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1、肺结核患者的护理肺结核患者的护理【掌握】1肺结核病人的护理评估及护理措施；2结核菌素试验的方法及判断标准；3肺结核病人的健康指导。【熟悉】1肺结核的临床分型及其临床表现；3肺结核的化疗方法及常用药物的副作用。【了解】肺结核的病因及发病机理。教 学 目 标肺结核 定义 病原学 流行病学 结核发生、发展 结核病病理变化 临床表现 临床类型 诊断、鉴别诊断 治疗 病例导入 病人，男，病人，男，6767岁，因气急、咳嗽、咳痰岁，因气急、咳嗽、咳痰1 1年半、痰中带血年半、痰中带血1 1周，时有胸闷，晚间盗汗。周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：查体：T37.4T37.4，P80P80次次/ /分，分，R20
2、R20次次/ /分，血压分，血压105/70mmHg105/70mmHg，消瘦。，消瘦。胸片示：锁骨下片状、斑点状阴影，边缘模糊。胸片示：锁骨下片状、斑点状阴影，边缘模糊。初步诊断：浸润性肺结核。初步诊断：浸润性肺结核。 病例导入结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1、为什么诊断为浸润性肺结核？、为什么诊断为浸润性肺结核？2、还需要进一步做哪些检查？还需要进一步做哪些检查？3、如何治疗、护理、避免传染？、如何治疗、护理、避免传染？肺结核肺结核( (Pulmonary tuberculosis) 是是结核分枝杆菌（简称结核菌）结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的慢性呼引起的慢性呼吸道传染病。临床
3、有吸道传染病。临床有低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血痰、咯血等表现。等表现。抗结核化疗是治愈结核病的主要方法。抗结核化疗是治愈结核病的主要方法。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。概概 述述世界防治结核病日：每年的世界防治结核病日：每年的3月月24日日。中国被中国被WHOWHO列为高负担，高危险性的列为高负担，高危险性的2222个个国家之一。国家之一。我国结核病呈我国结核病呈“三高一低三高一低”：高感染率：高感染率, ,高患病率高患病率, ,高耐药率高耐药率, ,低递降率。低递降率。肺叶切除术肺叶切除术肺切除术肺切除术
4、台州学院医学院附属市立医院25 to 4950 to 99100 to 299 1010 to 24300 or moreNo Estimateper 100 000 population【流行现状与疫情特点流行现状与疫情特点】全球结核病患病率全球结核病患病率肺叶切除术肺叶切除术肺切除术肺切除术台州学院医学院附属市立医院全球结核病人数全球结核病人数WHO2011WHO2011年年1010月月1111日报告：日报告：全球约全球约2020亿人受到结核菌的感染；亿人受到结核菌的感染；全球年新发肺结核全球年新发肺结核880880万，死亡万，死亡145145万。万。20102010我国成年人肺结核病我国
5、成年人肺结核病499499万。万。肺叶切除术肺叶切除术肺切除术肺切除术台州学院医学院附属市立医院 调查年 患病率 估算 涂阳 估计 菌阳 估算 死亡率 死亡 份(年) 病人数 患病率 病人数 患病率 病人数 人数 1979 717/10万 690万 187/10万 180万 84/85 550/10万 570万 156/10万 161万 205/10万 212万 35/10万 40万 1990 523/10万 590万 134/10万 151万 177/10万 200万 20/10万 23万 2000 366/10万 460万 121/10万 153万 157/10万 200万 10/10万
6、15万 高感染率高感染率高患病率高患病率传染源居高不下传染源居高不下高耐药率高耐药率高死亡率高死亡率高农村疫情高农村疫情高青壮年罹患比高青壮年罹患比高病源流动性高病源流动性高地区差异性高地区差异性我国结核病疫情特点我国结核病疫情特点一、病因与发病机制一、病因与发病机制 结核分支杆菌结核分支杆菌1.1.特点：特点：（1 1）结核菌为需氧菌，生长速度慢。）结核菌为需氧菌，生长速度慢。（2 2）对外界理化因素的抵抗力强）对外界理化因素的抵抗力强（2 2）菌体成分导致结核结节、免疫反应）菌体成分导致结核结节、免疫反应 （3 3）有耐药性。）有耐药性。2.2.分型：分型：人型人型、牛型牛型、非洲型及鼠型
7、、非洲型及鼠型（一）病原菌（一）病原菌15传染源传染源健康人健康人痰涂片阳性痰涂片阳性未经治疗未经治疗肺部结核肺部结核菌感染菌感染传染源传染源是痰中带菌的肺结核病人是痰中带菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）16感染途径感染途径经皮肤经皮肤呼吸道呼吸道消化道消化道经泌尿生殖道经泌尿生殖道感染感染主要感染途径。主要感染途径。（1 1）飞沫传播）飞沫传播-最重要最重要（2 2）尘埃传播）尘埃传播次要感染途径。次要感染途径。 牛结核菌牛结核菌(牛奶牛奶)，(少见少见)。v与遗传、贫穷、居处拥挤、营养不良等社与遗传、贫穷、居处拥挤、营养不良等社会因素有关。会因
