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1、军团菌病应急处置程序参考方案军团菌病应急处置技术方案1 总则1.1 背景军团菌病（Legionnairess disease）是由军团病杆菌引起的以肺部感染为主可合并肺外多个系统损害的一种呼吸道传染病。受感染的人和动物排出的军团杆菌污染环境、土壤和水源,成为本病的传染源,其中军团菌污染的各种水源为主要传染源。传染的主要途径是:经呼吸道传染含军团杆菌的气溶胶通过空气由人直接吸入肺泡（空气传播）气溶胶是军团菌传播、传染的重要载体, 军团菌的另一个传播载体是原虫它可在阿米巴原虫细胞内寄生、繁殖。各年龄段的人群普遍易感, 特别是患有慢性病的或有免疫功能低下的,以及长期吸烟者都是易感人群。军团菌病全年均
2、可发生,而以6至10月份发病最多。流行主要因素：水温适当静止的水源如大容积贮水器空气水混合部分的水龙头及淋浴喷头处温水游泳池空调冷疑水超声湿润器呼吸医疗器械等尤其空调的冷疑水中本菌的检出率最高, 空调系统的带菌是本病流行的主要原因。该病首发于1976年美国的一次退伍军人聚会。此后欧洲、澳洲等不同国家和地区相继发现军团菌病例。目前多个国家已将军团菌肺炎为法定传染病WHO也将其列入传染病报告范围。全球每年都有数起军团菌病暴发流行其发病率约为12/10万病死率约为20%。我国于1982年发现首例病人以来在北京、天津、福建、四川、广东、山东、哈尔滨、山西、河北、辽宁、新疆、上海等地都有病例发生的报告。
3、作为全球国际化休闲城目前随着百姓生活水平的逐步提高城中高层建筑的日益增多空调广泛使用热水管、喷水池、淋浴及加湿器等设备的普及这些都有可能增加军团菌病的危险性。因而 军团菌病已作为一种“现代生活文明病”在不断威胁着人们的健康。1.2 编制目的通过实施本技术方案构建预防为主、防治结合的军团菌病的应急处理机制提高快速反应和应急处理能力 做到“早发现、早报告、早采样、早隔离、早治疗”有效地控制疫情蔓延扩散保障人民群众的身体健康和生命安全确保社会稳定和经济发展。1.3 编制依据根据中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、省军团菌病应急处置技术方案等法律法规制定本方案。1.4 适用范围本方案
4、适用于应对军团菌病暴发疫情的前期准备工作及暴发发生后的应急处理工作。2 疫情分级标准及应急响应2.1 疫情分级标准 根据军团菌病疫情波及的范围、危害程度、以及对社会、经济的影响将疫情分为四级：级疫情（红色预警）、级疫情（橙色预警）、级疫情（黄色预警）、级疫情（蓝色预警）具体分级标准如下：级疫情（红色预警）：2周以内一个社区、建筑工地、学校商场医院宾馆等集体单位发生10例及以上军团菌病病例或死亡1 例及以上或多点同时暴发。级疫情（橙色预警）：一个社区、建筑工地、学校商场医院宾馆等集体单位发生5 例及以上军团菌病病例无死亡病例。级疫情（黄色预警）：一个社区、建筑工地、学校商场医院宾馆等集体单位发生
5、1例及以上军团菌病病例。级疫情（蓝色预警）：省内其他城出现军团菌病病例。2.2 分级应急响应（1）依照疫情分类标准确定疫情预警级别采取不同的响应措施：级疫情（红色预警）的应急响应由省疾病预防控制中心参与现场技术指导和处置疫情发生地及其所在疾病预防控制中心负责现场处置。级疫情（橙色预警）的应急响应由省疾病预防控制中心参与现场技术指导疫情发生地及其所在疾病预防控制中心负责现场处置。级疫情（黄色预警）的应急响应级疾控中心参与现场技术指导疫情发生地疾病预防控制中心负责现场处置。级疫情（蓝色预警）的应急响应级疾控中心组织技术与物资准备由疫情发生地疾病预防控制中心负责接触者医学观察现场。（2）应急响应的终
