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1、冠心病的康复医疗冠心病的康复医疗赤峰市医院心内科汇报人：王东方 汇报时间：2018年12月背景介绍01冠心病心脑血管疾病是我国居民致残致死的首要疾病。全球急性冠心脑血管疾病是我国居民致残致死的首要疾病。全球急性冠状动脉注册（状动脉注册（GRACEGRACE）研究数据表明，）研究数据表明，冠心病患者出院后冠心病患者出院后6 6个个月内死亡、卒中和再住院率高达月内死亡、卒中和再住院率高达25%25%，4 4年累积病死率高达年累积病死率高达22.6%22.6%，而且死亡患者中有，而且死亡患者中有50%50%死于再发心肌梗死，即使存活，死于再发心肌梗死，即使存活，30%30%的冠心病患者活动受限，的冠
2、心病患者活动受限，30%30%患者无法正常工作，患者无法正常工作，45%45%的的患者存在焦虑抑郁。患者存在焦虑抑郁。冠心病的本质是生活方式病，大量流行冠心病的本质是生活方式病，大量流行病学研究和干预研究表明，药物治疗与生活方式治疗相结合病学研究和干预研究表明，药物治疗与生活方式治疗相结合是最有效的冠心病而以预防策略。是最有效的冠心病而以预防策略。2017年出版的中国心血管病报告2017（概要）提示:我国心血管病防治工作已取得初步成效，但仍面临严峻挑战。总体上看，中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。推算心血管病现患人数2.9亿，冠心病1100万。2016年全国介入治疗病例增长较快，大陆地
3、区冠心病介入治疗的总例数为666495例（包括网络直报数据及军队医院数据）。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接PCI的比例近年来明显提升，直接PCI共55833例，比例达38.9%据最新统计数字显示，心梗目前已高居我国死亡原因第二位，到2030年，我国预计将会有2300万心肌梗死患者；中华医学会心血管病分会主任委员、 北京大学第一医院霍勇教授表示：“我国每年新发心梗60万例，死亡比例在三成以上。疏通堵塞的冠状动脉，让心脏重获血液供应，是降低死亡率的关键。开通血管的理想时间是发病后120分钟内。每拖延1分钟，就会有大量的心肌细胞死去。中国冠心病现状11*20心梗救治日心梗抢救要及时拨打1
4、20急救电话，把握黄金救治120分钟。 “时间就是心肌，时间就是生命。” -中国科学院院士葛均波除了黄金120，还能做得更好吗？现状不如人意：但是大量发病后患者得不到进一步的医学指导，反复发病、反复住院，重复冠状动脉造影与血运重建，医疗开支不堪重负。发病前预防、发病后康复冠心病的康复医疗0220世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率837和心血管死亡率738。Haskel WL等研究发现康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死(AMI)患者1年内猝死风险降低45。近年来美国Suaya JAStas
5、0n WBA一项对60万例老年住院的冠心病患者 急性冠状动脉综合征(ACS)、PCI或CABG 5年随访的研究发现，康复组患者5年病死率较非心脏康复组患者减少2l34，并且不论康复次数的多少均可获益，其中高康复次数(25次以上)组降低34，低康复次数(124次)组降低2l，效果与心血管病预防用药(如他汀类药物或B受体阻滞剂)相当，而费用显著低于预防用药。心理社会压力饮食中蔬菜水果少饮酒缺乏规律的体力活动腹型肥胖吸烟血脂异常糖尿病高血压冠心病发生的危险因素。（INTERHEART研究）生活方式的改变双心健康：心脏+心理循证用药生活质量的评估和改善二级预防是冠心病康复的重要内容职业康复：最好的有质
6、量的回归家庭，回归社会。冠心病康复的分期院内康复期（期康复）03贰壹叁院内康复期（期康复）院外早期康复期（门诊康复期，期康复）院外长期康复期（期康复）本期康复目标：缩短住院时间,避免卧床带来的不利影响(如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症),促进日常生活及运动能力的恢复,增加患者自信心,减少心理痛苦；做好健康宣教，培养好的生活习惯，减少再住院;并为出院后的康复做好准备。院内康复期（期康复）3.开始时间：通常康复干预于入院24 h 内开始,如果病情不稳定,应延迟至3 7 d以后酌情进行。本期运动康复及日常生活指导：4.康复原则：运动康复应循序渐进,从被动运动开始,逐步过渡到坐位、坐位双脚悬