8、素有关。v老年人、老年人、HIVHIV感染者、免疫抑制剂使用者、感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病者免疫力低下慢性疾病者免疫力低下（三）易感人群（三）易感人群肺叶切除术肺叶切除术肺切除术肺切除术传染源传染源传播途径传播途径易感者易感者【流行病学流行病学】痰菌阳性者呼吸道糖尿病、矽肺免疫抑制者、HIV肺叶切除术肺叶切除术肺切除术肺切除术传染源接触者的结核发病自然史传染源接触者的结核发病自然史传染源传染源 细菌繁殖细菌繁殖飞沫形成飞沫形成接触者暴露接触者暴露 强度强度持续时间持续时间接触者接触者 先天抵抗力先天抵抗力免疫防御免疫防御不感染不感染50%感染感染25%-50% CMI不发病不发病85%
9、-90%（潜伏感染者）（潜伏感染者）发病发病10%-15%20病原体数量病原体数量毒力毒力通风情况通风情况机体免疫力机体免疫力变态反应变态反应人感染结核杆菌后是否会发病？取决于：（四）肺结核发病机制（四）肺结核发病机制结核菌传播到肺结核菌传播到肺免疫力强免疫力强痊愈痊愈吸收、纤维化、吸收、纤维化、钙化、纤维干钙化、纤维干酪灶、空洞愈酪灶、空洞愈合合结核菌数量大、结核菌数量大、毒力强毒力强肺结核肺结核结核病发生、发展1.原发感染:当人体首次吸入含TB菌的微滴,TB的类脂质等成分,能抵抗溶酶体酶的破坏作用,在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖,引起肺组织局部的炎症病变,称原发灶.原发病灶中的TB菌沿着肺内引
10、流的淋巴管到达肺门淋巴结,引起肺门淋巴结的肿大.原发病灶和肿大的肺门淋巴结称原发综合征或原发性结核.原发病灶继续扩大可直接或经血液播散到邻近组织器官.发生结核病.结核病发生、发展结核病发生、发展 1.原发感染: 当TB首次侵入人体开始繁殖的同时,人体通过细胞介导的免疫系统对TB菌产生特异性免疫,使原发病灶、肺门淋巴结和播散至全身各器官的TB菌停止繁殖.原发灶迅速吸收或留下少量钙化灶.肿大的肺门淋巴结逐渐缩小,纤维化或钙化,播散到全身各器官的TB菌大部分被消灭.这就是原发感染最常见的良性过程.但有少量TB菌没有被消灭,处于休眠期成为潜在病灶,当机体免疫功能下降时,重新繁殖,发生TB病.结核病发生
11、、发展2. 结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫：主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。具体过程（细胞免疫）： 入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后将抗原信息传递给T 淋巴细胞,使之致敏致敏的再次遇到结核菌释放细胞因子(白介素、肿瘤坏死因子、趋化因子等)使淋巴和单核细胞聚集到结核菌入侵部位逐渐形成结核结节限制结核菌扩散并杀死结核菌.(细胞免疫占优势,结核感染被控制)结核病发生、发展2. 结核病免疫和迟发性变态反应结核病变态反应：机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生型（迟发型）变态反应。 结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起： 强烈病灶反应渗出、干酪坏死 全身反应Tb中毒症状 其他表
12、现多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎nKoch现象（机体对结核杆菌再感染和初感现象（机体对结核杆菌再感染和初感 染表现出不同反应的现象）染表现出不同反应的现象） Tb菌菌1014D23D初感染初感染再感染再感染局部红肿、溃烂局部红肿、溃烂豚鼠豚鼠死亡（初次感染，对死亡（初次感染，对Tb菌无免疫力）菌无免疫力）浅表溃烂愈合浅表溃烂愈合(无播散无播散) (具有免疫力具有免疫力) Tb菌菌豚鼠豚鼠局部红肿、局部红肿、结核菌大量繁殖结核菌大量繁殖局部淋巴结局部淋巴结淋巴淋巴血液循环血液循环全身播散全身播散结核病发生、发展结核病发生、发展结核病发生、发展3. 继发性结核 受过Tb菌感染成年人 具有免
13、疫力、变态反应再次感染Tb菌病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散 结核病发生、发展3. 继发性结核： 有两种观点：1. 是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复燃学说。据统计约10的结核分枝杆菌感染者，在一生的某个时期有可能发生继发性结核病。2. 另一种观点认为继发性结核病是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性再感染学说。 继发性结核有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性需积极治疗。结核病发生、发展1 1免疫力免疫力（1 1）非特异性免疫力非特异性免疫力（先天或自然免疫力）（先天或自然免疫力）（2
