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1、 肝脏解剖肝脏概述 肝脏是人体内最大的实质性以代谢功能为主的脏器和消化腺，其大小因人而异。一般左右径约25cm，前后径约15cm，上下径约6cm，重约12001500g。新鲜肝脏呈红褐色，组织厚而脆，血管丰富，结构复杂，受外界暴力易损伤而破裂出血。右季肋部外伤或相应肋骨骨折可致肝破裂，腹腔内出血。 肝主要位于右季肋区和腹上区，只有小部分延伸至左季肋区，大部分被肋弓所覆盖，仅在腹上区左、右肋弓间露出，直接接触腹前壁。肝脏的毗邻 肝脏的膈面与横膈相连，右顶部与右肺相邻，左顶部与心包和心脏以及左肺底的小部分相毗邻，在左肝膈面常可见一心压迹。 肝的左侧脏面与食管腹段、胃及胰相毗邻，在左外叶后面有食管压
2、迹。右侧肝的脏面与十二指肠、胆囊、横结肠和右肾及肾上腺等器官相邻，使肝表面出现相应的压迹。尾状叶与第1011胸椎相对应，在尾状叶左后方为腹主动脉，尾状叶和腹主动脉之间隔以右膈下动脉和右膈肌脚。在腔静脉窝处有下腔静脉经过，其右侧为肝裸区，在裸区下缘稍上方与右侧肾上腺紧邻，故当游离肝裸区时，应注意避免损伤右肾上腺及其血管。肝的韧带肝上面有镰状韧带，前下缘于脐切迹处有肝圆韧带；镰状韧带向后上方延伸并向左、右伸展称冠状韧带，冠状韧带又向左、右伸展形成左、右三角韧带。还有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，均由腹膜形成。 肝裸区：在右冠状韧带上、下叶之间，有一部分肝面没有腹膜覆盖，称肝裸区。裸区的左侧部分有一较宽
3、的沟称腔静脉沟，有下腔静脉通过。在肝的脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，前者亦称小网膜；后者向上直达肝门横沟，内含门静脉、胆管和肝动脉等，另外在右侧肝的脏面还有肝结肠韧带和肝肾韧带。膈下间隙膈下间隙介于膈与横结肠及其系膜之间，被肝分成肝上下间隙，肝上间隙借镰状韧带和左三角韧带分为右肝上间隙，肝上前间隙和左肝上后间隙，肝下间隙以肝圆韧带区分为右肝下间隙和左肝下间隙，后者又被小网膜和胃分成左肝下前下后间隙和左肝下后间隙。此外还有膈下腹膜外间隙，居膈与肝裸区之间。其中任何一个间隙发生脓肿，均称膈下脓肿，以右肝上下脓肿最为多见。第一肝门、第二肝门、第三肝门肝面有“H”形沟，其横沟即肝门，是门静脉、肝动脉
4、、肝管、神经及淋巴管出入之处。右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉进入下腔静脉处，即第2肝门所在，其后下端为肝短静脉汇入下腔静脉处，此为第3肝门所在位置。左纵沟较窄,其前半部有肝圆韧带，后半部有静脉韧带组成；横沟连接两纵沟，为第1肝门所在，肝脏脏面解剖第二肝门第三肝门第二肝门：在腔静脉沟的上部，有肝左、中、右静脉出肝后即注入下腔静脉，临床上常称此处为第二肝门第三肝门：腔静脉沟下部，肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝处称第三肝门。肝脏的分叶和分段 肝内存在两个管道系统，一是包裹于结缔组织鞘内的门静脉、肝动脉和肝胆管组成的Glisson系统；一是位于叶间、段间的肝静脉所组成的肝静脉系统。 在G
5、lisson系统或肝门系统腐蚀铸型上可见到肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分叶的自然界线，称为肝裂。 肝脏有3个主裂（正中裂、左叶间裂、右叶间裂）、两个段间裂（右段间裂、左段间裂）和一个背裂。这些肝裂将肝脏分为五叶八段，即左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶，左外叶、右前叶和右后叶又各分为上、下两段。即正中裂：又称主门裂Cantlie线，内有肝中静脉走行，分肝为左右半肝，直接分开相邻的左内叶与右前叶。正中裂在肝膈面为下腔静脉左壁至胆囊切迹中点的连线；在肝脏面，经胆囊窝中份，越横沟入腔静脉沟。背裂：位于尾状叶前方，将尾状叶与左内叶与右前叶分开。它上起肝左、中、右静脉出肝处，下至第一
