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1、临床基础4：心理治疗技术 一、精神分析心理治疗精神分析心理治疗 n1、精神分析的基本概念 n 精神分析心理治疗是在以下四种基本观点的基础上进行的精神分析心理治疗是在以下四种基本观点的基础上进行的n 人类所有的行为都是有原因的，即弗洛依德 的精神n 分析决定论；n 人类的行为是由与本能有关的力量所推动的，这种n 力量来自无意识，本人也觉察不到；n 通过精神分析可以将无意识的力量提升到意识水平，n 因而可以对这种力量进行控制；n 一个人自我了解的增加可以增强其心理适应能力，n 而自我了解的减少会使个体更容易受到无意识力量n 的控制。一、精神分析心理治疗精神分析心理治疗n2、对心理异常的看法对心理异
2、常的看法 n 心理异常是某种本能性满足的努力被固着在早期发展阶段的心理异常是某种本能性满足的努力被固着在早期发展阶段的n 结果，这种固着往往与个体早期的创伤性经历有关。结果，这种固着往往与个体早期的创伤性经历有关。n 人的基本本能就是性与攻击，心理异常表现就是以婴儿的方n 式去获得性与攻击欲望的满足；n 由于自我的作用而产生焦虑，于是就产生了冲突情境：某一n 行为既带来满足，同时又带来痛苦(焦虑)。这就是“神经症神经症性性n 矛盾矛盾”的概念。的概念。n 为了应付冲突带来的焦虑，自我发展出一种为了应付冲突带来的焦虑，自我发展出一种“防御机制防御机制”，以，以消消n 除或减轻由于冲突所产生的紧张
3、不安。除或减轻由于冲突所产生的紧张不安。n 心理异常就是本能与自我之间产生冲突的结果，即本能表达n 的欲望触发了焦虑，并因此触发个体的自我防御机制；n 心理异常的症状既表示防御机制的存在，又表示自我能力的n 缺乏。 一、精神分析心理治疗精神分析心理治疗n3、精神分析的治疗精神分析的治疗 n 精神分析治疗的目标就是消除防御行为，帮助病人面对一直回n 避，不敢面对的经验。释放潜意识中的不安与本我冲动，并把n 它们提升到意识水平。n 潜意识中的内容会以各种各样的转换性行为(derivatives)表n 现出来，n 治疗者的任务就是通过对转换性行为的分析揭示病人潜意n 识中的内容。n 如果病人能遵守精
4、神分析的基本规则(如自由联想)，那么n 转换性行为就会明显地出现在意识水平之中。 一、精神分析心理治疗精神分析心理治疗n3、精神分析的治疗精神分析的治疗n 治疗者要让病人看到过去的习惯仍旧影响目前的生活。n 找出病人的过去经验与目前生活内容的关系。n 帮助病人用理性自我去面对并认清其抗拒的事实以及它的 n 历史渊源。（例如，对移情的解释可以使潜意识中受压抑n 的本我冲动获得释放，自我可以使用特有的方式控制被释n 放的冲动） n 在治疗中需要反复指出病人意识不到的冲动，它们的表现n 方式以及它们与其他行为的关系。 “修通”(working n through)。 病人不再使用病态的防御行为。 一
5、、精神分析心理治疗精神分析心理治疗n3、精神分析的治疗精神分析的治疗n 精神分析疗法的精髓n 通过自由联想法，找出病人所习惯使用的防御行为，并帮n 助病人出现移情现象。n 经过治疗者对抗拒行为、防御行为以及移情现象的解释，n 病人可以获得机会宣泄情绪及面对从前所不敢面对的不安，n 由此消除焦虑，进而放弃效率不大但又妨碍适应过程的防n 御行为，建立成熟的人格。 二、行为治疗行为治疗 n1 1、行为治疗的范畴、行为治疗的范畴n 巴甫洛夫和霍尔为代表的经典条件反射为n 基础的治疗方法，如沃尔甫的交互抑制理n 论模式及系统的行为治疗模式；n 以斯金纳的操作条件反射为基础的治疗方法，n 称为行为矫正技术
6、；n 认知行为治疗。 二、行为治疗行为治疗n2、沃尔甫的治疗理论 n 治疗理论n 所有行为异常者都没有任何病理性改变n 适应行为是习得的，不适应行为也是习得的n 不适应的行为也可以通过相似的学习过程而被取代n 行为治疗就是根据学习原则削弱不适应性习惯，并加强适应n 性习惯二、行为治疗行为治疗n2、沃尔甫的治疗理论n 治疗原则n 逆条件作用(counter conditioning)：假如在焦虑刺激存在时，n 对焦虑具有抑制作用的反应也出现，那么这种反应就可以削n 弱在焦虑刺激与焦虑反应之间联系的强度。自信反应(self-n assertive response)、放松可以用来对抗焦虑；通过厌恶