14、2）特异性免疫力特异性免疫力（后天性免疫力）（后天性免疫力） 是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。免疫力。（五）人体反应性（五）人体反应性二、护理评估二、护理评估 健康史健康史1.1.有无与结核病人的密切接触史。有无与结核病人的密切接触史。2.2.有无免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、营养不有无免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、营养不良及其他慢性疾病）良及其他慢性疾病）3.3.是否在过于拥挤和污染的环境中工作和生活，以便确是否在过于拥挤和污染的环境中工作和生活，以便确认有无环境因素助长患病的机率。认有无环境因素助长患病的机率。4.4.有无卡介苗接
15、种史；有无淋巴结炎、胸膜炎、咯血或有无卡介苗接种史；有无淋巴结炎、胸膜炎、咯血或肺结核病史；抗结核治疗经过和疗效，目前的用药情况肺结核病史；抗结核治疗经过和疗效，目前的用药情况，能否按医嘱服药。，能否按医嘱服药。症状症状-1.1.呼吸系统症状：呼吸系统症状：v咳嗽咳痰 是肺结核最常见症状，多干咳，合并细菌感染时，可咳脓痰。支气管内膜结核，表现刺激性咳嗽。v咯血 约1/31/21/31/2患者有咯血，咯血量多少不定，与病情轻重无关。 v胸痛 胸膜受累时，可出现胸痛。随呼吸和咳嗽加重。 呼吸困难 多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。（二）临床表现（二）临床表现2.2.全身毒性症状：全身毒性症状：午
16、后低热（最常见）午后低热（最常见）、盗汗、乏、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦，女性可有月经失调、闭经力、食欲减退、消瘦，女性可有月经失调、闭经体征体征1.1.病灶小：无异常体征。病灶小：无异常体征。2.2.病灶大：患侧实变体征。病灶大：患侧实变体征。 1 1）肺实变：）肺实变：干酪样坏死或病变范围广时，语颤增强、干酪样坏死或病变范围广时，语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。2 2）纤维化）纤维化：气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊：气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。音、呼吸音减弱。3 3）结核性胸膜炎时：）结核性胸膜炎时：气
17、管向健侧移位，患侧胸廓饱满、气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。 原发型肺结核原发型肺结核继发型肺结核继发型肺结核 结核型胸膜炎结核型胸膜炎 其他肺外结核其他肺外结核 菌阴肺结核菌阴肺结核 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 【护理评估】型（原发型肺结核）型（原发型肺结核） 多见于儿童。症状多轻微而短暂。多见于儿童。症状多轻微而短暂。 病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部，引病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。起淋巴结炎及淋巴管炎。 肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统肺部的
18、原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。称原发综合征。 大多数病灶可自行吸收或钙化。大多数病灶可自行吸收或钙化。右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶一哑铃形的病灶原发型肺结核，支气管旁淋巴结原发型肺结核，支气管旁淋巴结核。可见右肺门肿大的淋巴结核。可见右肺门肿大的淋巴结型（血行播散型肺结核）型（血行播散型肺结核） 急性：急性：多见于多见于婴幼儿和青少年，发病急骤，全身毒血症状重婴幼儿和青少年，发病急骤，全身毒血症状重，如高热、盗汗、气急、发绀等，并发脑膜炎时出，如高热、盗汗、气急、发绀等
19、，并发脑膜炎时出现脑膜刺激征，全身浅表淋巴结肿大，肝脾大。现脑膜刺激征，全身浅表淋巴结肿大，肝脾大。 X X线可见线可见两肺粟粒状阴影两肺粟粒状阴影，分布、密度、大小均匀分布、密度、大小均匀。亚急性或慢性：亚急性或慢性：中毒症状不明显，病灶分布不均，中毒症状不明显，病灶分布不均，新鲜渗出、陈旧硬新鲜渗出、陈旧硬结和钙化结和钙化共存，多为慢性血行播散型肺结核。共存，多为慢性血行播散型肺结核。双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样急性粟粒性肺结核亚急性粟粒性肺结核型（继发型肺结核）型（继发型肺结核） 多发生在多发生在成人，病程长，易反复成人，病程长，易反复 X X线表现为多态性，好发于上叶尖后段和下叶背
