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1、感染性休克感染性休克护理查房重症医学科重症医学科主要内容主要内容u病史介绍病史介绍u主要治疗主要治疗u阳性资料阳性资料u护理要点护理要点u护理措施护理措施基本资料姓名:邢xx 性别:男 年龄:61岁 主诉：发热半月入院诊断:发热原因待查病史简介日期1-111-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-24急诊拟“发热原因待查”收入感染科气喘、SPO2下降，BP下降肝穿刺引流大量脓液循环、呼吸恶化，转ICUT 38.5，NE0.3ug/kg.min，CVP8cmH2O停NE,T38.5PO248mmHg，呼吸机参数条件高T38.3，加用万古，替加环素及阿奇霉
2、素，尿激酶冲肝引流管Na高，限钠T37.9，甲硝唑肝引流管冲洗，加伏立康唑病情重，预后差，自动出院循环、呼吸恶化，NE0.6，R41，SPO2 92%，T38.5血小板进行性下降，输血、血浆，加用肝素，痰培养鲍曼现病史u入科神志镇静状态，双侧PU左=右=3mm，光感敏；经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，A/C模式，SPO2 93%,肺部听诊湿罗音，右锁骨下深静脉导管液体持续输液，在去甲 0.8 ug/kg.min静脉泵入，右美20ug/h镇静uHR 120次/分，f 32次/分，BP 85/45mmHg，T38.8，CVP5cmH2O,皮肤湿冷，留置肝穿刺引流管，引出黄色液体伴脓性絮状物u血气分析
3、示：PH:7.41 PCO2：32mmHg PO2：70mmHg Lac：3.67 HTC:41% 血常规：白细胞：13.87*109/L 血红蛋白：91g/L 红细胞：2.88*1012/L 血小板37*109/Lu肝肾功能、电解质：白蛋白：22.6g/L 谷丙转氨酶：290U/L 谷草转氨酶：464U/L 尿素氮：12.13mmol/L 钾:3.03mmol/L 钙:1.71mmol/L既往史u糖尿病史5年u胆囊切除病史u“磺胺类”过敏史入科诊断u感染性休克u多脏器功能不全u脓毒血症u呼吸衰竭u肺部感染u肝脓肿u2型糖尿病主要内容主要内容u病史介绍病史介绍u主要治疗主要治疗u阳性资料阳性资
4、料u护理要点护理要点u护理措施护理措施主要治疗呼吸机行呼吸支持维持循环稳定（去甲+补液）胰岛素控制血糖？肝穿引流镇静镇痛根据药敏选择抗生素维持内环境稳定营养支持主要内容主要内容病史介绍病史介绍主要治疗主要治疗阳性资料阳性资料护理要点护理要点护理措施护理措施血红蛋白正常值：120160g/L血红蛋白正常值：120160g/L血小板正常100300血气日期日期 FiOFiO2 2(%)(%)_ _PCOPCO2(2(mmHgmmHg) )POPO2 2(mmHg)(mmHg) L a cL a cP OP O2 2/ F i O/ F i O2 21 1月月1616日日60602424170170
5、36.736.72832836060323270703.23.21161161 1月月1818日日6060363655552.22.291.691.61 1月月1919日日8080434364641.61.68080100100464648483.53.548481 1月月2020日日100100535396962.82.896967070363662623.33.388.588.51 1月月2121日日7070363696962.32.31371371 1月月2222日日10010042421831831.91.9183183胸片、床边B超胸片：双肺感染床边B超：肝脓肿脓肿 大小55*56m
6、mCT: 双肺感染血培养：肺炎克雷伯（1-17）肝穿引流液：肺炎克雷伯（1-17）痰培养：阳性球菌（1-22）出入量 日期日期 入量（入量（mlml） 出量（出量（mlml） 平 衡 （平 衡 （ m lm l ） 尿量尿量 肝穿引流液肝穿引流液1 1月月1616日日20652065158015801001003853851 1月月1717日日3445344537303730200200-1035-10351 1月月1818日日2905290528202820100100-125-1251 1月月1919日日4325432546804680170170-525-5251 1月月2020日日43