7、吊在床边、床旁站立、床旁行走,病室内步行以及上1 层楼梯或固定踏车训练。开始治疗必须在心电和血压监护下进行，运动量宜控制在较静息心率增加20 次/ min 左右,同时患者感觉不大费力(Borg 评分160 mm Hg(1 mm Hg =0 133 kPa)或静息舒张压100 mm Hg者暂缓康复。院外早期康复或门诊康复期（期康复）壹贰运动是一种治疗手段，需要一定的强度才能实现前提是要保证运动的安全有效的运动=安全+强度运动康复指导运动风险评估所有的冠心病患者实施运动计划前都必须进行运动风险评估运动负荷试验价值：是心脏运动康复计划开始和结束时进行临床评估最重要的部分，为临床提供重要的数据：心肺功
8、能状态，运动时的血液动力学变化，有无心肌缺血，运动是否诱发或加重心律失常，以及有氧运动时的目标心率的计算。运动负荷试验的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证:(1)AMI(2 d 内);(1)左主干狭窄或类似情况;(2)不稳定性心绞痛;(2)重度狭窄性瓣膜病;梗阻性肥厚型心肌病(3)未控制的心律失常,有临床症状或血液动力学障碍;(3)电解质异常;(4)心力衰竭失代偿期、(4)心动过速或过缓;房颤心事率未控制;(5)三度房室传导阻滞、急性心内膜炎、急性主动脉夹层;(5)近期短暂性脑缺血发作和急性卒中(6)急性非心原性疾病,如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进;急性肺栓塞、深静脉血栓(6)未控制的高血压收缩压
9、 160mm Hg 和(或)舒张压100 mm Hg(7)运动系统功能障碍,影响测试进行(7)精神异常不能配合 (5)出现ST 段水平型或下斜型下降0.15 mV 或损伤型ST 段抬高2.0 mV。(6)出现恶性或严重心律失常,如室性心动过速、心室颤动、R onT 室性早搏、室上性心动过速、频发多源性室性早搏、心房颤动等。(4)随运动而增加的下肢不适感或疼痛。(7)运动中收缩压不升或降低10 mm Hg;血压过高,收缩压220 mm Hg。(9)患者要求结束运动。(8)运动引起室内传导阻滞。运动负荷试验终止指征(1)达到目标心率。(2)出现典型心绞痛。(3)出现明显症状和体征:呼吸困难、面色苍
10、白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行。极量运动试验次极量运动试验症状限制性运动试验临床上,应根据患者的能力水平进行极量、次极量、症状限制性运动负荷试验。极量运动试验很少用于冠心病患者。次极量运动试验有一个预先设定的终点,通常为预测最大心率的70% 85%,或峰值心率为120 次/ min 或为主观设定的代谢当量(metabolic equivalent,METs) 水平,如5 METs；常用于AMI 后4 6 d 的住院患者,作为早期运动康复的指导或患者日常生活活动的能力依据。症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试验必须终止的症状和体征才停止,通常用于AMI后14 d 以上
11、的患者。运动负荷试验是一样的吗 心率储备法: 此法不受药物( 受体阻滞剂等)的影响,临床上最常用,方法如下:目标心率= (最大心率- 静息心率) 运动强度% + 静息心率。 无氧阈法:无氧阈水平相当于最大摄氧量的60% 左右,此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度,此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得,需一定设备和熟练的技术人员。 目标心率法:在静息心率的基础上增加20 30 次/ min,体能差的增加20 次/ min,体能好的增加30 次/ min。此方法简单方便,但欠精确。自我感知劳累程度分级法:多采用Borg 评分表(6 20 分),通常建议患者在12 16 分范围内运动(表5)常用
12、的确定运动强度的方法 心率储备法: 此法不受药物( 受体阻滞剂等)的影响,临床上最常用,方法如下:目标心率= (最大心率- 静息心率) 运动强度% + 静息心率。自我感知劳累程度分级法:多采用Borg 评分表(6 20 分),通常建议患者在12 16 分范围内运动(表5)运动康复安全吗？准备活动,01训练阶段,0203冠心病的常规运动康复程序根据评估，制定运动处方“个体化的运动康复方案”运动康复程序包括3 个步骤：放松运动,第一步：准备阶段：热身运动的目的放松和伸展肌肉；提高关节活动度和心血管的适应性,预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。第二步：训练阶段有氧运动是基础,抗阻运动和柔韧性