20、段线表现为多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段 痰检常阳性痰检常阳性 2 2、临床特征：、临床特征： 浸润性肺结核浸润性肺结核（最常见（最常见) )：小片状或斑点状阴影小片状或斑点状阴影 空洞性肺结核：空洞性肺结核：空洞形态不一，有虫蚀样空洞形态不一，有虫蚀样/ /薄壁薄壁/ /张力性张力性/ /干干酪溶解性空洞，痰中易找到结核菌酪溶解性空洞，痰中易找到结核菌。 结核球：结核球：多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直径在塞性愈合形成，直径在2 24cm4cm之间，之间，80%80%以上有卫星灶。以上有卫星灶。 干酪样肺炎：干酪样肺
21、炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱的人，多发生在机体免疫力和体质衰弱的人，X X线呈线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，痰中易找到结核菌。大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，痰中易找到结核菌。纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核：垂柳征：垂柳征：因肺组织纤维收缩、肺门向因肺组织纤维收缩、肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影。上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影。 右上浸润性肺结核肺叶切除术肺叶切除术肺切除术肺切除术继发性肺结核影象特点继发性肺结核影象特点浸润为主浸润为主病灶多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段，病变可局限也可多肺段侵犯，X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。 肺叶切除术
22、肺叶切除术肺切除术肺切除术继发性肺结核影象特点继发性肺结核影象特点增殖为主增殖为主病灶多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段，病变可局限也可多肺段侵犯，X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。 右上肺结核球干酪样肺炎干酪样肺炎病变往往限于一个肺段或一个肺叶。 纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核型（结核性胸膜炎）型（结核性胸膜炎）（一）分类（一）分类1 1、结核性干性胸膜炎、结核性干性胸膜炎2 2、结核性渗出性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎3 3、结核性脓胸、结核性脓胸（二）临床表现（二）临床表现胸痛、呼吸困难及结核中毒表现胸痛、呼吸困难及结核中毒表现 （三）（三）X
23、 X线线干性胸膜炎：无异常干性胸膜炎：无异常渗出性胸膜炎：渗出性胸膜炎： 上缘外高内低弧形上缘外高内低弧形 大片密度均匀的高密度影大片密度均匀的高密度影肋膈角消失。肋膈角消失。 型（肺外结核）型（肺外结核）（以感染器官命名）（以感染器官命名）淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表淋巴结淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表淋巴结肝胆肠结核；肝胆肠结核；浆膜腔结核；心包、腹膜、浆膜腔结核；心包、腹膜、 脑膜脑膜泌尿器官结核；泌尿器官结核；生殖器官结核；生殖器官结核；中枢神经结核；中枢神经结核；骨与关节结核；骨与关节结核； 其它结核病：皮肤、喉、鼻、胸壁等其它结核病：皮肤、喉、鼻、胸壁等型（菌阴肺结核）型（菌阴肺
24、结核）概念：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核概念：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核v 典型肺结核临床症状、典型肺结核临床症状、x x线表现线表现v 抗结核治疗有效抗结核治疗有效v 可排除其他非结核性肺部疾患可排除其他非结核性肺部疾患v PPD(5IU)PPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性强阳性，血清抗结核抗体阳性v 痰结核菌痰结核菌PCRPCR和探针检测阳性和探针检测阳性心理-社会状况住院隔离者常有焦虑、孤独感；住院隔离者常有焦虑、孤独感；担心疾病传染影响生活、工作、社交，出担心疾病传染影响生活、工作、社交，出现自卑、多虑；现自卑、多虑；病程较长者有悲观厌世情绪。病程较长者有悲观厌世情绪