7、85438524702470100100161516151 1月月2121日日44954495233023302 20 0226522651 1月月2222日日39703970195019500 016401640主要内容主要内容u病史介绍病史介绍u主要治疗主要治疗u阳性资料阳性资料u护理要点护理要点u护理措施护理措施1-16护理要点u维持组织有效灌注维持组织有效灌注u气道气道护理护理u肝穿引流管的维护肝穿引流管的维护u镇静、镇痛护理镇静、镇痛护理u血糖的控制血糖的控制u高热护理高热护理评价:补液后的3h每小时尿量逐渐达到4060ml/h，肢体皮肤温暖，cvp11.5cmH20 1-17去甲肾
8、上腺素由0.8调至0.3ug/kg.min 入科后乳酸监测由3.67mmol/l降至2.2mmol/L护理措施：1.遵医嘱给予去甲肾上腺素静脉泵入，维持BP110/70mmHg,维持MAP大于65mmHg？药物怎么走？2.监测乳酸的变化3.监测cvpq4h，监测尿量及24小时出入量4.遵医嘱予补液，入科3小时入2000ml晶体气道护理u妥善固定插管u痰液的有效引流u机械通气护理A双侧胶布加牙垫固定气管插管，每班交班插管刻度BQ4h监测气囊压力C盘带二次固定插管，松紧可插入两指D约束带约束患者双腕部，调整体位时查看其松紧度气道护理u妥善固定插管u痰液的有效引流u机械通气护理A听诊肺部，q2h翻身
9、拍背，遵医嘱予机械排痰治疗q4hB按需吸痰，吸痰时观察病人吸痰时的氧和耐受情况，痰液的颜色、性状气道护理u妥善固定插管u痰液的有效引流u机械通气护理A观察呼吸机运转是否正常，人机是否同步B做好口腔护理（4次/天），吸痰无菌操作，管道污染及时更换C妥善固定呼吸机管路，留合适长度（可供病人头部转动），密闭式吸痰管应用D患者痰液稀薄，调节主动湿化器湿化为低度湿化E监测血气数值u评价u未发生意外拔管，人机同步u不断开呼吸机吸痰时，患者SPO292%左右，吸出痰液较粘稠，湿化满意肝穿引流管的维护u保持管路通畅及密闭性，高举平抬法固定，每班交接置管刻度，q2h定时挤捏引流管引流液培养为肺炎克雷伯菌，无菌操
10、作及注意手卫生，遵医嘱给予甲硝唑冲洗管路uB超示肝脏低密度影较前变大，引流欠通畅，遵医嘱予尿激酶冲管u肝穿引流管引流黄色液体，引流量渐减少，遵医嘱于21日拔除评价评价u20日 甲硝唑冲洗无引流液u21日 同上，协助医生拔管血糖的控制u遵医嘱监测血糖Q2hQ2h，目标，目标810810u遵医嘱给予胰岛素静脉泵入控制血糖u观察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状及早发现并及时处理评价u患者血糖控制在8.113.3mmol/l8.113.3mmol/lu患者无低血糖发生高热护理u监测体温，高热时遵医嘱予以冰毯降温及消炎痛栓应用，及时复测体温，观察降温效果并准确记录u遵医嘱应用抗生素，及时留取标本送检，并
11、根据药敏结果调改抗生素 u监测外周血白细胞及PCTPCT变化u协助擦拭汗液，保持皮肤清洁干燥u衣服被褥潮湿及时更换，注意保暖评价uT38.8T38.8，通过降温措施降至37.237.2u入科1h1h内应用了比阿培南，应用抗生素前已留取标本送检镇静护理u患者躁动，遵医嘱给予右美托米定应用、咪达唑仑及地佐辛用u每2小时监测RASS评分，根据镇静效果调节镇静药的用量uCPOT评分每班3次评价uRASS评分0-2之间uCPOT评分01分1-17护理问题电解质紊乱：低钾、低钙营养失调：低蛋白血症并发症预防：继发感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ） 电解质紊乱（低钾、低钙）u测血气钾:3.03m
