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1、骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的治疗1 一、相关概念 骨质疏松症是以骨组织显微结构受损，骨矿成分和骨基质等比例地不断减少，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病。 骨质疏松症一般分两大类： （1）原发性骨质疏松症 （2）继发性骨质疏松症。2一、相关概念 原发性骨质疏松症：（1）绝经后骨质疏松症（型）：一般发生在妇女绝经后5-10年内。（2）老年性骨质疏松症（型）：一般指70岁以后发生的骨质疏松。（3）特发性骨质疏松症：主要发生在青少年，病因不明。 继发性骨质疏松症：由于非绝经和增龄因素导致的低骨量并可以确定诱因的骨质疏松症。病因很多，临床上以内分泌
2、代谢疾病、结缔组织疾病、肾脏疾病、消化道疾病和药物所致多见。3NormalOsteoporosis骨丢失骨丢失骨质疏松症4骨质疏松性骨折的定义 指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低，在日常活动中受到轻微外伤(不超过站立位高度)即可发生的骨折。5骨骨折折 结构结构 转换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 ( (胶原，交联胶原，交联) )骨骨强强度度骨骨折折骨密度骨密度 骨质量骨质量结构结构 转换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 ( (胶原，交联胶原，交联) )骨骨强强度度骨密度和骨质量下降导致骨折图示骨密度和骨质量下降导致骨折图示6二、流行病学1.骨
3、质疏松症-世界常见病的第7位2.我国老年人口约1.3亿人，60岁以上每年以3.2%增长3.我国骨质疏松症的发生率约为6.6%，总患病人数达60008000万，居世界之首4.男女患病率之比约为1:(2-3)7二、流行病学1.在我国，老年性(超过60 岁) 骨质疏松症发病率，男性为60. 72 %，女性为90. 84 %；2.由骨质疏松引起的骨折好发于髋骨及脊柱的胸、腰段；3.在OP骨折中，以脊柱压缩性骨折发病率最高;北京50 岁以上妇女脊柱骨折的患病率是15%，而到80 岁以后增加至37 %。发生在L1的最多，其次是T12，再依次是L2、T11和L3。8三、OVCF 的发生机制 正常人的椎体主要
4、由小梁骨构成，它们纵横交错形成椎体的初级结构。当外力作用于脊柱时，产生压缩力通过椎间盘传导到椎体终板，由小梁骨中心向四周扩散，在椎体内部形成应力，一旦应力超过小梁骨能承受的强度，小梁骨的结构就会破坏，失去稳定性，局部的裂隙进一步发展就会发生椎体骨折。9三、OVCF 的发生机制 小梁骨的机械强度与椎体表面密度的平方成正相关。另外，小梁骨的强度也与其组织形态结构有关，包括小梁骨的排列方向、连接方式、粗细、数量以及小梁骨的间隙。随着衰老和骨质疏松的发生，小梁骨的表面密度逐步下降，小梁骨的形态结构也受到影响。在一定的压缩力作用下，小梁骨结构失稳，出现局部碎裂继而发生骨折。10四、OVCF 的临床表现