25、。一、痰菌检查一、痰菌检查 痰中找到结核分枝杆菌，是确诊肺结核的主要痰中找到结核分枝杆菌，是确诊肺结核的主要依据，也是制订化疗方案和考核疗效的主要依据依据，也是制订化疗方案和考核疗效的主要依据。 包括：涂片法和培养法。包括：涂片法和培养法。痰中培养痰中培养出结核分枝杆菌，是诊断结核病的出结核分枝杆菌，是诊断结核病的金标准。金标准。 实验室检查实验室检查2 2结核菌素（简称结素）试验结核菌素（简称结素）试验（1 1）方法：）方法：目前多采用目前多采用PPDPPD在左前壁屈侧中部皮内注射在左前壁屈侧中部皮内注射0.1ml0.1ml（5IU5IU）。）。（2 2）结果判断：）结果判断：48-72h4
26、8-72h判断结果判断结果, ,测量硬结的横径及纵径，平均直径测量硬结的横径及纵径，平均直径, ,即即（横径（横径+ +纵径）纵径）/2/2。硬结直径硬结直径 ： 5mm 5mm （ ）5 59mm 9mm （ ）101019mm 19mm （ + + ）20mm20mm以上或局部水泡以上或局部水泡和淋巴管炎和淋巴管炎（+）结核菌素试验结果观察结核菌素试验结果观察阳性阳性阴性阴性一般表明未受过结核分枝杆菌的感染。曾有结核菌感染曾有结核菌感染强阳性常提示有活动性结合病灶强阳性常提示有活动性结合病灶3RFPSMPZARFP1h INH24h PZA INH机体免疫机能化学治疗的理论基础化学治疗的理
27、论基础 肺叶切除术肺叶切除术肺切除术肺切除术在在WHOWHO分组基础上结合我国情况进行了个别调整，如增加了利福喷汀、对氨水杨酸异烟肼等分组基础上结合我国情况进行了个别调整，如增加了利福喷汀、对氨水杨酸异烟肼等 第一线抗结核药物第一线抗结核药物异烟肼异烟肼链霉素链霉素利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇氨硫脲氨硫脲全效杀菌剂 抑制敏感细菌分枝菌酸和叶酸的合成 抑制细菌RNA的合成 抑制肽链的延长，影响合成蛋白质 半效杀菌剂 水解成吡嗪酸，为具有抗菌活性的代谢物 可能为抑制RNA合成 可能障碍核酸的合成 抑菌剂全价杀菌药：全价杀菌药： INH,RFPINH,RFP在细胞内，外浓度都能达到的
28、在细胞内，外浓度都能达到的MIC 10MIC 10倍倍以上为全杀菌。以上为全杀菌。半价杀菌药：半价杀菌药：SMSM可杀死细胞外病菌，可杀死细胞外病菌，PZAPZA在细胞内杀菌，二者为在细胞内杀菌，二者为半杀菌剂。半杀菌剂。抑菌药：抑菌药：EMB,PASEMB,PAS等均为抑菌剂。等均为抑菌剂。这对化疗方案组成与选择有重这对化疗方案组成与选择有重要参考意义。要参考意义。抗结核药物对结核菌有延缓生长期作用，为结核病的间歇用药抗结核药物对结核菌有延缓生长期作用，为结核病的间歇用药提供了理论依据。提供了理论依据。治疗状况记录初治：初治：尚未开始抗结核治疗的患者尚未开始抗结核治疗的患者正在进行标准化疗方
29、案未满疗程者正在进行标准化疗方案未满疗程者不规则化疗未满一个月者不规则化疗未满一个月者 复治：复治：初治失败初治失败规则用药满疗程后痰菌又复阳规则用药满疗程后痰菌又复阳不规则化疗超过一个月者不规则化疗超过一个月者慢性排菌者慢性排菌者初治涂阳方案初治涂阳方案 每日用药方案：每日用药方案：2HRZE/4HR2HRZE/4HR间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 统一标准化学治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案：每日用药方案：2HRZSE/4-6HR2HRZSE/4-6HR 间歇用药方案：间歇用药方案
30、：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E32H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初初治治涂涂阴阴肺肺结结核核治治疗疗方方案：案：v 每每日日用用药药方方案案 ：2 2H HR RZ Z/ /4 4H HR R 间间歇歇用用药药方方案：案：2 2H H3 3R R3 3Z Z3 3/ /4 4H H3 3R R3 3统一标准化学治疗方案三、护理诊断三、护理诊断/问题问题 1.1.应对无效应对无效 与缺乏对疾病的认识、缺乏治疗的主动与缺乏对疾病的认识、缺乏治疗的主动性及长期化疗和药物副作用有关。性及长期化疗和药物副作用有关。2 2活动无耐力活动无耐力 与结核中毒症状有关与结核中毒症状有关3 3知识缺