6、肝门，在肝上级形成一弧形线。左叶间裂：又称脐裂，内有左叶间静脉和肝门静脉左支矢状部走行，分开左内叶和左外叶，左叶间裂在肝膈面为肝镰状韧带附着线左侧1cm范围内与下腔静脉左壁的连线；于脏面，为肝圆韧带裂和静脉韧带裂。左段间裂：又称左门裂，内有肝左静脉走行，将左外叶分为左外上段（2段）和左外下段（3段）。左段间裂在肝膈面为下腔静脉左壁至肝左缘上、中1/3交点的连线，转至脏面止于左纵沟中点稍后上方处。右叶间裂：又称右门裂，内有肝右静脉走行，分开右前叶和右后叶。右叶间裂在肝膈面为下腔静脉右壁纸胆囊切迹中点右侧的肝下缘外，中1/3交点的连线，专职脏面，连于肝门右端。右段间裂：又称横裂，在脏面为肝门右端至
7、肝右缘中点的连线，转至膈面，连于正中裂。此裂相当于肝门静脉右支主干平面，分别将S8与S5，S7与S6。Couinaud分段法 Couinaud分段法： Couinaud的肝段划分方法是以Glisson系统在肝内的分布为基础以肝静脉为分段界限，Glisson系统即肝门静脉、肝动脉、胆管在肝内的分、属支被结缔组织纤维鞘包绕而形成的三联管道系统, 似树枝状分布于肝内。肝的各段均有Glisson系统的一个分支供血, 并引流胆汁, 而位于各段之间的肝静脉则引流相邻肝段的回血。此每一个段可视为肝的功能解剖单位。Couinaud分段法 肝脏分为八段，门静脉分支分布于肝段内，而肝静脉位于肝段间。具体如下：以肝
8、中静脉所在纵行平面将肝脏分为左右半肝，以肝左静脉为界将左半肝纵行分为左内与左外叶，而左外叶以门静脉左支为界水平分为上下两段，以肝右静脉纵向、门静脉右支横向将肝右叶分为上下前后四段，而肝尾叶为单独的一段，即S1为尾状叶，S2为左外叶上段，S3为左外叶下段，S4为左内叶，S5为右前叶下段，S6为右后叶下段，S7为右后叶上段，S8为右前叶上段 肝脏分段对肝脏手术有着重要的意义，目前肝外科依据 Couinaud分段施行半肝、肝叶或肝段切除术，在术前通过影像学手段判断病损所在肝段，确定手术切除范围，在术中可以比较快速准确的判断手术区域，还可以通过阻断相应的供应血管，然后根据各区域的变色情况判断切除范围，
9、或者通过阻断手术区域的供应血管施行精准切除术。 在术前的ct片中，以肝静脉及门静脉为标志读图，对肝脏进行分区，确定手术切除范围，指导手术。具体方法就是先在CT片中找到肝静脉及门静脉的位置，然后找到肝裂，找到肝裂就可以对肝脏进行分段。附：腹膜与腹膜腔 腹膜为全身面积最大、配布最复杂的浆膜，由间皮及少量结缔组织构成，薄而光滑，呈半透明状。衬于腹、盆腔壁内表面的腹膜称为壁腹膜或腹膜壁层。覆盖腹、盆脏器表面的部分称为脏腹膜或腹膜脏层。脏腹膜与壁腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙称为腹膜腔 男性腹膜腔为一封闭的腔隙，女性腹膜腔则通过输卵管腹腔口，经输卵管、子宫、阴道与外界相通。 壁腹膜较厚与
10、腹、盆壁之间还存有一层脂肪组织称腹膜下筋膜。 脏腹膜紧贴覆于脏器表面，从组织结构和功能方面都可视为器官的一部分，如胃、肠壁最外层的浆膜即为脏腹膜。腹膜与腹膜腔 腹膜与腹盆腔脏器的关系1、内位器官:是指各面均被腹膜所覆盖的器官，如胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。2、间位器官:是指大部分被腹膜覆盖，仅少部分未被腹膜覆盖的器官如肝、胆囊、升结肠、降结肠、直肠上段、子宫、膀胱等。3、外位器官:、是指仅一面被腹膜覆盖，其余面均不覆盖腹膜的器官。如肾、肾上腺、输尿管、胰、十二指肠降部和下部、直肠中下部等。 腹膜由腹盆壁内面移行于脏器表面或由一个脏器移行至另一