6、止末例军团菌病例发生后连续16天无新发病例出现该次应急响应终止。3 疫情的应急监测与报告3.1 疫情应急监测按照省军团菌病监测方案的要求开展重点人群重点地区监测发现军团菌临床诊断病例个案应及时报告。医疗机构医务人员接诊群体性军团菌病暴发或群体不明原因肺炎患者具有相似临床症状并在发病时间、地点、人群上有关联性的要按照群体性不明原因疾病应急处置方案要求及时报告。3.2 疫情报告各级各类医疗卫生机构为军团菌病临床诊断病例个案责任报告单位执行职务的各级各类医疗卫生机构的医疗卫生人员、个体开业医生为责任报告人。县区级疾病预防控制机构接到军团菌病例或暴发疫情报告后应立即进行核实并在2小时内向当地卫生行政部
7、门报告同时向级疾病预防控制中心报告。级疾病预防控制中心接到报告后2小时内向同级卫生行政部门和省疾病预防控制中心报告。省疾病预防控制中心接到报告后2小时内向同级卫生行政部门和中国疾病预防控制中心报告。4 先期处置4.1 现场工作的启动县区级疾病预防控制中心接到疫情报告后应立即确定信息是否属实经初步证实后立即报告同级卫生行政部门并迅速组织现场调查和实施控制措施。级疾病预防控制中心接到下级单位的疫情报告后应根据对事件严重性的判定或下级的请求做出相应的响应必要时派专业人员赶赴现场指导和参与调查处置。如果事件规模到达“突发公共卫生事件应急预案分级标准”的应立即向同级卫生行政部门报告；同时成立调查处理小组
8、成员应包括流行病学、检验、消杀等人员。初步确定调查处理方案准备好各种调查表格、采样用品、消杀药械等。4.2 核实疫情首先了解诊断是否明确是否可靠。若诊断明确、可靠则可明确疫情性质；否则需要进行初步调查来核实与参与诊治的临床医生进行访谈了解就诊的病人情况收集病人的症状、体征和实验室资料必要时亲自对现症病人进行体格检查和采样检测并询问其发病经过、诊治过程、有关的流行病学史、疾病传播以及危险因子等。最后根据病例的临床表现、实验室结果结合流行病学资料进行综合分析对疫情作出初步判断。5 现场应急处置5.1 个案调查对发现并核实后的每个病例都应及时地进行流行病学调查完整地、逐项地填写个案调查表（见附件军团
9、菌病个案调查表）并采集相应的标本。根据病人的临床症状、体征和实验室检验结果以及流行病学特点了解军团菌病发病及疫源地现况以便控制疫情蔓延积累资料作为当地流行病学分析的基础。在进行个案调查时应注意：对调查表中虽然没有列入但有流行病学意义的内容也应详细询问和描述尽可能收集一切和阐明流行有关的材料特别要注意详细收集指征病例和特殊病例的资料。5.2 暴发调查根据疫点范围内病人发生的时间、地点和人群分布特点把从现场获得的资料加以对比综合分析暴发的影响因素和初步假设制定针对性的调查方案开展暴发原因调查。5.3疫情处置5.3.1 病例定义和病例搜索根据暴发疫情的实际情况确定病例定义在暴发点附近搜索病例病例定义
10、早期亦采用较为宽松的病例定义以便发现更多可能的病例。5.3.2 监测和宣教加强应急监测与报告对于发生军团菌病疫情的地区按照军团菌病监测方案进行监测和报告；同时要全面开展宣传教育对可疑者及易感人群选用红霉素、阿奇霉素等治疗。5.3.3 外环境监测和消毒处理由于目前无军团杆菌疫苗对暴发点健康人群进行健康教育外、重点进行外环境监测和消毒处理以控制疫情的蔓延。公共场所内发现军团菌病例或者疑似病例时应对所使用的空调系统进行调查明确空调系统的类别、供风范围、管道分布特点、供风对象、管道的材质和密闭状态等基本情况对疫情可能波及的范围予以确定并采取停用等紧急控制措施对集中空调通风系统进行消毒、监测和评价。集中
11、空调通风系统消毒前应先进行系统或部件的清洗达到相应卫生要求后再进行消毒处理。应在保证消毒效果的前提下选择对风管及设备损害小的消毒剂必要时消毒后应及时进行冲洗与通风防止消毒溶液残留物对人体与设备的有害影响。清洗消毒的部位应包括空调机组的表面、送回风管道系统的表面以及过滤器（过滤网）、表冷器、加湿器、冷凝水盘、新风机组、开放式冷却塔等空调系统的关键部位。清洗消毒方法应按照公共场所集中空调通风系统清洗规范由获取资质的机构进行。空调系统经过清洗消毒后应根据公共场所集中空调通风系统卫生学评价规范进行评价合格后方可使用。具体采样监测应注意以下几点：（1）采样部位：主要为集中空调的冷却塔和冷凝水集水盘采集冷