13、运动是补充。第二步：训练阶段抗阻运动的形式：多为循环阻抗力量训练,即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练,常用的方法有利用自身体质量(如俯卧撑)、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿日常动作等优点,特别适合基层应用。每次训练8 10 组肌群,躯体上部和下部肌群可交替训练,每周2 3 次或隔天1 次,初始推荐强度为:上肢为一次最大负荷量(one repetition maximum,1-RM,即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下,一个人仅一次重复能举起的最大重量)的30% 40%,下肢为50% 60%,Borg 评分11 1
14、3分。训练阶段：抗阻运动的时机 PCI 后至少3 周,且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行;心肌梗死或CABG 后至少5 周,且应在连续4 周有医学监护的有氧训练之后进行;CABG 后3 个月内不应进行中到高强度上肢力量训练,以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。 注意抗阻训练前必须有5 10 min 的有氧运动热身,开始最大运动强度不超过50% 80%,切记运动过程中用力时呼气,放松时吸气,不要憋气,避免Valsalva 动作。训练阶段：有氧运动获益的机制改善内皮功能：增加一氧化氮的活性；促进血管新生和内皮修复。减少心肌重构：可减轻梗死后心肌组织重塑，改善心肌组织的顺应性，改善钙离子调
15、节功能和受损心肌的收缩能力，降低心肌组织的氧化应激水平，改善循环中炎性因子的表达；有研究提示有氧运动可阻止年龄相关的心肌胶原交联，延缓心肌纤维化。促进抗炎：降低c反应蛋白水平。降低血栓栓塞风险：长期规律，稳定易损斑块。改善心肌缺血，降低猝死风险：体能改善，提高运动诱发的心肌缺血阈值；冠状动脉弹性改善，增加病变血管管腔面积，促进侧支循环形成。延缓动脉硬化。有氧运动获益的机制有氧运动训练使冠心病患者产生缺血预适应，可以提高心肌对缺氧的耐受力，降低心肌损害和潜在的致命性心律失常风险；有氧运动也可以降低交感神经活性，减慢心率，增加副交感神经活性、心率变异和压力感受器的敏感性降低猝死风险。有氧运动获益的
16、循证依据抗阻运动获益的机制冠心病益处：与有氧运动比较,抗阻运动引起的心率反应性较低,主要增加心脏的压力负荷,提高左心室的舒张压，从而增加心内膜下血流灌注,降低心率血压乘积和心肌耗氧量，获得较好的心肌氧供需平衡。其他益处:增加骨骼肌质量,提高基础代谢率;增强骨骼肌力量和耐力,改善运动耐力,帮助患者重返日常生活和回归工作;其他慢性病包括腰痛、骨质疏松、肥胖、糖尿病等也能从抗阻运动中获益。证据表明,抗阻运动对于血压已经控制的高血压患者是安全的,对心力衰竭患者亦主张进行阻抗运动。抗阻运动获益的临床依据训练阶段柔韧性运动:骨骼肌最佳功能需患者的关节活动维持在应有范围内,保持躯干上部和下部、颈部和臀部的灵
17、活性和柔韧性尤其重要,如果这些区域缺乏柔韧性,会增加慢性颈肩腰背痛的危险。训练原则应以缓慢、可控制的方式进行,并逐渐加大活动范围。训练方法:每一部位拉伸时间6 15 s,逐渐增加到30 s,如可耐受可增加到90 s,期间正常呼吸,强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛,每个动作重复3 5 次,总时间10 min 左右,每周3 5 次。神经肌肉训练：包括平衡性、灵活性和本体感觉训练，是老年患者防跌倒训练和提高体能的方法，具体有太极拳、蛇形走、单腿站立和直线走，每周2-3次。第三步:放松运动目的在于减缓运动后血液回到心脏的速度,避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性
18、训练,根据患者病情轻重可持续5 10 min,病情越重放松运动的持续时间宜越长。放松运动是运动训练必不可少的一部分。运动康复强调要求安全的运动康复需要正确的运动处方和医务人员指导；还需运动中心电及血压等监护。贰壹叁低危患者运动康复时无需医学监护,中危患者可间断医学监护,高危患者需严格连续医学监护。对于部分低、中危患者,可酌情使用心率表监护心率。密切观察患者运动中表现,在患者出现不适反应时能正确判断并及时处理,并教会患者识别可能的危险信号。运动中有如下症状时,如心前区不适或疼痛;头昏目眩; 过度劳累表现;恶心呕吐;脉搏不规则,应马上停止运动，密切观察，医学处理。出现运动损伤也应停止训练或改变处方
