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1、电解质 血钾：3.55.5 mmol/L 红细胞中K+ 平均浓度105 mmol/L，是血浆的23倍。食入的钾在肠道吸收，除少部分为细胞利用外，绝大部分由肾排除。在临床工作中，补钾的原则之一为“见尿补钾”，可以避免盲目补钾造成的高钾血症，一般情况下，每500ml尿可排出13.3 mmol/L的钾，约1g钾。w 高钾血症：w K+从细胞内移至胞外：酸中毒、酮症酸中毒、癫痫、烧伤、发热、溶血；w 排钾减少：急慢性肾衰、肾功能不全、保钾利尿剂的使用；w 输入过多，肾功受损补钾过快过多。w 低钾血症：w 从细胞外移至胞内：碱 中毒，胰岛素治疗、周期性麻痹；w 体内潴留下降：呕吐、腹泻、排钾利尿剂的使用
2、，代谢性酸中毒、醛固酮增多症等；w 摄入下降：饥饿和手术后低钾液治疗；洋地黄中毒、肝硬化、原发性醛固酮综合征等。血钠：135-145 mmol/Lw Na+是细胞外液主要阳离子，主要调节细胞外液渗透压和水分布。正常饮食情况下，摄入NaCl为130-260 mmol/L，人体仅需1-2 mmol/天，多余由肾排出。低钠血症w失钠失水：利尿剂的使用，肾功能不全，精神性烦渴过多饮水，呕吐、腹泻、烧伤等w水潴留多于钠潴留，肝硬化、心衰、难控制性糖尿病，急慢性肾衰w高血糖可增加血渗透压，降低细胞外液电解质浓度。 高钠血症w 低渗性液体丧失、渗透性利尿剂、多汗、多尿，儿童腹泻后未补足液体。w 失水丧失：中
3、枢性尿崩、发热、过度换气w 过多摄入Na+：不恰当输入高钠溶液，如心脏骤停时应用NaHCO3。w 下降的血糖浓度，可促使Na+从胞内移至胞外。氯：98-106 mmol/L，w 氯是细胞外阴离子，约103 mmol/L，与Na+一起调节血浆渗透压，与调节细胞外液的水分布、渗透压、酸碱平衡有关。酸碱平衡 PH值是反映体内酸碱平衡的综合情况。动脉血PH值在7.357.45，说明患者没有酸碱失衡，或者虽有代谢性或呼吸性酸碱失衡，但由于酸碱综合作用的结果已被代偿。w PH7.45为失代偿性碱中毒酸碱平衡 PaCO2：参考范围3545mmHg PaCO2 是呼吸性指标，主要反映酸碱平衡中的通气情况，是衡
4、量呼吸性酸、碱中毒的唯一指标。w PaCO2 45 mmHg为呼吸性酸中毒w PaCO2SB ，提示呼吸性酸中毒，w ABSB 提示呼吸性碱中毒，w AB=SB 但低于正常值，提示代谢性酸中毒失代偿，w AB=SB但高于正常，提示代谢性碱中毒失代偿酸碱平衡 BE：碱剩余，正常值为3mmol/L BE是反映代谢性酸碱平衡失衡的指标之一。 BE值升高，提示代谢性酸中毒 BE值降低，提示代谢性碱中毒酸碱平衡w SaO2: 动脉血 9099%， 静脉血 6488% 。w 增高：氧中毒，原发性或继发性红细胞增多症。w 降低：肺气肿、贫血、心功能不全等酸碱平衡w AG：阴离子间隙, 正常值:12-14 m
5、mol/Lw AG=Na+-(Cl- +HCO3 )w AG是反映代谢性酸碱平衡紊乱的一个重要指标，也是将酸碱、电解质联系起来判断人体内环境稳定性的重要依据。 代酸根据AG分为：w 高AG酸中毒： Cl-量正常，多由于有机酸累积，见于尿毒症、酮症酸中毒，乳酸性酸中毒、非酮症高渗性高血糖昏迷。w 正常AG酸中毒，常伴Cl- 增高，见于肾小管性酸中毒或摄入过多含氯酸类物质，如精氨酸、赖氨酸等。w 均可用碱性药物治疗显效。 酸碱平衡的诊断步骤w 同时测定血气和电解质w 计算所得的HCO3-值与实测值进行比较，排除实验误差w 计算AG值w 计算酸碱紊乱的代偿预计值w 比较血浆Na+ 与 Cl-、AG与
