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1、新型口服抗凝药临床应用新型口服抗凝药临床应用张店区中医院张店区中医院 内二科内二科 2017.032017前前言言华法林作为传统抗凝药物的代表，已投入临床应用达半个多世纪。尽管其作用明确、应用经验丰富，但是华法林的个体化剂量差异明显、与多种药物、食物相互作用大，加之需频繁检测国际标准化比值 (INR) 且各种出血风险较高，以上种种，导致临床中华法林的应用未能充分普及。新型口服抗凝药优势NOAC 主要包括达比加群酯及利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。与华法林相比，NOAC 的优势在于无需频繁监测凝血指标、药物食物相互作用较少，出血 ( 特别是颅内出血 ) 风险明显降低等，并在大型临床研究中取得了良好
2、的风险 - 获益比。新型口服抗凝药劣势 药物半衰期短药物半衰期短 对药物依从性的要求较高对药物依从性的要求较高 合并肾功能不全时剂量需调整合并肾功能不全时剂量需调整 价格较高等价格较高等2017适适应应症症非瓣膜性心房颤动非瓣膜性心房颤动无风湿性二尖瓣狭窄、非机械或生物瓣无风湿性二尖瓣狭窄、非机械或生物瓣置换术后或瓣膜修补术后的患者。置换术后或瓣膜修补术后的患者。生物瓣置换和瓣膜修补术后的房颤患者，能否应用生物瓣置换和瓣膜修补术后的房颤患者，能否应用 NOAC 是仍是仍待研究证实的待研究证实的“灰色区域灰色区域”。2017NOAC 在 非 瓣 膜 病 房 颤 中 的 应 用我 国 于2014
3、年发布的 非瓣膜性心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议 推荐 3 类患者优先应用NOAC：(1) 不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测 INR。(2) 未经过抗凝治疗的患者。(3) 以往使用华法林出现出血或 INR 不稳定的患者。笔者认为所有适合抗凝治疗的患者均可考虑应用 NOAC，但剂量应个体化选择。为降低出血风险， HAS-BLED 评分 3 分、年龄 80 岁的患者应酌情减量。对存在严重肾功或肝功异常、药物过敏史、应用明显相互作用药物、活动性出血的患者均应禁用 NOAC。2017房颤合并冠心病 WOEST 研究显示华法林联合氯吡格雷与华法林联合阿司匹林及氯吡格雷相比
4、，出血发生率明显下降 (19.4% 比 44.4%)，复合心血管事件也明显降低 。房颤治疗剂量的 NOAC联合阿司匹林增加出血风险，但低于华法林联合阿司匹林。与华法林相比，应用 NOAC 风险 - 获益比总体优于华法林。ACS 对于长期应用 NOAC 治疗合并急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 的患者，入院时应该立即暂停 NOAC，改为阿司匹林口服，待停用 NOAC至少 12 h 后再给予静脉抗凝药物。出院时患者停用静脉抗凝后，可给予口服抗凝药物，并联合至少 1种抗血小板药物。出院后 1 年内，口服抗凝联合抗血小板治疗的时程应尽量缩短。房颤合并肾功能不全
5、肾功能不全是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素，故给予抗凝治疗前可结合肾小球滤过率调整 NOAC 的剂量。NOAC 是轻中度肾功不全患者的合理选择，在此类人群中 NOAC 风险 - 获益比与华法林相似。对于NOAC 的选择，房颤合并肾功能不全优先考虑a 因子抑制剂，但仍需考虑出血卒中肾功等多重因素。达比加群主要通过肾脏代谢，对于CKD 3 期以上的患者不做首选。对于接受透析的患者，由于缺乏相关临床证据或临床经验，故尚不推荐应用。NOAC 在冠心病中的应用 在抗血小板治疗基础上加用利伐沙班可减少 ACS 患者的心血管死亡、心肌梗死及卒中事件，但其出血风险增加。 而达比加群及阿哌沙班不但不能
6、降低 ACS患者心脏缺血事件风险，反而增加出血风险。因此NOAC 尚不能应用于 ACS 的抗栓治疗。NOAC 在静脉血栓栓塞 (VTE) 中的应用 VTE 是抗凝治疗最常见的适应证之一，目前应用达比加群利伐沙班及阿哌沙班的诸多临床试验都肯定其抗凝作用。2012 年，美国胸内科医师学会第九版抗栓指南对 NOAC 在 VTE 中的应用给予相应推荐 ：对即将行骨科大手术 ( 如全髋关节置换术或全膝关节置换术，但不包括髋部骨折手术 ) 的患者，可用达比加群、阿哌沙班及利伐沙班预防血栓形成 ；对于急性深静脉血栓栓塞患者，可给予利伐沙班作为初始抗凝治疗的药物。目前，美国及欧洲都已批准了达比加群、利伐沙班、
7、阿哌沙班及依度沙班用于 VTE 的防治。NOAC 与其他抗凝药的转换及抗凝监测 NOAC 与 华 法 林 之 间 的 转 换 ：由 华 法 林 换为 NOAC，停用华法林并当 INR2.0 时即可应用NOAC。由 NOAC 换为华法林，需两者合用至 INR达标，并于换药后 1 个月内密切监测 INR。NOAC之间的转换 ：可直接于下次服药时即开始应用新的NOAC ；但肾功能不全者需要延迟给药。NOAC 与肝素之间的转换 ：由肝素换为 NOAC 时，普通肝素停药后即可服用 NOAC，而低分子肝素需在下次注射时服用 NOAC。由 NOAC 换为肝素时，可在下次服药时给予注射普通肝素或低分子肝素 ；
8、但肾功不全者需延迟给药。NOAC 与抗血小板药物之间的转换 ：阿司匹林或氯吡格雷停药后即可服用 NOAC。NOAC 出血并发症 尽管 NOAC 合并严重出血的风险低于华法林，但仍应警惕可能的出血并发症。NOAC 半衰期短，停药 1224 h 其抗凝作用基本消失，故对怀疑出血者可进行密切监测 ；必要时可给予口服活性炭 ( 常规剂量 3050 g) 以减少 NOAC 的吸收。对于非致命性出血，可采取一般辅助性措施，如停药、压迫止血、外科手术止血等，并给予补液及血液动力学支持治疗。对于致命性出血，可考虑输注浓缩凝血酶原复合物 ( 剂量为 2030 U/kg，可重复 12 次 ) 或活化的凝血酶原复合物，还可应用抗纤溶剂和去氨加压素 ；新鲜冰冻血浆对于逆转抗凝作用不大，但是可用于扩容。由于长期缺乏 NOAC 的特异性拮抗剂，临床上对于 NOAC 的应用一直有所顾忌。THE END !