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1、.*浅述合理用药的必要性摘 要随着我国医疗事业的发展，伴随而来的不合理用药现状越来越多，普遍存在的各种不合理用药现象直接影响医疗安全和质量，甚至威胁到医疗行业的整体形象与可持续发展，因此促进合理用药是医疗机构保证医疗质量，提升临床药物治疗水平和保障医疗安全的重要工作，是降低药品不良反应和药源性疾病的发生率，保护公众身体健康的有力措施，也是防止医疗费用增长过快，减轻国家和民众经济负担的民生之计。关键词：药品 合理用药 目 录绪论11、合理用药的重要性22、我国用药现状及存在的问题32.1 处方不合理32.2 盲目使用抗菌药32.3不合理联合用药、重复用药42.4其他方面不合理用药43、药物动力学
2、作用53.1 药物理化性质引起的吸收改变53.2药物在代谢过程中的相互作用63.3药物在排泄过程中的相互作用64、不合理用药的对策73.1加强教育，提高认识73.2编写合理用药教材或科普资料73.3建立临床药师制，发挥药师在促进合理用药中的作用73.4制定处方管理办法83.5借鉴国际经验，制定国家药物政策8结 论9参考文献10绪论近年来，随着新药的不断涌现，临床用药品种不断增多，面对繁多的药物，临床医生在选择药物时，难免会出现一些不合理用药现象。相关研究报告指出，不合理用药已成为威胁患者生命健康的主要杀手之一。据调查表明：全球每年约有近13的患者死于不合理用药，而非疾病本身。只有通过分析不合理
3、用药的问题，深入细致地了解发生不合理用药问题的原因，探讨解决问题的途径和促进合理用药的方法，采取切实有效的干预措施，才能提高药物治疗的质量和效率，保证人民群众安全有效、合理地用药。1、合理用药的重要性世界卫生组织（WHO）1985年在内罗毕召开的合理用药专家会议上，把合理用药定义为：合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。药物是社会发展必不可少的宝贵资源，其实际种类数量十分有限，远远不能满足人类日益增长的卫生保健需求，必须提高其使用效率；而不合理处方，尤其是抗菌药物和注射剂的滥用，以及缺乏治理方法和有效控制的能力，使本来有
4、限的资源使用不合理，造成巨大浪费，不仅加重了疾病的经济负担，而且由用药不当引发的药源性疾病也日趋严重，直接影响到人们的身体健康，关系到卫生服务的可及性、公平性。缓解这些问题最主要的措施就是促进药品的合理使用。2、我国用药现状及存在的问题随着我国医疗卫生事业的发展和医疗服务水平的提高，人民群众的健康水平在不断改善。但是，伴随着医药科技的空前繁荣，医疗行业市场化的不断深入，药品研发、生产、流通和使用链条上的逐利意识被广泛激发；同时，相对于医疗技术的飞速进步与医药知识的爆炸式增加，现代社会里一部分医务人员的知识更新意识、精医敬业和责任意识却显得薄弱甚至缺失，从而导致医疗实践中药品使用的安全性、有效性
5、、经济性和适当性难以保证。在我国不合理用药情况相当严重，不合理用药占用药总数的12%32%，每年5000多万住院病人中至少有250万人与药物使用不合理有关，由此引起死亡的每年大约有10多万人（19.2万人因药物不良反应死亡）。2.1 处方不合理2001年，国家药品监督管理局药品评价中心依据WHO国家药品状况监测和评估实施方法，采用WHO/INRUD部分调研指标，对北京、武汉、重庆、广州四个城市的药品状况进行了调研。调研涉及基本药物的可获得性、质量和药品的使用情况3个方面。在用药情况方面，调研发现26家医院平均每张处方药品数为2.74，抗生素的使用百分率为47.82%，针剂的使用百分率为35.1
6、3%，基本药物使用率为82.83%，患者了解用药的平均百分率为77.78%，药品标示完整率为96.94%。调研结果显示我国不合理用药的现象比较普遍，患者对用药知识的了解也不充分1。2.2 盲目使用抗菌药有些医生不清楚抗菌药物的作用机制和不良反应，没有规范地使用抗菌药物。主要表现在：能用杀菌药却选用抑菌药，能用窄谱药却选用广谱药，能用短效剂却选用长效剂等，殊不知每种抗菌药物的抗菌谱不同，用药不当，轻则达不到理想疗效或使药效降低，重则使药物毒副作用大增，细菌耐药增加2。2.3不合理联合用药、重复用药在临床中，许多不合理联合用药现象时有发生，如：青霉素与四环素合用；青霉素与磺胺类联用；同类抗菌药物同