31、乏知识缺乏：缺乏有关肺结核方面的知识：缺乏有关肺结核方面的知识 与缺与缺乏指导或缺少信息来源有关乏指导或缺少信息来源有关4 4营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与机体消耗增加、与机体消耗增加、食欲减退有关。食欲减退有关。5 5社交孤立社交孤立 与呼吸道隔离有关。与呼吸道隔离有关。6. 6. 潜在并发症潜在并发症：咯血、呼吸衰竭、气胸。：咯血、呼吸衰竭、气胸。四、护理目标四、护理目标 v 能获得有关结核病防治知识，按医嘱正规用药能获得有关结核病防治知识，按医嘱正规用药v 食欲改善，合理摄取营养食欲改善，合理摄取营养 v 疲乏等不适减轻疲乏等不适减轻 v 情绪稳定，疾病治疗信心增强
32、情绪稳定，疾病治疗信心增强 五、护理措施五、护理措施 （一）一般护理：（一）一般护理：1.1.休息与活动：休息与活动： 1 1）急性期应取卧床休息急性期应取卧床休息, ,避免活动后加重呼吸困难和疲避免活动后加重呼吸困难和疲劳感；劳感； 2 2）疾病恢复时，以卧床休息为主，适当离床活动。）疾病恢复时，以卧床休息为主，适当离床活动。 3 3）大咯血应绝对卧床休息，保证患侧卧位，以免病灶）大咯血应绝对卧床休息，保证患侧卧位，以免病灶扩散。扩散。2.2.饮食护理：饮食护理： (1).(1).高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的食物。高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的食物。(2).(2).每日不少于每
33、日不少于150015002000ml2000ml，既保证机体代谢的需，既保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。要，又有利于体内毒素的排泄。( (3 3) )每周测量、记录体重每周测量、记录体重1 1次次3.3.环境护理环境护理4.4.心理护理心理护理作用机制每日剂量每日剂量缩写视神经炎RNA合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损能损害高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.751.0S，SM链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.450.6R，RFP利福平利福平DNA合成0.3H，INH异烟
34、肼主要不良反应主要不良反应药名药名周围神经炎，偶有肝功能损害五、药物护理五、药物护理1 1）向患者解释遵循化疗的原则和标准化治疗的重要性。）向患者解释遵循化疗的原则和标准化治疗的重要性。2 2）指导患者严格遵循服药方法：顿服。）指导患者严格遵循服药方法：顿服。药物护理药物护理板式组合药和复合固定剂量组合药板式组合药和复合固定剂量组合药优点：优点：服药方便、简单，可避免选择性停某些药，服药方便、简单，可避免选择性停某些药，提高患者的可接受性和规律用药率，防止耐药性产提高患者的可接受性和规律用药率，防止耐药性产生，也便于医药人员的管理和监督。生，也便于医药人员的管理和监督。缺点：缺点：发生药物不良
35、反应时难以判断为何药所致。发生药物不良反应时难以判断为何药所致。其他治疗其他治疗糖皮质激素：糖皮质激素：结核中毒症状严重，有效抗结核药物治疗结核中毒症状严重，有效抗结核药物治疗下使用，用药时间一般下使用，用药时间一般4-84-8周周外科手术治疗：外科手术治疗：v肺结核空洞性病变肺结核空洞性病变v结核性支气管狭窄和支气管扩张结核性支气管狭窄和支气管扩张：v毁损肺对侧肺无活动性病灶毁损肺对侧肺无活动性病灶v肺结核合并反复大咳血：肺结核合并反复大咳血：v肺结核难以排除肺癌或合并肺癌或瘢痕组织发生癌变，也应早做手术切除肺结核难以排除肺癌或合并肺癌或瘢痕组织发生癌变，也应早做手术切除v肺结核球直径肺结核
36、球直径2cm2cm或干酪样病灶不易愈合，且有时溶解液化成为空洞，故应切除或干酪样病灶不易愈合，且有时溶解液化成为空洞，故应切除v合并慢性结核脓胸合并慢性结核脓胸。（六）消毒隔离（六）消毒隔离(1)(1)病人单居一室，实行呼吸道隔离，室内保持良好通病人单居一室，实行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用紫外线照射消毒或者过氧乙酸喷雾消毒。风，每日用紫外线照射消毒或者过氧乙酸喷雾消毒。(2)(2)注意个人卫生，严禁随地吐痰，痰液须经灭菌处理注意个人卫生，严禁随地吐痰，痰液须经灭菌处理，打喷嚏或咳嗽时避免面对他人，并用双层纸巾遮住，打喷嚏或咳嗽时避免面对他人，并用双层纸巾遮住口鼻，纸巾用后焚烧外出时应
37、戴口罩。口鼻，纸巾用后焚烧外出时应戴口罩。(3) (3) 实行分餐制，同桌共餐时使用公筷；餐具、痰杯煮实行分餐制，同桌共餐时使用公筷；餐具、痰杯煮沸消毒沸消毒5min5min或用消毒液浸泡消毒，以预防结核菌经消或用消毒液浸泡消毒，以预防结核菌经消化道进入。化道进入。(4)(4)病人使用的被褥、书籍应在烈日下曝晒，时间不少病人使用的被褥、书籍应在烈日下曝晒，时间不少于于6 6小时。小时。（七）病情观察（七）病情观察-观察生命体征的变化观察生命体征的变化-咳嗽、咳痰的性质、有无咯血及咯血量，有无胸咳嗽、咳痰的性质、有无咯血及咯血量，有无胸痛。痛。-监测患者血红蛋白、红细胞情况。监测患者血红蛋白、红