7、疗n 法也可以去除强迫观念与强迫行为。n 积极的重建条件作用(positive reconditioning)：一方面要促n 进新行为的出现并让它立即获得强化，另一方面也要让旧的，不适n 应的行为得不到强化或受到惩罚。n 实验性消退(experimental extinction)：即连续不受强化的行为会逐n 渐减少其出现的频率。二、行为治疗行为治疗n3、治疗过程 n 自信行为训练n 自信行为(assertive behavior) 一方面具有克制焦虑的功能，n 另一方面也具有加强它本身强度的功效。自信行为对于某些n 具有人际关系困难的病人尤为重要。n 加强自信行为的技巧：n 举例说明，介绍成
8、功的病例，说明自信行为训练的效果；n 鼓励病人使用自信性言语，要求病人向治疗者报告他们所n 取得的进步，并要求病人继续说出自信的话；n 角色扮演，治疗者扮演病人所害怕的人物，病人对冶疗者n 做出自信行为或说出自信性言语。但治疗者不应训练病人n 做出可能会受到严厉惩罚的自信行为。 二、行为治疗行为治疗n3、治疗过程n 性唤醒治疗n 在治疗性行为偏差时，治疗者必须帮助病人消除在性行为过程n 中的焦虑情绪。为达到这一目的，治疗者需获得病人配偶的合n 作，要求他们不做使对方感到不安的任何行为。 n 外在压抑减敏感法n 一种逆条件作用原则的应用称为外部抑制(external inhibition)。n
9、病人首先想象让他感到紧张的某一情境，当这种想象使他产生n 焦虑反应时，治疗者向病人施以轻度至中度的电击。二、行为治疗行为治疗n3、治疗过程n 系统脱敏法 n 原理：逐步消除神经病性反应。当病人面对一 种较弱的引n 起焦虑刺激时，让病人产生一种在生理上抑制焦虑的放松状n 态。当较弱的刺激能够忍受以后，再逐渐增加刺激的强度，n 到最强的刺激也不能引发焦虑为止。n 步骤：第一步，深度的肌肉放松； 第二步，建立焦虑的主观n 量表；第三步，建立焦虑反应的等级；第四步，重新学习。n 家庭作业：一是每天记录引起紧张的情境，并注意区分在这n 种情境下引起紧张的因素。二是每天至少进行15分钟的紧张n 一放松训练
10、，以巩固学到的技能。 二、行为治疗行为治疗n3、治疗过程n 情感性表象法(emotive imagery)n 病人先想象自己处于某一情境，而这一情境所引起的情绪反应n 正好与焦虑相反。当病人感到已完全沉浸在这种想象的情绪气n 氛时，治疗者将焦虑刺激按顺序表中强弱顺序依次呈现给病人。n 现场脱敏(in vivo)n 有些病人的想象力欠佳，难以想象引发焦虑的刺激情境，或不n 能通过想象产生足够强的焦虑反应，这时治疗者可以使用实际n 刺激。治疗中治疗者的陪伴是一种抗焦虑的有效因素。 二、行为治疗行为治疗n3、治疗过程n 焦虑释放(anxiety-relief)n 在治疗开始前，治疗者首先让病人把降低
11、焦虑的经验与某一n 中性词(如“平静”)建立条件联系。n 具体训练模式是，治疗者先给病人连续电击，当病人说出“平n 静”时立即停止电击。n 经过这种训练，“平静”两字或其发音就具有抗焦虑的功能。n 当病人直接面对实际焦虑刺激或情境时，病人说出“平静”，n 使由这两个字的发音所引起的舒适感与焦虑体验形成交互抑n 制的关系。二、行为治疗行为治疗n3、治疗过程n 厌恶疗法(aversion therapy)n 在不适应行为发生之时或不久后，治疗者向病人施以能引起逃n 避行为的刺激，如电击。这一逃避行为对不适应行为具有抑制n 作用，这种抑制每出现一次，不适应行为出现的可能性就会降n 低一些。 n 思维