12、mol/L:3.03mmol/L、钙:1.71mmol/L:1.71mmol/L， 遵医嘱给与补钾，40ml/h静脉泵入，补钾时注意监测每小时尿量u观察低钾的临床表现：心电图的变化、有无腹胀，有无u观察低钙的临床表现：四肢麻木，手足抽动、烦躁易怒，焦虑失眠等遵医嘱给与补钙治疗，补钙速度不可过快？u遵医嘱复测血钾、血钙等电解质的变化 u评价u补钾后补钾后 K K+ +:3.85mmol/L:3.85mmol/L，测 CaCa2 2+ +:1.68mmol/L :1.68mmol/L 营养失调的护理u测白蛋白22.6g/L,HB112g/L，遵医嘱给予输白蛋白20g,2次/日，及输血浆治疗u遵医嘱
13、给与SP肠内营养，并根据患者耐受逐渐增加营养液至1500毫升u每4小时回抽胃液，听诊肠鸣音，2-3次/分u遵医嘱给予静脉高营养治疗u回抽褐色胃液约380ml,潜血试验阳性，暂停肠内营养鼻饲u定时复测白蛋白及HBu 营养评价？ 并发症预防：继发感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ） CRBSI 预防护理措施：1. 使用合适的无菌敷料，定期更换，如出汗、穿刺点出血、松动、污染时及时更换2、严格无菌操作和手卫生3、保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时，应当立即更换4. 保持管路通畅，预防导管内血栓形成5.做好管路的护理，每天评估导管留置的必要性，尽早拔除并发症预防：继发感染（ CRBSI
14、 、VAP、 CAUTI ）VAP预防护理措施：1 .每日四次口腔护理2. 吸痰时严格遵循无菌操作原则，做好手卫生，做好床旁隔离3. 湿化器每周更换1次；螺纹管冷凝水及时倾倒，避免冷凝水逆入患者气道；湿化水使用无菌水，每天更换；呼吸机螺纹管污时及时更换； 呼吸机每日消毒液擦拭；滤网每周更换两次4. 每4h测气囊压，保持气管插管气囊压力在2530cmH2O并发症预防：继发感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ） 6.质子泵抑制剂的应用 7.遵医嘱给与抗生素应用 8.每日评估机械通气必要性，尽早脱机及行气管切开 9.痰培养阳性球菌（1-23 ），予抗生素万古霉素应用 鲍曼不动杆菌（1-24）
15、，行接触隔离，挂警示牌，防止交叉感染并发症预防：继发感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ）CAUTI预防护理措施：1.严格无菌操作留置尿管，严格手卫生，保持导尿管系统的密闭性2.妥善固定导尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流3.保持尿管管通畅，防止导管打折、扭曲4.会阴护理每日两次，保持尿道口及导尿管的清洁5. 观察尿液的颜色、性状、量，及时发现异常情况并处理6.每周更换引流袋，每月更换导尿管7.倾倒尿液时严格无菌操作，防止感染，遵医嘱检查尿常规 8.每天评估留置导管的必要性，尽早拔除评价： 患者住院期间无CAUTI发生 1-18 并发症的预防：DVT 、压疮DVT的预防护理措施：1、Au
16、ter评分10分，观察双下肢皮肤有色泽、感觉和动脉搏动2、进行肢体的被动按摩，促进肢体静脉血液回流3、避免双下肢静脉穿刺评价:患者未发生DVT并发症的预防：DVT 、压疮压疮的预防护理措施：1. Branden评分12分，予气垫床应用，每班交接皮肤情况2. 保持床单元整洁、清洁、干燥，及时更换潮湿衣物及床单3、观察患者皮肤水肿消退情况，抬高阴囊4. 协助患者2小时翻身一次，骨隆突处予软枕应用5. 鼓励患者床上活动，增强营养，提高机体抵抗评价：患者无压疮发生1-20 电解质紊乱:高钠护理措施：1、患者血气钠患者血气钠152mmol/L152mmol/L，遵医嘱给与纯净水150毫升鼻饲2、动态监测尿量、做好记录，遵医嘱限制钠的摄入3、观察高钠的临床表现：尿量有无减少、失水体征，嗜睡、抽搐 、痉挛等症状4、监测血气，水、电解质及酸碱情况，对症处理评价：血钠149.4mmol/L（1-21） 血钠155.2mmol/L(1-22) 总结or护理体会