38、细胞情况。-判断营养状况，有无贫血。判断营养状况，有无贫血。-意识意识（八）对症护理（八）对症护理（九）健康指导（九）健康指导v1 1指导用药、配合治疗指导用药、配合治疗(1)(1)抗结核用药时间至少半年，有时长达一年半之久，告抗结核用药时间至少半年，有时长达一年半之久，告知病人知病人, ,不规则服药或过早停药是治疗失败的主要原因不规则服药或过早停药是治疗失败的主要原因(2)(2)帮助住院病人尽快适应环境，消除焦虑使之能够积极帮助住院病人尽快适应环境，消除焦虑使之能够积极配合治疗。配合治疗。v2 2重视营养重视营养 v3 3户外活动和锻炼户外活动和锻炼 v4.4.消毒、隔离消毒、隔离 v5.5
39、.出院指导出院指导 指导出院病人定期随诊指导出院病人定期随诊v6.6.预防预防 （1 1）病例登记管理）病例登记管理（2 2）加强宣传）加强宣传（3 3）预防性化学治疗）预防性化学治疗（4 4）疫苗注射）疫苗注射六、护理评价六、护理评价 1. 1.能否获得结核病防治的有关知识，坚持全程化疗能否获得结核病防治的有关知识，坚持全程化疗 2. 2.营养摄取是否合理营养摄取是否合理 3. 3.活动耐力是否提高活动耐力是否提高 4. 4.是否能正确认识结核病的危害、治疗效果和愈是否能正确认识结核病的危害、治疗效果和愈 后，情绪是否稳定后，情绪是否稳定 病例导入 病人，男，病人，男，6767岁，因气急、咳
40、嗽、咳岁，因气急、咳嗽、咳痰痰1 1年半、痰中带血年半、痰中带血1 1周，时有胸闷，晚间周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：盗汗。查体：T37.4T37.4，P80P80次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，血压分，血压105/70mmHg105/70mmHg，消瘦。胸片示：，消瘦。胸片示：锁骨下片状、斑点状阴影，边缘模糊。锁骨下片状、斑点状阴影，边缘模糊。 病例分析1 1诊断分析诊断分析 该病人有慢性咳嗽、咳痰、痰中带血该病人有慢性咳嗽、咳痰、痰中带血病史，现有低热、盗汗、消瘦，病史，现有低热、盗汗、消瘦，X X线示：线示：浸润性肺结核。符合肺结核的诊断，如需浸润性肺结核。符合肺结核的诊断，
41、如需更进一步确诊，可反复多次留晨痰查找结更进一步确诊，可反复多次留晨痰查找结核菌。核菌。 病例导入结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1、为什么诊断为浸润性肺结核？、为什么诊断为浸润性肺结核？还需要进一步做哪些检查？还需要进一步做哪些检查？3、如何治疗、护理、避免传染？、如何治疗、护理、避免传染？2 2、护理分析、护理分析 低热、盗汗低热、盗汗配合应用抗痨药，注意用药的护理配合应用抗痨药，注意用药的护理，观察有无肝肾功能的损害，观察有无肝肾功能的损害。咳嗽、咳痰、痰中带血咳嗽、咳痰、痰中带血观察痰色、量、性质，观察痰色、量、性质，保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。营养失调：低于机体需要量营养
42、失调：低于机体需要量饮食、休息护理。饮食、休息护理。有传染的危险有传染的危险隔离、消毒护理。隔离、消毒护理。本病知识缺乏本病知识缺乏健康指导健康指导。 病例分析课堂小结课堂小结 1、肺结核是结核菌引起的肺部慢性传染性疾病。痰中、肺结核是结核菌引起的肺部慢性传染性疾病。痰中排菌病人是肺结核病重要的传染源。排菌病人是肺结核病重要的传染源。2、全身表现午后低热、盗汗、消瘦等；局部表现咳嗽、全身表现午后低热、盗汗、消瘦等；局部表现咳嗽、咳痰、咯血等。咳痰、咯血等。3 3、化疗对结核病的控制起决定作用，化疗原则为早期、化疗对结核病的控制起决定作用，化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合用药治疗。规律、全
43、程、适量、联合用药治疗。4 4、护理特色为全程督导短程化疗。、护理特色为全程督导短程化疗。思思 考考 题题v1.1.肺结核的分型？肺结核的分型？v2.2.肺结核的治疗原则？肺结核的治疗原则？v病房中，某女士，病房中，某女士，4949岁，因间断咳嗽、咳痰岁，因间断咳嗽、咳痰3 3个个月，加重伴咯血月，加重伴咯血1 1周来院就诊。医生诊断为肺结周来院就诊。医生诊断为肺结核。病人最近情绪低落，经常独自流泪。管床核。病人最近情绪低落，经常独自流泪。管床护士询问后得知病人情绪低落的原因，是因为护士询问后得知病人情绪低落的原因，是因为担心疾病治不好会留下后遗症，同时害怕自己担心疾病治不好会留下后遗症，同时
44、害怕自己把疾病传播给家人。把疾病传播给家人。 请思考：请思考：v 肺结核的常见临床类型是哪些？肺结核的常见临床类型是哪些？v 常用的抗结核药物有哪些？常用的抗结核药物有哪些？v 合理抗结核化疗的原则是什么？合理抗结核化疗的原则是什么？v 该病人的主要护理问题是什么？该病人的主要护理问题是什么？v 病人准备出院时，健康指导的重点是什么？病人准备出院时，健康指导的重点是什么？ 病 例 分 析患者，孙XX， 女， 22岁，入院日期20-11主诉：间断发热，咳嗽 ，声音嘶哑4个月，加重7天。现病史：患者于4个月前无诱因出现咳嗽、发热，体温于38度左右，并出现声音嘶哑，在家按感冒治疗无好转，曾到XX医院