5、腰背部疼痛为OVCF 最主要的临床表现，是患者就诊的主要原因。 (1) 急性期:骨折后，大部分患者腰背部出现急性疼痛，疼痛部位即伤椎处，翻身时疼痛明显加重，以至不能翻身，不敢下床。大多数患者腰背痛在翻身及起床时疼痛加重，可能为脊柱屈伸时骨折处不稳定，组织水肿造成的疼痛。 (2) 慢性期:部分患者早期短暂卧床休息后疼痛减轻，即下床负重活动，易导致骨折不愈合，假关节形成。还有部分患者骨质疏松严重，虽长期卧床，但骨强度及密度难以迅速提高，骨质疏松存在，骨折不断发生，此类患者多长期存在慢性腰背痛。11四、OVCF 的临床表现 (3)相应神经分布区的放射痛:沿骨折部位神经走行的放射痛。腰背部压痛可向胸前
6、、腹前区及下肢放射。 胸椎压缩性骨折，背部疼痛沿肋间神经放射，多表现为胸前区或肋弓处疼痛; 腰椎压缩性骨折的患者，腰部疼痛可向腹前区放射，或沿股神经或坐骨神经放射，相应神经支配区疼痛木胀感。 其中胁腹部前方放射痛常见(66%)，下肢放射痛罕见(6%)。 12四、OVCF 的临床表现 后凸畸形，脊柱矢状面失平衡; 患者早期未制动，常导致骨折椎体继续压缩变扁，骨折愈合差，发生进展性脊柱后凸畸形。13四、OVCF 的临床表现 腰背部的慢性疼痛及身高下降，背部肌肉的痉挛和抽搐; 部分患者由于骨折部位疼痛，患者长期保持疼痛最小的体位，背部肌肉长时间痉挛，翻身或屈伸疼痛加重时，可发生抽搐。大部分患者出现骨
7、折部位棘旁疼痛和压痛，部分患者骨折部位疼痛、压痛不明显，表现为骨折部位以下棘旁疼痛及压痛，如胸腰段椎体压缩骨折，表现为下腰痛，患者由于腰背部疼痛，下腰段肌肉长时间痉挛，肌肉疲劳，引起远离骨折部位的疼痛及压痛等。14四、OVCF 的临床表现 其他表现:如肺活量减少，呼吸功能障碍，腹部受压-食欲减退，腰椎前凸增大椎管狭窄、腰椎滑脱等，健康状况恶化，失眠和抑郁症等等。 15OVCF 的特点：骨折后需制动或卧床，加速骨吸收，加重OP。骨折部位骨量低，且多为粉碎骨折，复位困难。内固定物易松动、脱出，植骨易吸收。骨折难愈合，时间长。再次骨折机率大。因多见于老年人，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险
8、性。16OVCF 的分型： 基于椎体形态改变将OVCF 分为3 型:(1)楔形骨折:椎体前方高度变小，后方高度不变;(2)双凹状骨折:椎体前方，后方高度不变，中间高度变小;(3)压缩性骨折，椎体各部分高度均变小。 其中最常见的是楔形压缩骨折(51%)，常导致患者腰背痛、脊柱后凸畸形、呼吸功能降低等一系列并发症。17五、OVCF 的诊断1、体格检查 仔细观察患者，评估全身情况及舒适度、矢状面平衡、体形、有无呼吸困难及肥胖。 （1）注意触诊肋骨； （2）新鲜骨折的压痛点多在棘突部位； （3）应重视神经系统检查。 神经功能缺陷的发生率仅为0.05%，患者多有椎管狭窄或神经病。而骶骨不全骨折可造成尾骨
9、或骶髂关节区域的疼痛。Patrick 检查(“4”字试验)或其他骶髂关节(SI)负荷试验均可加重疼痛。18五、OVCF 的诊断2、实验室检查 (1)骨形成的标记物：包括骨特异性碱性磷酸酶(成内细胞酶)和骨钙素(骨基质蛋白); (2)骨降解的标记物：包括胶原脱水产物( 交联端肽和吡啶诺林); (3)骨折类型罕见或有肿瘤或感染史：应检查细胞沉降率(ESR)、全血细胞计数及分类计数(CBC+DC)、C反应蛋白(CRP)、血清及尿的蛋白电泳及前列腺特异抗原。19五、OVCF 的诊断3、影像学检查 影像学检查是诊断OVCF 的主要手段。X线片:优点：（1）直观看到椎体变扁、楔形变、或椎弓根受损。 （2）