7、时使用，如左氧氟沙星+环丙沙星、丁胺卡那+庆大霉素；甚至出现抗菌药物三联使用的现象，导致药物毒副作用增加及菌群失调，使临床治疗更加困难。在临床中，许多不合理重复用药现象也时有发生，如：牛黄解毒片与黄连上清丸合用，这两种都属于清热泻火类药，均含大黄成分，合用后容易造成腹泻、恶心。强力银翘片与速效伤风胶囊合用，这两种药属于治疗伤风感冒药，分别含有扑热息痛成分，合用后剂量加大，容易引起恶心、呕吐、出汗、腹泻、肝脏损害。硝苯地平与拜心同合用，拜心同是硝苯地平的控释剂但两药长期合用剂量过大，可导致血压明显下降和出现外周水肿等严重不良反应。2.4其他方面不合理用药在临床中还有一些不合理用药现象普遍存在，如
8、：不分时间服药、联合用药不当、药物剂型不合理应用等。这些用药不仅对治疗疾病没用帮助，甚至会影响疾病的治疗效果3。3、药物动力学作用 3.1 药物理化性质引起的吸收改变首先；药物在吸收等方面的问题是较为复杂的，其中比较重要因素则是机体的生理状态，其次是药物的理化性质。而药物的膜透性影响在其中则比较小。比如；四环素类抗生素与硫酸亚铁合并服用后，因其在消化道内形成比较难以溶解的络合物使四环素、土霉素的血液浓度分别有不同程度的降低。与原药相比其溶解度、分子半径、扩散速度以及油水分配系数、理化性质等等均发生了不同程度的改变影响膜透与吸收速度。其次；作用于菌群。一些药物能作用于肠道内的正常菌群，从而改变药
9、物的吸收，比如；氨甲蝶呤通常是由肠道内的正常菌群的代谢使其减低毒性后才被机体所吸收，进行不同程度的肠肝循环，当合用使用新霉素以后，菌群则会被杀灭，从而使氨甲蝶呤在肠道内无法进行正常的代谢，致使毒性不断上升，因而不能合并使用4。再次；胃肠道的酸碱度也不同程度的影响着药物的吸收。大多数药物为弱有机酸或有机碱，弱有机酸的药物常见的有；阿司匹林、呋喃类、保泰松等在胃内酸性环境中吸收情况比较好，所以不宜与碳酸氢钠等碱性药物同服5。此时，同用碱性药物就可使离子化倾向加大而不利于药物的吸收。比如；同用酸性药物就可使其离子化倾向减少更易于药物的吸收。相反对有机碱，比如；茶碱、奎尼丁等碱性药物，常用的是它们加酸
10、形成的盐，此时如再用酸性药物则可以使离子化倾向加大而不利于吸收，比如，同用碱性药物则有利于吸收。比如；氨茶碱与维生素C合用，氨茶碱水溶液的pH值为9.339.72呈显碱性，所以维生素C在偏碱性的情况下易氧化后失效。而氨茶碱在维生紊C的偏酸情况下离子性增多使吸收降低。最后；有些药物合用后会降低药物疗效发生抵抗作用，比如；胃复安，颠茄片合用，胃复安(灭吐灵)能抑制脑网状组织呕吐功能感觉区域化学受体，有止吐作用，并能促进胃肠道的蠕动，提高胃排空的机率，增进消化功能。颠茄片是莨菪碱制剂，有控制胆碱作用，与胆碱竞争受体，表现平滑肌松弛，抑制胃肠道蠕动及分泌等，故两药配伍可表现药理性抵抗作用。3.2药物在
11、代谢过程中的相互作用在服药后，要付进入人体后，主要从肝脏中的药物代谢酶对药物进行代谢，主要有两种方式对于药物代谢酶活性有一定影响；对药物代谢酶的活性的促进以及对药物代谢酶的活性抑制。比如；对药物代谢酶活性的促进其其典型的代表为苯巴比妥。除此之外还包括；水合氯醛、保泰松、安体舒通以及利福平等药物。但是，如果苯妥英钠与地塞米松合并使用或者先后进行使用，由于苯妥英钠可以促进了固醇羟化酶的活性从而在一定程度上促进了地塞米松的代谢速度。有研究发现；服用泼尼松的哮喘患者在进行合并口服苯巴比妥(每日120 mg，分4份)后患者的哮喘发作逐渐加剧，使其肺功能减退。这是由于苯巴比妥的酶作用使泼尼松代谢加快，血药
12、浓度下降所致。另外，一些药物也可以不同程度的抑制药物有关的转化酶的活性，从而使其它药物的代谢不同程度的延缓，使其作用加强或是延长。3.3药物在排泄过程中的相互作用药物在使用过程中，有些药物是通过相同的系统从肾小管进行排泄，而药物合并使用时在一个肾小管的系统中会产生一定的竞争关系，会在一定程度上影响其药物排泄的顺序。比如；阿司匹林与氨甲蝶呤合并使用时，前者会妨碍后者的排泄，会降低后者的肾清除率。而磺胺嘧啶与碳酸氢钠合用时，应前者及其相应的代谢产物主要都是从其肾脏进行排泄的，而在酸性尿液中，有时因磺胺嘧啶的浓度比较高时很容易出 现结晶体。所以，临床的药物使用中，往往会适量的加入碳酸氢钠使其尿液碱性