12、却水、冷凝水及沉积物。（2）采样容器的准备：可选择玻璃瓶或聚乙烯瓶沉积物与软泥需用广口瓶容器均需螺口或磨口使用前消毒灭菌。（3）采样量：每个采样点按照无菌操作取水样（或软泥、沉积物样品）约200ml。（4）中和余氯：若样品是经过氯或臭氧消毒过采样容器灭菌前加入少许硫代硫酸钠溶液以中和水样中的剩余氯或臭氧。（5）样品运输和贮存：样品最好在2天内送达实验室不必冷冻但要避光和防止受热室温下不得超过15天。（6）样品处理：水样如有杂质可静置沉淀或1000r/min离心1min去除。水样与软泥的分析操作应分别参考水质与土壤的微生物学方法。（7）检测方法和标准：参照公共场所集中空调通风系统卫生规范操作。6
13、 医疗救治军团菌病根据临床特征一般分为两种类型:一类为非肺炎型病情较轻潜伏期12天似普通感冒或流感样起病有发热、肌痛、咽喉疼痛、咳嗽等症状约12周可自愈, 又称庞蒂亚克热（Pontiac fever）。 另一类是肺炎型潜伏期210天其初发症状为全身不适、疲乏、肌肉酸痛、头痛、发热、咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难等还能侵犯消化系统、中枢神经系统重症病人可出现肝功能变化及肾功能衰竭并可出现精神紊乱等脏器损害。早期发现病人、早期治疗。对可疑病人应及时进行特异性实验室检查以明确诊断。肺炎型军团菌病诊断标准如下：临床表现：发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状；_线胸片具有炎性阴影；呼吸道分泌物、痰、血或胸
14、腔积液在活性炭酵母浸液琼脂培养基或其他特殊培养基中有军团菌生长；呼吸道分泌物直接荧光法检查阳性；血间接荧光法：测前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高达1：128或以上；血试管凝集试验：测前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高达1：160或以上；微量凝集试验：测前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高达1：64或以上。凡具有以下、项同时具有、项中任何一项者可诊断为肺炎型军团菌病。确诊者可选用红霉素、阿奇霉素等或/和利福平一并使用。复方新诺明、四环素、环丙沙星、强力霉素对部分病人有效。应尽量避免使用糖皮质激素。早期发现并发症如急性肾功能衰竭、休克等应及时积极抢救。无论疑似、临床诊断或实验室确诊病例同时具备以下3项者
15、方可出院。1.全身症状、肺炎表现等消失；2.体温正常3天；3.外周血常规检查恢复正常。7 防控技术效果评估军团菌病疫情结束后及区应急指挥部门应组织有关人员对疫情的处置工作进行评估。评估内容主要包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验以及改进建议等。评估报告上报卫生局和政府。8 附件附件一 军团菌病个案调查表附件二 军团菌检验方法实施细则附件一军团菌病个案调查表编号：1 一般情况：1.1姓名： 1.2性别： 男 女 1.3年龄(岁): 1.4职业： 幼托或散居儿童 学 生 教 师 医院工作人员 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人
16、 民 工 农 民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他1.5现居住地(详填)：省 县（区） 乡（街道） 村1.5.1联系电话 1.6工作（学习）单位： 2 发病与就诊情况2.1 发病情况2.1.1 发病时间： 年 月 日 2.1.2 首发症状（描述）： 2.2 发病地点： 省 县(区) 医院（学校/旅馆/其他）2.3 初诊时间： 年 月 日 2.4 确诊时间： 年 月 日 2.5 入院情况2.5.1入院日期： 年 月 日 2.5.2所住医院名称： 2.5.3入院诊断： 2.6 出院情况2.6.1 出院日期： 年 月 日 2.6.2 出院诊断： 3 流行病学史调查：3.1 请详细描述发病前二周内