10、可以初步判断骨折的新旧:清晰的皮质断裂和骨折线是新鲜骨折的征象，椎体楔形改变、终板硬化、骨质增生则提示为陈旧骨折；缺点：（1）同一个部位的二次骨折，很难通过X线平片来判断骨折的新旧； （2）骨密度测量方面不准确;20五、OVCF 的诊断CT:优点：成像清晰、密度分辨率较高，可通过窗宽、窗位的变换能观察椎体内、椎旁软组织及椎管内的影像，发现X 线片不能发现的骨皮质、骨纹理的中断，弥补了X 线片的不足，使骨质疏松椎体骨折的诊断全面而准确。21五、OVCF 的诊断MRI: 可更准确地评估有无椎管压迫及骨折的新鲜程度，也是目前比较主要的检查。椎体内新鲜骨折所致的水肿表现为T2像和短T1反转恢复(STI
11、R)序列信号增强及T1像信号减弱。 一定要拍脂肪抑制像，以鉴别是否为新鲜骨折、肿瘤或是椎体内脂肪岛；鉴别骨质疏松性骨折和恶性肿瘤的关键是看有无椎弓根及软组织受累。22五、OVCF 的诊断 骨密度检测对于早期诊断骨质疏松，评估再发骨折风险及指导治疗有重要意义。DXA 检查: 目前采用双能X线吸收仪(DXA) 测量腰椎和髋部的骨密度是诊断骨质疏松症公认的金标准。DXA 的优点是准确(误差率腰椎为1%-2%，股骨为3%-4%)、射线剂量低、检查时间短、影像解析度高、技术操作方法。DXA 可用于测量基线骨密度及对治疗的反应。 脊柱侧凸、椎体压缩骨折、骨赘形成、骨外钙化及血管疾病可导致DEXA 测量值假
12、性升高。23双能X线骨密度检测报告24五、OVCF 的诊断QCT: 定量CT(QCT) 生成的椎体横断面影像可同时测定小梁骨的骨密度。骨小梁的层数越高，易感区域内的QCT 密度信号越强。QCT 的准确性为90%-95%，但放射剂量高于DXA。超声检查: 主要作为筛查手段。25 骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准与健康成人骨峰值比较T值正常BMD -1 SD-1骨量低下 -2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨质疏松症BMD 2.5SD -2.5严重骨质疏松症骨质疏松症 + 骨折 -2.526OVCF的鉴别诊断 强直性脊柱炎：好发于青壮年，男性占90；可出现多节段椎体楔形变，前后纵
13、韧带、小关节骨化，椎体呈竹节状；HLA-B27抗原多呈阳性。 脊柱结核：以青壮年多见；受累椎体破坏导致楔形变，椎体骨质密度不均，边缘不齐，有死骨形成；相邻椎体间隙变窄或消失，椎旁、椎前肿胀阴影形成等。 椎体肿瘤：原发或转移性椎体破坏致病理性压缩改变，一般不超过其上下椎体。27OVCF的鉴别诊断 老年性驼背：多见长期承重、蹲位从事重体力劳动的老年人；常累及胸椎中下段椎体；多个受累椎体呈楔形，但整个脊柱保持完整；椎体前缘硬化，纤维变性，前缘骨质融合。 甲状旁腺功能亢进致骨营养不良：甲状旁腺功能亢进致破骨细胞增加，加快骨吸收，引起纤维性骨炎，造成椎体楔合。28六、OVCF 的治疗 无论哪一种治疗方法
14、，都需要与抗骨质疏松治疗相结合，才能从根本上提高骨量及骨强度，减少再次骨折的发生率。OVCF的治疗保守疗法手术疗法微创手术开放手术29六、OVCF 的治疗1、保守治疗（1）保守治疗的目的:缓解疼痛、维持脊柱的矢状面和冠状面稳定、早期活动、预防晚期的神经压迫。（2）应用镇痛剂直至患者可以耐受负重，包含非甾体抗炎药、阿片类镇痛剂。治疗骨质疏松用的降钙素及双膦酸盐可有效缓解骨折相关的疼痛。（3）限制活动及卧床休息常可改善症状。（4）支具固定。30六、OVCF 的治疗1、保守治疗（5）物理治疗有助于减轻疼痛、早期恢复活动； 我可开展有磁疗、超声波药物离子导入（骨折愈合处方）、中药塌渍、针灸、推拿等。3