13、化， 防止结晶的出现。很多影响肾功能的药物往往能在不同程度上改变血液浓度，比如；万古霉紊杆菌肽可以影响肾功能而使四环素类排泄减少，导致其血浓度升高，使四环素类肝毒性增强而出现脂肪肝等毒性反应6。4、不合理用药的对策用药问题由多种因素所致，这些因素的重要性因问题的不同而不同，也因环境的不同而各异。在纠正药品使用过程中的问题之前，最好先弄清楚最重要的原因是什么。如果计划的干预措施没有针对问题的确切原因，是很难获得成功的。3.1加强教育，提高认识要提升医疗机构领导层和全体医务人员对临床安全、有效、经济用药意义的认识，提高药物治疗水平，降低药品收入的构成比例，减轻病人负担，合理使用卫生资源。特别是提高
14、农村、乡镇医疗机构义务人员的业务水平。3.2编写合理用药教材或科普资料对基层医疗机构医师、青年医师、医院药师和零售药店的药学人员进行安全、有效、经济用药知识培训和技术指导，提升其合理用药知识与药物治疗水平。对病人进行用药交待和安全用药教育，提高患者合理用药意识7。3.3建立临床药师制，发挥药师在促进合理用药中的作用2002年1月卫生部和国家中医药管理局颁布的医疗机构药事管理暂行规定中明确规定医疗机构药事管理和药学部门的工作要以服务病人为中心，临床药学为基础，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作；规范了药物临床应用管理，规定合理用药是临床药学工作的核心，明确了医师、药师在药物
15、安全、有效、经济用药（即合理用药）方面的作用；规定医院要建立临床药师制，其核心任务就是研究与实践合理用药，参与临床用药，协助医师合理选药与用药。尽管近几年我国临床药学发展较快，但由于起步晚，认识还不到位，医疗机构临床药师真正走进临床参与药物治疗、实施药学监护服务的困难和障碍还很多，在患者的药物治疗中，多学科协作、“治疗团队”的氛围还没有真正形成。很多医院的临床药师只是在进行着简单的门诊用药咨询，现实中绝大部分调剂药师还只能是传统地按处方发药，难以实践指导合理使用药品。由于医疗机构药师应有的技术价值得不到体现，客观上造成不合理用药无法得到有效遏制。因此应建立临床药师制并严格执行。3.4制定处方管
16、理办法这将有利于规范医师处方行为与加强临床用药管理，规范合理用药、处方书写和药师处方用药合理性审核与药品的调剂配发。明确医师开方和药师审方、配方在合理用药方面的责任8。3.5借鉴国际经验，制定国家药物政策首先要明确药品收入在医疗机构经济运行中的地位，现在普遍认为医疗机构经济运行中药品收入所占的比例太高，但政府相关部门未明确究竟宜控制在多高比例是适宜的，国家至今也未正式明确取消国家在建国初制定的“以药补医”的特殊政策，故我们认为不宜总是笼统地指责医疗机构。对某些医疗机构的不正之风应严肃批评制止，对药物滥用要坚决干预，但我们认为有关部门也应实事求是地探索完善政府举办的非营利性医疗机构（公立医院）补
17、偿机制问题。其次要制定、完善国家药物政策，新药开发研究政策、进口药品政策、仿制药品政策、药品审评批准政策、药品企业政策和医疗机构药品政策等。必须改变医药企业盲目发展和药品生产无计划状态，改善我国药品生产和经营企业过多，药品低水平重复生产，限制药品商品名称多而乱的局面。结 论促进合理用药是一项长期、艰巨、复杂的工作，我国政府在医药体制改革中也采取了一系列重大举措，如推广基本药物政策，实施药品分类管理，倡导医药分业管理，禁止处方药品在大众媒体上发布广告，大力整顿，药品流通秩序等举措，不断地为临床合理用药创造良好的社会环境。但总体而言，合理用药的宣传力度还不够，促进合理用药的各项措施还有待进一步研究
18、、开发和实施。参考文献1WHO/INRUD著，国家药品监督管理局药品评价中心编译，合理用药培训教材，2001.2孙忠实，朱珠，当代药物不良反应的特点与对策（1）J.中国医药导刊，2003，5（1）：68-70.3孟威宏，史国兵等，促进医疗机构合理用药的对策J.中国药房，2011，5（22）：385-386.4林岸虹，陈榕，浅述合理用药的必要性J.基层医学论坛，2010，7（14）：662-663.5罗莎，罗珊，马爱霞，浅议合理用药与国家基本药物政策J，中国执业药师，2010，12（7）：46-48.6盛丽英，王丽英，裘银久.谈临床合理用药J.中国医药导报.2012(28)：111-112. 7付联强.临床合理用药浅谈J.中国实用医药.2012(09)：240-242. 8黎月玲，郑企琨.临床合理用药调查与分析J.广东药学.2013(03)：79-81.