扣2分；缺1次考评记录扣0.5分。2. 建立并实施专科护理质量标准。2制订各专科（临床二级学科）及常见疾病（每专科3种疾病）的护理质量标准。
11、检查并落实专科护理质量标准。护理部每季度检查考评一次，科护士长每月考评一次、护士长每周考评一次。无标准扣2分；缺1次考评扣0.5分。 3. 建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。2护理部、各大科、各护理单元每次考评有记录、有反馈、有动态评价和改进措施。护理查房：护理部每季度一次，科护士长、护士长每年10次；护士长夜查房每日一次。抽查护理质量考评资料，缺乏动态管理酌情扣0.51分。护理查房少一次扣0.5分。评审项目分值内 容 要 求操作方法4 . 按照病历书写基本规范（试行）进行护理文件书写，有定期的质量评价。2执行卫生行政部门有关护理文件书写规
12、定。护理文件包括：体温单、医嘱单（护理内容）、医嘱执行单、住院患者护理记录（围手术期护理记录）、危重患者护理记录、手术护理记录等。有培训记录。 各类文书评分须达到各设定分值的85%；护理文书评分值总和85%。护理文书质量评定标准按安徽省病历书写规范执行。抽查10份现病历，其中2份危重病人护理记录；2份手术病人护理记录；5份一般病人护理记录。书写一处不合格扣0.1分。抽查培训记录。未开展培训扣1分。. 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。2制定重点护理环节的管理要求。重点护理环节包括：出入院、转出转入、围手术期护理、危重患者护理、输血及药物不良反应、特殊检查前后等。制订意外及紧急事件（如气
13、管插管意外拔管、自杀、灾害等事故）的处理预案。护士能识别护理工作中的重点环节、意外与紧急事件，掌握意外及紧急事件的处理程序与原则。包括：报告、抢救、保护、记录等。抽查资料。无预案、无重点护理环节管理要求扣1分。现场考核护士。一人不合要求扣0.5分。五、临床护理与服务30分1.临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。18分（1）临床护理工作体现人性化服务，充分保护患者知情同意权与隐私权。3制订并落实护理人员语言行为规范。建立良好的护患关系，做好入院宣教，切实履行告知义
14、务。当病人接受与护理有关的特殊诊疗时应充分尊重病人的知情权、选择权。执行保护性医疗制度。为病人提供清洁、舒适、温馨、便捷和私密性良好的服务环境， 护患纠纷投诉年发生次数5次，查处率100%。抽查相关资料。无规范扣1分。、现场抽查。一项工作不落实，扣0.5分。 多1次扣1分，未及时查处一例扣1分。评审项目分值内 容 要 求操作方法（）基础护理与分级护理的措施到位。4执行卫生厅分级护理的质量标准。基础护理应做到：a.床单位整洁、舒适。b.病人卧位适当，符合病情和诊治要求。c.配备病员服，并定期更换。d.病人卫生：五官、皮肤、指、趾、头发、会阴清洁。e.分级护理、饮食标记明确，做到“三统一”（医嘱单
15、、护理单、床头卡），病员一览表上设分级护理标志。f.无护理并发症发生（烫伤、压疮、坠床、口腔炎）g.各种护理盘准备齐全，护理车、治疗车适合病房需要，无噪音。基础护理合格率90%。随机提问4名护士。一人回答不全扣0.5分。现场抽查4个病区10位病人的基础护理落实情况。一人不合要求扣 0.5分。发生1例护理并发症扣2分。低于90%扣2分。（）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。2护士对住院患者的用药、治疗应做到准确、及时、无误。严格执行三查七对制度和操作规程，严密观察用药、治疗过程及用后的反应，掌握不良反应及意外情况的处理措施。现场抽查2个病区病人的用药、治疗落实情况。发现一人不合要求扣0.5