15、1六、OVCF 的治疗1、保守治疗-药物治疗-抗骨质疏松治疗 抗OP 药物主要分为骨吸收抑制剂、骨矿化物、骨形成促进剂以及具有双重作用的制剂。 抑制骨吸收药物:包括双磷酸盐类、雌激素、降钙素等。 双膦酸盐类药物至今已发展成为最有效的骨吸收抑制剂，能抑制破骨细胞介导的骨吸收，有效增加骨密度。迄今为止双膦酸盐类药物已发展到了第四代，其中阿仑膦酸钠是最常用的强有力的骨吸收抑制剂，可促进钙平衡和增加骨矿含量。 32六、OVCF 的治疗1、保守治疗-药物治疗-抗骨质疏松治疗 雌孕激素替代疗法是治疗绝经后OP的有效治疗方案。但长期应用雌激素的不良反应有乳腺癌、子宫内膜癌、心血管意外及血栓栓塞等。目前不主张
16、将雌孕激素替代疗法作为绝经后妇女防治OP的首选药物。 降钙素是强有力的骨吸收拮抗剂，应用降钙素治疗OP 患者能够减少骨吸收，增加骨形成，特别使骨有机质增加，增加骨量和骨质量，对OP性骨痛有很好的镇痛效果。33六、OVCF 的治疗1、保守治疗-药物治疗 促进骨形成药物:甲状旁腺激素、他汀类药物、氟化物。 特立帕肽，是目前美国食品药品管理局(FDA)批准的唯一甲状旁腺激素，在成骨和降低骨折风险方面疗效显著。 他汀类药物对骨组织具有双向作用，既能促进骨形成，又能抑制骨吸收。34六、OVCF 的治疗1、保守治疗-药物治疗 促进骨骼矿化类药物:包括钙剂、维生素D、锶盐等。 钙剂、维生素D 是骨代谢调节剂
17、，对骨吸收和骨形成有调节作用，还能改善神经肌肉的协调性、反应能力、平衡能力。 锶盐是一种新型抗OP 药物，可降低椎体及椎体外骨折的发生危险。雷尼酸锶既可促进骨形成，又可抑制骨吸收。维生素K2( 固力康) 是最新上市的一种具有双重作用的药物，其优点是可以长期服用。35六、OVCF 的治疗1、保守治疗-中药治疗 骨质疏松症病因有先天禀赋不足、后天失养、饮食失节、久居寒湿地、起居失节等因素。病理病机方面，中医认为“肾主骨生髓”“肝主筋”，由上述原因造成肝肾亏虚，骨髓空虚，筋骨失养，外邪相乘，日久不愈，致骨质疏松症，从而出现腰腿疼，身高变矮，驼背，骨折等症状。36病因病机病因病机肾精亏虚患者年迈 天癸
18、已竭他病日久 房劳过度禀赋不足 肾精亏虚骨枯髓减 经脉失荣 气血失和脾胃气虚饮食失调 脾胃失运久病卧床 四肢少动运化无力 气血乏源精髓亏枯酸痛乏力髓枯骨痿37骨质疏松症的辨证分型 原发性骨质疏松症主要在中老年后发病，“肾虚骨衰”中医学主要从脏腑学来辨证施治。 骨质疏松与心、肝、脾、肺、肾及骨髓等各系统关系极为密切，实际上五脏俱衰，尤以脾的关系甚为密切，肾为先天之本，脾为后天之本，两者相互滋养才能达到纠正肝肾亏虚、气血不足虚证所致骨质疏松。 38 1、肝肾阴虚型 症状：腰膝酸痛，眩晕耳鸣，失眠多梦，关节僵硬。男子阳强易举，遗精，妇女经少经闭，或崩漏，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，溲黄便
19、干，舌红少律，脉细数。 治则：滋阴壮骨，益肾填精。 方药：左归丸或滋阴大补丸加减。熟地黄24克，山药12克，山萸肉12克，枸杞子12克，鹿角胶12克，龟版胶12克，菟丝子12克，牛膝9克，知母8克，黄柏6克。 39 2、脾气虚衰型 症状：腰背酸痛，双膝行走无力，甚则轻微运动可引起胸背剧痛，或腰弯背驼，纳少，腹胀，饭后尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄或浮肿，或消瘦，舌淡苔白，脉缓弱无力。 治则：健脾益气，温阳补肾。 方药：参苓白术散加减。莲子肉8克，薏苡仁10克，砂仁3克，桔梗6克，白扁豆12克，茯苓15克，人参10克，甘草8克，白术10克，山药12克，陈皮10克。 40 3、肾阳虚