19、。心脏康复应具备的基本条件020301人员基本要求:配备心脏康复医师和心脏康复治疗师。场地：康复训练厅或因地制宜。必备设备包括4 个部分:评估设备、监护设备、运动训练设备和常规急救设备： 1）评估设备为运动负荷心电图或运动心肺仪; 2）监护设备：遥测运动心电监护系统,要求有一定的抗运动干扰能力; 3）运动训练设备：康复踏车、跑步机等有氧运动设备和肢体力量训练器、核心肌群力量训练器等肌力训练设备,可以配有弹力带或弹力管等便捷康复辅具。 4）抢救设备：除颤仪、常规急救药物的抢救车等。冠心病患者日常生活指导指导患者尽早恢复日常活动,是心脏康复的主要任务之一。冠心病患者日常生活指导驾车心脏事件后2 周
20、内乘坐飞机的患者应具备静息状态下无心绞痛发作、无呼吸困难及低氧血症,并且对乘坐飞机无恐惧心理。同时必须有伴同行,并备用硝酸甘油。冠心病患者日常生活指导：性生活开始时间：一般情况下,建议患者出院2 4 周后重新开始性生活,其中PCI 后患者出院后1 周,CABG 后6 8 周。通常性生活可使心率加快到130 次/ min,随之血压也会有所升高。如果患者能够在10 15 s 内爬完20 步楼梯未感呼吸急促、胸痛等症状,心跳与安静时相比增加不超过20 30 次/ min,或进行心脏负荷试验,最大心脏负荷5 METs,患者进行性生活是安全的。注意：应准备硝酸甘油；不能应用西地那非类药物；尽量避免使用某
21、些对患者性功能有影响的治疗冠心病、高血压的药物。冠心病康复的分期院外长期康复期（期康复）03第期(院外长期康复)是第期康复的延续，为心血管事件1 年后的院外患者提供预防和康复服务。目的：维持双心健康，减少心肌梗死或其他心血管疾病风险。方法：继续坚持合理的正确的运动康复； 维持强化已养成的健康生活方式和运动习惯； 坚持定期评估，低危患者的运动康复无需医学监护,中、高危患者的运动康复中仍需医学监护。 家庭社会支持冠心病患者的循证规范用药国内外冠心病指南一致强调,改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物。有充分循证证据的二级预防用药包括:抗血小板药物、 受体阻滞剂、ACEI/
22、ARB、他汀类药物。冠心病患者的循证规范用药抗血小板药物:若无禁忌证,所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80 100 mg/d, CABG 后应于6 h 内开始使用阿司匹林。若不能耐受,可用氯吡格雷75 mg/ d 代替。发生ACS 或接受PCI 治疗的患者,需联合使用阿司匹林100 mg/ d 和氯吡格雷75 mg/ d 治疗12 个月。ACS 患者PCI 术后也可口服普拉格雷10 mg/ d 或替格瑞洛90 mg/ d、次/ d,代替氯吡格雷联合阿司匹林,疗程12 个月。 受体阻滞剂和ACEI/ ARB:若无禁忌证,所有冠心病患者均应使用,如患者不能耐受ACEI,可用ARB 类药物代替。应
23、个体化调整 受体阻滞剂剂量,将患者清醒时静息心率控制在55 60 次/ min 为佳。他汀类药物:若无禁忌,即使入院时患者TC 和(或)LDL-C 无明显升高,也可启动并坚持长期使用他汀类药物。冠心病患者恢复工作的指导在我国，临床发现,很多青壮年心肌梗死患者心脏功能虽恢复,但未回归工作岗位,而长期病假或申请退休。在美国,心肌梗死后患者回归工作的可能性约为63% 94%,这种可能性受工作满意度、经济稳定性及用人单位等方面的影响。在PAMI-研究中 ,研究者要求低风险的心肌梗死患者(年龄 45%,1 2个血管病变且PCI 成功)行PCI 后2 周即重返工作,该研究中所有患者均未发生不良事件。影响冠
24、心病患者恢复工作的因素心肌梗死后心脏功能状态病理性Q 波型心肌梗死社会家庭焦虑和抑郁年龄糖尿病心肌梗死前心绞痛健康生活方式，控制危险因素合理膳食戒烟限酒控制体重控制血压:目标:血压130/80 mm Hg调节血脂控制血糖:目标:糖化血红蛋白7%心率管理:心率与冠心病患者预后呈显著负相关改善症状、减轻缺血总结壹肆贰叁冠心病后的康复势在必行。冠心病的康复是康复和二级预防相结合，康复应是运动、心理、日常生活活动能力等的全面康复。运动康复是其重要内容，运动康复前必须进行全面的风险评估；运动负荷试验必须是个体化的，其为运动康复处方的确定提供依据。冠心病康复和其他康复一样，需要病人、家属、社会的共同参与，也是一个小组式的活动。演 示 完 毕 感 谢 观 看赤峰市医院 心内科汇报人：王东方 汇报时间：2018年12月