11、个脏器表面的过程中形成网膜、系膜和韧带。这些结构不仅对器官起着连接和固定的作用，也是血管、神经出入脏器的途径。小网膜 自肝门向下移行至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构。分肝胃韧带和肝十二指肠韧带。 肝胃韧带：自其左侧部从肝门至胃小弯含有胃左和胃右血管、胃左和胃右淋巴结及至胃的神经等。 肝十二指肠韧带：自小网膜的右侧部连接肝门与十二指肠上部其内有出入肝的重要管道系统即右前方的胆总管、左前方的肝固有动脉和两者后方的门静脉及淋巴和神经组织。肝移植手术入路体位及切口选择 肝移植病人取仰卧位，双上臂外展，胸背部在如图所示平乳头处，先在红色区域放置扁枕，然后在绿色区域用两块治疗巾卷成圆筒状或者用薄垫子对
12、折塞入，要放在变温毯的下面，注意扁枕长度，不要超过手术台两侧，以免影响上框架拉钩。 待开腹后，在如图黄色矩形处（平乳头）上框架拉钩，高度应与胸壁平行。体位及切口选择切口选择： 先沿两侧肋缘下做弧形切口，切口右侧端达右侧腋中线，左侧端达左侧腹直肌外侧缘或左侧腋前线，最后做上腹正中切口至剑突下（可视剑突长短及是否影响手术视野暴露切除剑突，并根据情况放置骨水泥止血）并与上述切口交汇，称为“奔驰切口” 附：腹部手术切口腹部不同的部位，层次结构有很大的不同。腹部外科手术，手术切口有直切口、橫切口、斜切口和特殊切口四种，常用切口如图所示。从开皮至进入腹腔大致有6个层次1.皮肤2.浅筋膜3.肌层4.腹横筋膜
13、5.腹膜外组织6.壁腹膜具体结构可以在DCD关腹中体会。浅层中层深层手术切口 开腹时先做左右肋缘下斜切口，依次经过皮肤、浅筋膜（浅层含脂肪层）、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、壁腹膜进入腹腔，根据情况可能尚需切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌向外侧延长。 进入腹腔后需结扎镰状韧带，必要时缝扎曲张的脐静脉。 然后向上做剑突下腹正中切口，依次经过皮肤浅筋膜、白线、腹横筋膜、壁腹膜进入腹腔。 进腹探查后上框架拉钩。 关腹时要依据腹部解剖层次分层关腹。附：肋缘下斜切口 定义：自剑突下2cm处起斜向外下，距肋弓下缘2 3cm 所作的弧形切口。 切口层次：1、皮肤 2、浅筋膜（浅层含脂肪层） 3
14、、腹直肌鞘前层 4、腹直肌腹直肌鞘后层 5、腹横筋膜 6、壁腹膜。 向外侧延长尚需切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，可分为左右斜切口。 优点：在肝、胆、脾手术中暴露良好。 缺点：切断上腹部肌肉群和血管、神经，组织损伤较多，出血亦较多门静脉 门静脉的属支1. 脾静脉2. 肠系膜上静脉3. 肠系膜下静脉4. 胃左静脉5. 胃右静脉6. 胆囊静脉7. 附脐静脉 其属支均与同名动脉版型，门静脉血液占入肝血液总量的70%，门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。1、胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。2、直肠下端、肛管交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉3、腹壁交通支：门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下静脉吻合，血流入上、下腔静脉。4、腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。 在正常情况下这些交通支都甚细小，血流量亦少。但当肝门静脉回流受阻时，门静脉压力升高，交通支开放，形成大量的曲张静脉丛，一旦破裂，就会出现各种出血症状。