20、衰型 症状：腰膝酸软而痛，畏寒肢冷。尤以下肢为甚，头目眩晕，精神委靡，面色苍白，或漆黑，舌淡胖苔白，脉沉弱。或阳痿，妇女宫寒不孕；或大便久泄不止，完谷不化，五更泄泻；或浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，甚则腹部胀满，全身肿胀，心悸咳喘等。 治则：温肾助阳补虚。 方药：右归丸加减。熟地黄24克，制附子12克，肉桂6克，山药12克，菟丝子12克，鹿角胶12克（烊化），枸杞子12克，杜仲炭12克，山萸肉9克，当归9克。 41 4、肾精不足型 症状：患部酸楚隐痛，筋骨痿弱无力；表现为早衰，发脱齿摇，健忘恍惚，舌红，脉细弱。 治则：滋肾填精补血。 方药：河车大造丸加减。紫河车20克，熟地黄12克，杜仲12
21、克，天门冬12克，麦门冬12克，龟版9克，黄柏9克，牛膝6克。 42 5、气血不足型 症状：患部肿胀，沉重乏力，有压痛。表现为少气懒言，乏力自汗，面色萎黄，食少便溏，舌淡，脉细弱。 治则：补气健脾养血。 方药：十全大补汤或归脾汤加减。熟地黄24克，白芍药15克，当归12克，川芎12克，人参9克，白术12克，茯苓9克，炙甘草9克，黄芪9克，肉桂9克。 43 6、气滞血瘀型 症状：患部青紫肿痛，凝滞强直，筋肉挛缩。表现为痿弱麻木，口唇爪甲晦暗，肌肤甲错，舌质紫暗，脉细涩。 治则：行气活血化瘀。 方药：方用身痛逐瘀汤加减。秦艽18克，川芎15克，桃仁12克，红花团锦簇克，甘草6克，羌活12克，没药9
22、克，香附9克，五灵脂6克，牛膝12克，地龙6克，当归9克。 44六、OVCF 的治疗2、手术治疗 开放性手术:目前多用于伴有神经、脊髓受压及结构性失平衡的病例，但骨质疏松常易导致内固定失败。开放手术创伤大，患者多为老年人，术前需评估患者心肺功能及手术的耐受力，行骨密度检查评估患者骨质疏松严重程度，内固定植入时常需骨水泥强化。45六、OVCF 的治疗2、手术治疗 微创手术:目前开展较成熟的微创手术主要包括经皮椎体成形术( PVP) 和经皮后凸成形术(PKP)，微创手术可以达到稳定骨折、恢复椎体力学强度、防止椎体进一步压缩和缓解疼痛的目标，使患者早期恢复正常活动。46六、OVCF 的治疗2、手术治
23、疗 微创手术治疗的优点:损伤小、可早期下床； 开放手术：患者骨质量低，内置物与内固定物易松动，难以结合牢靠，造成手术失败; 保守治疗：老年人常合并心肺疾患，长时间卧床容易出现肺炎、褥疮、下肢肌肉萎缩，下肢深静脉血栓及其他并发症。 微创手术治疗的缺点:容易导致强化相邻椎体骨折；47七、OVCF 的预防 预防骨质疏松，应强调“三级预防”：一级预防，措施从儿童和青少年做起，注意合理的膳食营养，多吃鱼、虾、牛奶等高钙食品；二级预防，人到中年后就要注意，每年进行一次骨密度监测以便及早进行预防；三级预防，针对骨质疏松患者，需要进行药物治疗。48七、OVCF 的预防适量蛋白质、维生素、钙剂及其他微量元素等基本营养素的摄取。日照与户外运动。纠正吸烟、酗酒、偏食等不良生活习惯。继发性骨质疏松症的病因治疗及骨量丢失的预防；对已确诊骨质疏松症或已有脆性骨折患者，应用抗骨质疏松药物治疗是有益的、十分必要的。49第 50 页谢谢谢谢