45、检查，诊断为 喉炎 ，服中药治疗，症状时重时轻，于7天前，患者病情加重，即到本市人民医院耳鼻喉科住院，仍按喉炎治疗。期间患者足月顺产1男婴。因仍咳嗽、高热，拍片检查，发现肺部病灶，怀疑肺结核。自发病以来，患者无鼻塞，时感咽痛，偶有咳黄痰，无咯血，偶胸闷，气短，无胸痛，无心悸，感乏力，无夜间盗汗，体重无锐减，进食，食欲正常，睡眠正常，大小便正常。 T：38度 P:95次 BP：120/80mmhg 查体： 一般情况可，肺部听诊双肺呼吸音粗。心腹（）生理反射正常，病例反射未引出。辅助检查：血分析：WBC 5.93 RBC 2.93 HB 52g PLT 325 血沉：70mm/h 胸片： 双肺弥漫
46、性分布粟粒状结节影 ，双肺上见斑点索条状致密影。 喉镜：会厌区粘膜充血，声带充血水肿，喉腔有黄色分泌物。诊 断 依 据 1 .患者系孕产妇，免疫力差； 2 .发热，咳嗽，咳黄痰，咽痛，声嘶等慢性中毒症状； 3. 胸片：双肺弥漫性分布粟粒状结节影，双肺上见斑点索条状致密影； 4 .血分析： N 0.831 RBC 2.93 HB 52g PLT 325 ， 血沉：70mm/h； 5. 喉镜：会厌区粘膜充血，声带充血水肿，喉腔有黄色分泌物 病 例 分 析初步诊断：急性粟粒性肺结核合并感染，结核性喉炎，贫血鉴别诊断：肺炎，上感治疗： 1 .完善PPD,痰找抗酸杆菌等相关辅助检查明确诊断； 2 .建议
47、进行正规的抗结核治疗，并抗感染护理诊断、依据及措施一、护理诊断知识缺乏：缺乏结核病治疗、传染、预防知识。活动无耐力：与结合毒性症状有关。营养失调：低于机体需要量与消耗增加有关潜在并发症 ：窒息、咯血。二、护理目标 学会基本消毒隔离方法，无传播发生。能理解并配合饮食护理计划，改善营养状况。理解治疗，配合完成治疗计划。护理措施（一）生活护理肺结核活动期、咯血、有高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。 恢复期可适当增加户外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，提高机体的抗病能力。 轻症病人在坚持化疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的睡眠和休息，
48、做到劳逸结合。 保持环境安静、整洁、舒适，使病人心境愉悦，以最佳的心理状态接受治疗。（二）饮食护理 结核病是一种慢性消耗性疾病，由于体内分解代谢加速和抗结核药物的毒性反应，使胃肠功能障碍、食欲减退，导致营养代谢的失衡和机体抵抗力下降，促使疾病恶化。因此，需高度重视饮食营养的护理。 向病人及家属宣传饮食营养的重要性，使其了解在坚持药物治疗的同时。制定全面的饮食营养摄入计划。蛋白质能提供热量，增加机体的抗病能力及机体修复能力，病人饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人海日蛋白质总量应为90-90-120g120g；食物中的维生素C C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；
49、维生素B B对神经系统及胃肠神经有调节作用，应每天摄人一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。（三）病情观察 体温变化、咳嗽、气急等变化。 观察有无咯血窒息危险。 监测结核菌素转阴情况，观察x线检查结果，血沉变化等。（四）治疗配合化疗原则：早期、联用、适量、规律和全程 抗结核化学药物治疗( (简称化疗) ) 化疗对结核病的控制起着决定性作用。凡是活动性肺结核( (有结核毒性症状，痰菌阳性，x x线显示病灶进展或好转阶段) )病人均需进行化疗 常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关 发生严重反应应立即停药发生严重反应应立即停药 有过敏史、肝、肾病史
50、、老年人、孕妇、儿童应慎用有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用杀菌剂杀菌剂 半杀菌剂半杀菌剂 抑菌剂抑菌剂 咯血的护理(1)(1)病情观察 评估病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度；评估血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识状态等方面的变化。(2)(2)休息与卧位 小量咯血者应静卧休息，大量咯血者需绝对卧床休息，协助病人取平卧位，胸部放置冰袋，头偏向一侧，或取患侧卧位，同时有利于健侧肺的通气功能。尽量避免搬动病人，以减少肺活动度。保持病室安静，避免不必要的交谈。(3)(3)咯血的护理 守护并安慰病人，使之有安全感。告诉病人咯血时不能屏气。保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。密切观