6、HCO3-浓度， Cl-与HCO3-浓度酸碱紊乱与电解质 酸碱紊乱与电解质关系密切，互为因果。w 高氯、高钾可引起酸中毒，反之亦然w 低氯、低钾可引起碱中毒w Na+ /Cl- 比值为1.4：1，如比例失调，提示存在酸碱紊乱呼吸机治疗期间血气分析的时机w 应用呼吸机前应行血气分析，判断是单纯给予氧疗、氧疗+呼吸机或单纯呼吸机治疗。由于呼吸衰竭的病理机制不同，治疗方法也有差异。w 在应用呼吸机治疗后1530分钟后再行血气分析，以了解机械通气的效果，结合血气结果给予适当的调整，包括通气方式、通气量、PEEP等。待呼吸机调整合理后可延长血气分析的间隔，一般每天应查12次。w 病情变化，重新调节机械通
7、气参数前后应行血气分析w 撤离呼吸期间及撤机后应增加血气分析的次数。例1w 一糖尿病患者血气分析报告：PH：7.32，HCO3-=15mmol/L, PaCO2=30mmHg PH小于7.40，为酸血症，可以是因PaCO2升高或HCO3-降低所致，但HCO3小于24mmol/L，为代谢性酸中毒。根据代谢性酸中毒预计代偿公式 PaCO2=1.5* HCO3-+8 2 代入公式PaCO2=28.532.5mmHg，而实际PaCO2为30mmHg，未超过代偿幅度，故为单纯失代偿性代谢性酸中毒例2w 一COPD患者血气分析报告：PH：7.35，HCO3-=32mmol/L, PaCO2=60mmHg
8、PH小于7.40，为酸血症，可以是因PaCO2升高或HCO3-降低所致，但HCO3大于40mmol/L，为呼吸性酸中毒。从病史分析为慢性改变，按照慢性呼吸性酸中毒预计代偿公式 HCO3-=0.35*PaCO2 5.58 =2.5812.58mmol/l，而实际HCO3为8mmol/l，未超过代偿幅度，故为单纯失代偿性呼吸性酸中毒血糖 : 空腹3.96.1 mmol/L w 低糖血症：见于饥饿、注射胰岛素、口服降糖药、严重肝病、甲减等，主要可引起中枢神经系统()功能障碍，临床出现嗜睡症，癫痫发作，意识丧失，甚至死亡，因此必须及时纠正。w 高糖血症： 见于各种糖尿病、慢性胰腺炎、甲亢、呕吐、发热、
9、颅内出血等血糖w 重症监护病人伴随应激反应典型地引起血糖升高，经历低氧的高糖血症预期会加重乳酸血症，产生更广泛的组织损伤，大脑黑质显示尤其易损伤，是重症病人密切观察的指标之一。危重症状态下的高血糖多为一过性，随着应激原的解除以及外周组织胰岛素拮抗的改善而逐渐缓解。w 移植术后常用的免疫制剂 ，如：甲基强的松龙是治疗急性排斥反应的第一线药物，同时也增加糖原异生，抑制外周组织对葡萄糖的摄取，还能增加胰高血糖素及儿茶酚胺的作用，使血糖升高，普乐可复（FK506）胶囊也有升高血糖的副作用。血糖w 临床与实验研究证明:急性脑缺血后常伴有血糖水平显著升高，血糖水平的高低直接与临床症状及预后有关，血糖高者意
10、识障碍较重、预后较差。w 婴幼儿机体各系统发育不完善，对体外循环、低温、手术创伤等外来因素反应强烈，术后机体的应激程度比成人高，自稳调节能力差，极易导致血糖异常，特别需要注的是会导致低血糖，可能原因为糖类是婴幼儿机体热能的主要来源，约占总热量的50%。故应加强危重患儿的血糖监测，输液以5%G.S为主，可用5%G.S配置各血管活性药物。乙肝两对半wHBsAg 为 HBV感染的一个特异性标志，是乙肝首先出现的病毒标志物，主要在急性乙肝、无症状HBsAg携带者、慢性乙肝、与HBV有关的肝硬化和原发性肝癌等呈阳性。 抗HBs出现于HBsAg消失后，注射乙肝疫苗后，出现抗HBs是免疫成功的标志 。wHB