17、特殊活动情况(如到医院、去工地、旅游、聚会、野外活动等). 3.2 发病前2周内是否接触过不明原因发热或肺炎患者：是 否 3.2.1 如3.2选“是”则接触地点： 3.2.2 如3.2选“是”则与患者关系是： 家庭成员 同事/同学 同住旅馆/医院 社会交往 其他4 临床表现：4.1发热 有 无 4.1.1体温(最高) 4.2咳嗽 有 无 4.2.1 咳痰 有 无 4.3上呼吸道卡他症状 有 无 4.4胸闷 有 无 4.5呼吸困难 有 无 4.6腹泻 有 无 4.7 中枢神经系统症状 有 无 4.8基础疾病：糖尿病 高血压 心脏病 肾病 其他 5 临床及实验室检查：5.1 血常规入院时：白细胞计
18、数: 109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： %5.2胸部线检查入院时：日期： 年 月 日 结果： 正常 渗出液 其他5.3军团菌血清学检测结果： 阴性 阳性 未检测5.4 军团菌PCR检测结果：阴性 阳性 未检测5.5 军团菌病原分离结果：阴性 阳性 未检测6 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：6.1最后诊断：军团菌肺炎 其他6.2转归: 痊愈 死亡 若病例死亡,则填写6.2.16.2.1病例死亡时间 年 月 日 调查者签名： 调查时间： 年 月 日附件二军团菌检验方法实施细则1 适用范围本细则适用于各类样品中军团菌的检测鉴定。2 标本的采集2.1 血液标本：双份血清第一份
19、血液标本于病人入院时采集23ml血液分离血清作血清学诊断；第二份血液于病人出院时采集23ml。血清于-20冰箱保存。2.2 支气管肺泡灌洗液、胸水、痰液或纤支气管镜标本：取标本后立即送检如标本放置30min以上时应将标本放4冰箱如放置2448小时则应放-20以下保存。应避免反复冻融。2.3 大型医院、宾馆等冷却水样：采集水样500ml/份取样后立即送检。如标本需放置30min以上时应放于4保存。24小时内检测。3 检测依据3.1 国家传染病诊断标准. 军团病诊断标准及处理原则. WS195-20_3.2卫生部 . 军团病诊断标准及处理原则20_年3.3上海卫生防疫站 . 卫生防疫细菌检验（第一
20、版）.上海科技出版社19794设备与材料4.1冰箱：4-204.2恒温培养箱：3614.3振荡器4.4显微镜：40x 100x4.5离心机：12000rpm4.6架盘药物天平：0 g -500g, 精度0.5g4.7锥形瓶：100 mL、500 mL4.8灭菌吸管：1mL (具0.01mL刻度)、10mL (具0.1mL刻度)4.9灭菌平皿：直径90 mm4.10灭菌试管：16 mm160 mm.一般用的是18_180mm4.11温水浴箱：3614.12二氧化碳培养箱：5%CO23614.13紫外灯4.14过滤器5 培养基和试剂5.1 BCYE琼脂成份：N-2-乙酰胺基-2-氨基乙烷磺酸（AC
21、ES） 10.00 克氢氧化钾片（85%KOH试剂级） 2.80 克活性炭（Norit A） 1.50 克酵母浸膏（Difco） 10.00 克琼脂（Difco） 17.00 克-酮戊二酸（单钾盐） 1.00 克L-半胱氨酸盐酸盐（溶于10毫升蒸馏水中） 0.40 克焦磷酸铁（溶于10毫升蒸馏水中） 0.25 克蒸馏水 1000 毫升5.2 甘氨酸、万古霉素、多粘菌素B（GVP）琼脂成份：除上述每升BCYE琼脂成份外再加：甘氨酸 3.00 克万古霉素 5.00 毫克多粘菌素B 10 万单位5.3 明胶酶试验培养基此培养基的制备除用明胶（每100ml中加3g）代替琼脂外其它同BCYE培养基。5.