16、分。（）对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。2 建立并落实术前访视、术后支持服务的制度和程序。手术室护士做到对大手术病人的术前访视、对所有术后病人与病房护士交接达100%，并准确及时记录。设置麻醉复苏室，专人护理。病房围术期护理措施落实到位。a. 术前准备及时充分。b. 术后病人交接完备，观察严密，记录准确、及时。 无制度或程序不得分。抽查5名病人，了解手术室、病房护理工作的落实情况。一人未做到扣 0.5分。（）提供适宜的康复和健康指导。2能针对病人不同需要进行健康教育。把握入院、住院过程健康教育及出院指导。骨科、神经内外科、儿科、临床手术科室等，能针对不同病人制
17、订并实施康复指导计划。充分运用讲座、板报、图片、广播、录像、宣传册等开展形式多样的健康教育。随机抽查5名病人健康教育知识的掌握情况。一人不合要求扣0.5分。 查5个病区康复指导计划。无计划扣1分，一人未落实扣0.2分。评审项目分值内 容 要 求操作方法（）各种医技检查的护理措施到位。2病人进行血糖、B超、内镜 、影像、介入等检查前准备充分，告知宣教到位。 病情危重、行动不便的病人有工作人员陪检。抽查5名病人。一人一处未落实扣0.5分。（）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。2按分级护理质量标准和病人病情变化严密观察、及时正确处置。护理记录做到客观、真实、准确、及时、完整。一处不合要求酌情扣
18、0.21分。2.保证对危重症患者的护理质量10分（）建立并实施危重患者护理质量标准。5依据省卫生厅分级护理质量标准，结合本院实际，制定并实施危重患者护理质量标准。对危重患者进行护理时，护士应掌握：a. 病人基本情况 b.医学诊断、既往史c.饮食、睡眠及排泄 d.目前阳性体征及阳性检查指标e.专科护理要点 f.主要用药及目的g.常见并发症预防 h.有针对性康复计划查病人情况：a.“六洁”、“四无”b.生命体征观察、病情和心理变化记录准确、及时c.治疗护理措施落实情况d.交接班重点突出，有连续性。危重患者护理合格率90%。无标准不得分。无危重病人不得分，少1名危重病人扣1分。查6名病人。护理措施一
19、处不到位扣0.5分。有护理并发症一项扣2分。合格率未达标不得分。 （）护理部、各护理单元有危重病人质量检查记录。2建立并实施危重病人登记报告和质量检查制度。有专项检查记录，有改进措施。无制度不得分。措施不落实、未及时检查或无记录酌情扣0.51分。（）能够保证监护仪、呼吸机等仪器的有效使用，保证对危重患者实施安全的护理操作。2护士能熟练掌握监护仪、呼吸机等仪器的使用，及时识别和正确处理意外及紧急情况。保证使用监护仪、呼吸机等仪器的护士专科技能培训到位，培训率100%。 现场抽查2名护士的操作情况，包括：监护仪、呼吸机的使用、吸痰、口腔护理、气管切开护理等。一人一项不符合要求扣0.5分。评审项目分
20、值内 容 要 求操作方法（4）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，护理部备案。1有制度、有执行记录。组织开展疑难病例、高难度护理技术等护理查房、护理会诊和病例讨论。护理会诊必须由科护士长、护士长、专科护士承担；护理病例讨论由高级职称的护理人员主持。查制度。缺1项制度扣0.5分。查记录。无执行记录扣0.5分。3. 开展整体护理，创建模式病房。 3有与医院发展同步的整体护理实施方案，有明确的护理理念，并落实到位。模式病房开展率60%。护士的职责、分工科学合理，非护理工作不能占用护士人力，保证护士职责到位。执行护理程序并做到：a. 入院评估与病人状况相符。 b.护理措施落实到位，并进行效
21、果评价。c. 健康教育覆盖率100%。 d.护理记录准确、及时、完整、客观。病人对护理工作满意度90%。无方案不得分。发现护士职责不到位、分工不合理各扣0.5分。一项未达要求扣0.5分。护理满意度未达标不得分。六、护理安全10分1. 护理部、各护理单元有护理差错和安全管理制度。2制定并实施护理差错报告及安全管理制度，建立护理差错事故和意外事件登记本。有护理差错的处置流程、评价、信息反馈和改进措施。护理人员知晓安全知识。查书面资料和记录。无制度不得分。一项未落实酌情扣分。一人不知晓扣0.2分。2. 完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。1有成文的专项护理质量管理和意外事件处