11、eAg 是HBV核心抗原的成分，其阳性表明血清有高度传染性。 抗 HBe出现于急性乙肝的恢复期，比抗HBs出现早，其出现表明机体对HBeAg有一定的免疫清除能力。但HBeAg转复抗HBe只意味HBV大部分被清除或抑制，并不表示慢性乙肝的永久性痊愈wHBcAg有感染性也有抗原性，外周血无法找到游离的，存在于肝细胞核内 。抗HBc无保护作用，如IgM出现于急性乙肝早期。IgG是既往感染的指示。w大三阳： HBsAg HBeAg HBcAbw小三阳： HBsAg HBeAb HBcAb肝功能w 血清总蛋白：60-80g/L 增高：见于呕吐、腹泻、高热、休克、慢性肾上腺皮质功能减退，多发性骨髓瘤，活动
12、性肺结核等 减少：严重肺结核、甲亢、恶性肿瘤、慢性肝炎、糖尿病、肾病综合征、营养不良等w 血清白蛋白A：35-52 g/L 增高：严重脱水，临床上未发现单纯性白蛋白增高的 疾病 降低：急性大量出血、肾病蛋白尿、肝功能受损、腹 水、肠道肿瘤、妊娠晚期、消耗性疾病等肝功能w球蛋白G ：20-30 g/L A/G：是体内蛋白质代代谢异常的重要指标，可提示病情的发展与预后的判断。正常值1.52.5：1 比值小于1为比例倒置，见于慢性肝炎、肝硬化、肾病综合征等。wALT谷丙转氨酶：7-57 U/L 增高见于急性病毒性肝炎、慢性肝炎、药物性肝损害、肝硬化、心梗、胆囊炎、心肌炎等w 碱性磷酸酶：ALP，成人
13、 25100U/L 增高见于佝偻病、骨转移癌、阻塞性黄疸、急慢性黄疸性肝炎、肝癌等。肝功能w 乳酸脱氢酶：LDH，是能量代谢过程中的一个重要酶，以肾、心肌、骨骼肌为最多。常用于心梗、肝病、恶性肿瘤的辅助诊断。150450U/L，升高见于心梗、白血病、肝炎、恶性肿瘤等。w 乳酸脱氢酶同工酶，LDH-1、LDH-2增高，急性心梗、心肌炎、溶血性疾病、巨幼贫等； LDH-2、LDH-3增高见于肺梗塞、心包炎、粒细胞性白血病；LDH-4、LDH-5增高见于肝炎、肝硬化。w 血淀粉酶：80180U/dl，w 升高：急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作、流行性腮腺炎、急性阑尾炎、胰腺癌等肾功能：w 血尿素氮BU
14、N：尿素是人体蛋白质代谢的最终产物，90%经肾以尿形式排出。 男：2.97.9 mmol/L， 女：2.87.3 mmol/L，w 升高：肾性，急慢性肾炎、肾盂肾炎、肾肿瘤、先天性多囊肾等肾前性，心衰、休克、酸中毒等肾后性，肾结石、泌尿系统肿瘤所致阻塞。w 降低： 严重肝脏疾患w 血肌酐：反映肾脏的排泄功能。 男：70-100 mmol/L，女: 53-80 mmol/L，w 增高：肾功能严重损害、尿毒症、重度充血性心衰等w 降低：进行性肌萎缩、贫血等。复习题w 呼吸机治疗期间血气分析的时机？w PaCO2与PH的临床意义？w 一癔症患者血气分析报告：PH：7.47，HCO3-=20mmol/L, PaCO2=29mmHg。该患者属于那种类型酸碱紊乱？（附公式 HCO3-=0.2*PaCO2 2.5）w 引起高钾血症的原因？w 婴幼儿应激状态下常出现怎样的血糖变化？为什么？w 乳酸脱氢酶及同工酶的临床意义？w 乙肝两对半的意义？ 谢谢