22、4 酪氨酸BCYE培养基在BCYE琼脂中除去碳粉再于每升培养基中加0.45g酪氨酸。试验时划种平板于37培养5天观察结果。5.5 血平板5.6 无半胱氨酸BCYE平板5.7 1%新配制的四甲基对苯二胺水溶液5.8 3%新配制的过氧化氢液5.9 1%马尿酸钠水溶液5.10 3.5%茚三酮5.11 2%亚甲兰水溶液5.12 10%中性福马林液5.13 96孔U型（812）微孔板和微量移液器（8道及单道）5.14 0.01mol/L pH2.0的盐酸5.15 0.3mol/l KOH5.16 革兰氏染色液5.17 军团菌成套诊断血清6检验程序（军团菌检验程序）临床含杂菌的标本痰、肺或其它组织（均用少
23、量蒸馏水调匀或机械研磨成均匀的悬液）和气管灌洗液等标本直接免疫荧光法镜检 酸处理或放5030min 必要时放70保存划种GVPC琼脂平板（365%CO2714天）血液标本水样类标本水样（0.5L5L水的离心沉淀物或经过滤后的0.22m孔径滤膜）或水龙头等处的棉拭子洗液菌种初步鉴定BCYE琼脂平板上的可疑菌落接种无半胱氨酸的BCYE琼脂平板（365%CO237天）生长 不生长（从原始平板做革兰氏片染色镜检）第2天生长 第3天后生长出单个菌落 的革兰氏阴性杆菌 阴性杆菌 阳性杆菌或阴性球菌不是军团菌 接种血琼脂平板 可能是军团菌 不是军团菌不生长 生长可能是橡树岭军团菌 不是军团菌菌种做进一步鉴定
24、7操作步骤7.1样品处理7.2病人培养标本加热处理：将标本放50水浴30min可杀灭大部分杂菌而不影响军团菌的存活。7.3环境标本(水样)加酸处理：采集500ml水样经0.22m孔径的滤膜抽滤后将滤膜剪碎放置于5ml原水样中混匀。取1ml混匀或研匀的标本加于试管中并于其中加1ml 0.01mol/L pH2.0的盐酸充分混匀。然后于室温中作用515min再于其中加0.03 mol/l KOH若干以中和酸的作用。取0.2 ml处理水样培养。7.4血清学试验标本于发病时和两周后采血测定军团菌抗体效价每次采血2毫升（不加抗凝剂）并分离血清。单次采血可在发病一两周后。7.5培养分离军团菌菌的标本材料如
25、胸水可以在离心沉淀后划种BCYE琼脂平板而污染的材料则应先划种GVPC琼脂平板划种时应先在原始区浓厚接种然后再分离单个菌落。将平板放36 5%CO2培养箱（或烛缸）培养。每日观察结果。7.6生化鉴定7.6.1氧化酶试验采用平板法或滤纸法即将1%新配制的四甲基对苯二胺水溶液直接滴在BCYE琼脂平板新生长出的菌苔和菌落上30秒内出现明显深紫色时为阳性或直接挑取新鲜菌落揉擦在清洁的白色泸纸上再滴加试剂于其上30秒内出现深紫色为阳性。7.6.2触酶试验准备一管新培养的BCYE斜面培养物于其中滴加3%过氧化氢液立即出现大量气泡者为阳性。也可用铂丝、小玻棒等挑取少量新鲜生长的菌落或菌苔研均于盛有少量3%过