22、置制度并落实。根据病人情况和病情需要配备床栏、扶手、气垫床等，设施齐备。查书面资料和记录。缺一项扣0.5分。现场检查，安全设施一处不到位扣0.5分。3. 护理设施、器械、仪器安全。2护理人员熟悉病室内常用护理设施、器械、仪器的使用与管理、安全隐患和 防范措施。护理人员掌握常见急救仪器、设备的使用。 护理单元抢救车、急救设施完好、备用。抢救车、急救设施要求做到“五定”（定数量品种、定放置地点、定人员保管、定期消毒灭菌、定期检查维护）和后勤保障落实。 急救物品完好率100%。现场抽查病室内是否存在安全隐患。发现一处扣0.5分。随机抽查护理人员对急救设施的使用情况。一人不能正确使用扣 0.5分。现场
23、抽查抢救车、急救物品完好情况。不达标扣全分。评审项目分值内 容 要 求操作方法4. 药品安全。2药品分类管理，专人负责，内服、外用药标签明确，药品无混放现象。毒麻药品专人、专柜加锁管理，班班交接，有记录。特殊药品如胰岛素、生物制剂等按规定存放和使用。病室备用药物品种、数量合适，无过期、失效药品。现场抽查2个护理单元。一处不合要求扣0.5分。现场抽查护理单元冰箱管理情况。未按要求存放扣0.5分。5. 操作安全。2严格执行护理技术操作规程，确保操作安全。a.按医嘱正确给药（口服、注射、静脉药等），并有记录。b.正确执行输血操作规程。输血前由2名护士交叉核对，并在输血单上签名、签时间。 严格执行查对
24、制度，确保相关手术、治疗、检查部位准确无误。现场抽查护理人员技术操作，询问操作程序及安全保障措施。发现一人一处有误扣0.5分。抽查2个病区的查对制度执行情况。一处未查对扣0.5分。6. 护理人员的职业安全与防护。1护理人员上岗前有职业安全知识培训，有记录。特殊科室有针对性的职业安全预防措施，并落实。执行国家对特殊疾病如艾滋病、SARS等职业防护规定。随机抽查护理人员对职业安全知识掌握情况。一人答不出扣0.2分。现场检查相关科室的安全防护措施。无措施扣0.5分。七、手术室与中心供应室的管理5分1. 手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求2参考本标准中医院感染管理组有关标准要
25、求。功能分区明确，标志清晰，内部布局、工作流程合理，人流、物流设置不交叉，洁、污路线分明。环境卫生学监测、管理及效果、消毒灭菌技术操作等符合卫生部医院感染管理规范。位置、布局不合理一处不合要求扣0.5分。工作流程一处不落实扣0.5分。2. 制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。2建立健全手术室工作制度及各岗位护士的职责、操作规程。执行手术病人术前访视、术中配合及严格查对、术后交接制度，手术护理记录准确、及时。建立健全供应室工作制度及各岗位护士的职责、操作规程。下收下送及时、满足临床需要。一次性无菌医疗用品限量储存，符合库存要求。对可重复使用的器械、物品有明确的环节质量要求和操作流程，保证落
26、实。消毒灭菌合格率100%。查资料。缺一项扣0.5分。现场检查。一处流程不落实、未做到扣0.5分。抽查手术室、供应室各10件灭菌物品。一件不合格扣1分。评审项目分值内 容 要 求操作方法3. 与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。1每月征求临床科室的意见及工作评价，有改进措施，提高服务能力。满意率90%。抽查相关资料。未开展扣1分。满意率未达标不得分。八、统计指标1. 基础护理合格率90%有统计记录。查记录，不达标不得分。2. 危重患者护理合格率90%有统计记录。查记录，不达标不得分。3. 医疗器械消毒灭菌合格率100%。有统计记录。查记录，不达标不得分。4. 急救物品完好率100%。有统计记录。查记录，不达标不得分。5. 病房床位与病房护士比例1：0.4有统计记录。查记录，不达标不得分。