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1、临床诊断思维及综合病例分析组员：蔡佳铮 赵瑞敏 赵柯侬 叶晨 韩岳疾病诊断基本步骤疾病诊断基本步骤 1搜集临床资料 问诊、 查体、化验、仪器 阳性资料和重要的阴性资料 2分析综合资料 运用自身医学知识和临床经验 得到初步诊断 3验证或修正诊断 治疗反应、特殊检查项目、查阅资料、病情演变临床思维过程资料 女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。 1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧
2、肢体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院查体 T:39.5度，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski
3、征阴性。主要临床特点 心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级， 脉搏短绌 咯粉红色泡沫痰 发热及球结膜出血点 右半身瘫痪临床诊断疾病鉴别诊断继发性肺结核u低热、盗汗u喀血u呼吸困难u咳嗽u区别：少有劳累后心悸；若肺结核较少导致肺源性心脏病，且该种心脏病无瓣膜的器质性损伤冠心病或高血压性心脏病u心悸，泵血功能下降时可出现呼吸困难，肺循环淤血导致肺水肿u冠心病、高血压性心脏病也可引起心房纤颤u因为泵血功能下降，劳累时或情绪激动时都可使心脏无法代偿导致疲乏无力u动脉粥样硬化伴高血压时引发脑出血导致脑功能受损而引起偏瘫u区别：高血压性心脏病有左室增大，一般没有体循环淤血症状，没有瓣膜器质性损伤，
4、故心尖区不会有舒张期隆隆杂音；高血压性心脏病如果造成心肌肥厚，心室扩大，可出现二尖瓣相对关闭不全，导致心尖区收缩期吹风样杂音；A2P2,出现S2的逆分裂肝脏疾病的继发病变u肝脾肿大u低蛋白血症可能引起胸腔积液导致呼吸困难，心包积液而导致静脉回流受阻u肝性脑病导致昏迷不醒，意识障碍u肝脏疾病导致免疫力下降引发继发感染u肝脏疾病时营养不调出现疲乏无力u区别：坐位时，心包积液应引起心浊音界向两边扩大，呈烧瓶样，卧位时，心底浊音界扩大；瓣膜无器质性损害；因心包积液静脉回流受阻，可出现奇脉；肝性脑病有病理性反射；肝脏疾病有腹水症状时腹部应该膨隆紧张。如何进行下一步诊断？n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄p超声心动图或心脏彩色多谱勒证实超声心动图或心脏彩色多谱勒证实n心房纤颤心房纤颤p心电图证实心电图证实n急性肺水肿急性肺水肿p双肺底湿罗音、双肺底湿罗音、X X线检查证实线检查证实n亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎p血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实n脑梗塞脑梗塞p脑脑CTCT、脑血管造影证实、脑血管造影证实