26、氧化氢液的清洁试管内立即出现大量气泡者为阳性。7.6.3动力试验用军团菌营养肉汤的新鲜培养物做悬滴法。观察时注意与布朗氏运动区别。测定菌落荧光：将被试菌接种酪氨酸BYE琼脂平板待生长出单个菌落后在黑暗处以长波（365mm）紫外线照射下观察菌落发出的荧光。7.6.4棕色色素产生试验将被试菌划种酪氨酸BYE琼脂平板待生长出单个菌落后（36培养7天）观察菌落和菌苔出现棕色时为阳性。7.6.5马尿酸水解试验将一满环（环直径3mm）BCYE琼脂斜面的生长物接种于马尿酸盐管（内含1%马尿酸钠水溶液0.4ml）中使其成均匀混浊菌悬液放36水浴1820小时再于其中加入0.2ml茚三酮试剂液（将3.5%比例的茚
27、三酮溶解于按11混合的丙酮与正丁醇中新鲜使用或黑暗中保存短时间）放36水浴10min取出后在20min与未接种的马尿酸盐管作空白对照同样的条件下嗜肺军团菌通常于515min形成兰色（阳性）而一般其它军团菌则于15min后完全无颜色改变。7.6.6 BCP试验取0.05%溴甲酚紫水溶液1滴加在一滤纸处再用接种环取较大量BCYE琼脂上新生长的菌落或菌苔于滴过试剂的滤纸处如在1min内出现绿兰色则此试验为阳性；黄色或暗绿色为阴性。7.6.7测定内酰胺酶产生试验有多种方法。有条件时建议采用硝化先锋霉素（Nitrocefin）纸片法阳性时纸片由淡黄色变为深红色。一般均认为此法是最灵敏、准确和方便的方法。
28、7.6.8明胶水解试验 将待试菌穿刺接种于明胶酶试验培养基管放22培养至少14天如出现液化时为阳性。7.7军团菌血清分型鉴定时采用玻片凝集法可参照标准分型表判定结果。如符合以上结果可按上表报告检出某种军团菌。表1 军团菌科各常见种的表型试验鉴定特征表示阳性 ；表示阴性 ；/表示可阴可阳7.8基因检测以全军团菌属5s rRNA/16 s rRNA和嗜肺军团菌mip基因的特异序列作为靶基因进行扩增。核酸的提取及扩增：（1）已知菌核酸提取：取灭菌双蒸水0.5ml于离心管中挑取菌苔少许放入该离心管中振荡混匀放置于裂解仪中100裂解10min取出放入-20速冻15min后12000rpm4离心5min取
29、上清液按试剂盒提供的方法操作。（2）水样中核酸提取（第二批预处理水样）：取水样混悬液1ml于离心管中10000rpm离心5min取上清液按试剂盒提供的方法操作。（3）扩增条件：预变性94 5min；94 35sec、55 35sec、72 75sec循环35次；最后72 延伸3min。普通PCR定量PCR结果判定：取10l扩增产物经2%琼脂糖凝胶电泳100v电泳2030min观测结果。定量PCR结果判定：定量PCR结果判定以Ct值37并且扩增曲线呈S型为阳性判定原则。其中Ct值35且扩增曲线良好可直接判定为阳性Ct值在3537之间需要重复实验两次实验均能得到良好S型扩增曲线方可判定为阳性。8报告结果8.1报告阳性结果 检出军团菌8.2报告阴性结果 未检出军团菌第 24 页 共 24 页