12、中止法(thought stopping)n 应用逆条件作原理的治疗方法。例如具有强迫观念的患者，首n 先在治疗者的要求下大声说出反复思考的内容，当病人继续的n 大声说出时，治疗者突然大声喊出“停止想!”并请病人注意到，n 当治疗者喊停止时，病人是能停止思考这些问题的。这种训练n 多次重复次，病人可以学会命令自己停止无谓的思考。 三、个人中心疗法个人中心疗法 n1、基本理论 n 人格发展的理论n 每一个人都是独特的，并且具有充分实现其潜能的能力。这种能力和n 潜能就存在于机体先天具有的智慧之中，又被称之为机体评价过程。n 与生俱来的还有一种实现倾向，它的发展为个体提供了保持和促进其n 生活的能
13、力。又称作是对自我实现的渴望。n 适应不良的原因和实质n 经验与个体的自我结构的不和谐导致个体对自己经验的知觉出现歪曲n 或否认。n 自我概念和经验之间的不和谐会导致知觉和行为的刻板性，并且会引n 起防御反应。 n2、主要概念n实现成长、被看重的条件、和谐、感情移入性理解、经验、体验、坦诚、机体价值过程、积极关注、积极自尊、自我实现倾向、自我概念、自我经验 、无条件的积极关注和无条件的自尊 三、个人中心疗法个人中心疗法n3、促进病人成长的条件 n 坦诚n 表里如一(transparent)，即对自己不加任何矫饰，不进行防御。n 治疗者会随时把情感和行为毫无保留地反映在治疗关系之中，表达出n 完
14、整的自我并起到治疗的作用。n 治疗者在治疗过程中随时表达自己的情感，不管这些情感是积极的还n 是消极的。n 无条件的积极关注n 在治疗的每一个时刻，治疗者都乐于接受病人可能会有的混乱、恐惧、n 愤怒、蔑视、痛苦以及其他各种各样的情感。n 这种关注是没有任何先决条件的，而且也不管正确与否。n 这种态度向病人传达的信息是，治疗者乐于接受他们此时的真实自我。 三、个人中心疗法个人中心疗法n3、促进病人成长的条件n 感情移入性理解n 即用病人的眼光去看待他们的问题，站在他们的立场上，去体n 会他们的痛苦和不幸。n 准确敏捷地深入病人的内心世界，在最深层次上体验到病人的n 情感和感受。n 在治疗的每时每
15、刻，治疗者能够反映、理解、适应，并说明病n 人的情感状态。n 治疗关系的相互性(reciprocity)原则：当病人能够感受到坦n 诚、无条件的积极关注，以及情感移入反应时，他们也会开始n 关注和接受自己，更加开放地体验到自己，并且伴随出现自我n 实现的能力和无条件的积极自尊。 四、认知治疗认知治疗 n认知疗法是通过改变人的认知过程以及在这一过程中所产生的认知观念来改变不良的情绪和行为。其共同特点是，强调认知过程对行为的决定性影响，认为行为和情绪的产生有赖于个体 四、认知治疗认知治疗n1、贝克的认知治疗理论 n 基本概念n 共同感受共同感受：指人们用以解决日常生活问题的工具。n 它常以问题解决
16、的形式出现，包括从外界获取信息，结合已有n 的经验提出问题和假设，进行推理，得出结论并加以验证等一n 系列过程。这一过程就是知觉和思维的过程。n 如果人们不能正确使用这一工具，对外界信息不能做出适当的n 解释与评价，就会使上述过程产生局限，造成认知歪曲，从而n 导致错误观念并最终引起不适应的行为。四、认知治疗认知治疗n 自动思维自动思维n 人们的许多判断、推理和思维有时会显得是模糊、跳跃的，很n 象一些自动化的反应，这就是自动化思维的含义。n 思维过程中的一些错误观念因个体不加注意而忽略了，并形成n 了固定的思维习惯而被保存下来，使个体自身对这些错误的认n 知观念不能加以反省和批判。n 这就需
17、要治疗者运用细致的分析技术，帮助患者分辩并改正这n 种错误的、习惯化的认知过程。n 规则规则n 个体在认识现实世界的过程中应遵循一定的规则。它们是个体n 在成长过程中所习得的社会认可的行为准则。个体依据它们评n 价过去、预期未来，并用它们来指导现在的行为。n 如果个体不顾客观条件，过分按规则行事，也会使其行为不能n 与现实环境相协调，从而导致情绪困扰和不适应的行为。四、认知治疗认知治疗n 认知歪曲的形式 n 随意推论：在缺乏充分的证据或证据不够客观和现实时，仅n 凭自己的主观感受便作出草率的结论。n 过分概括化：指在单一事件的基础上做出关于能力、价值等n 整体等自我品质的普遍性结论。n 选择性
18、概念：只依据个别、片面的细节而不考虑其他情况就n 对整个事件做出结论。n “全或无”的思维方式：对事物的判断和评价要么是全对，要n 么是全错，没有中间色彩。n 夸大或缩小：对客观事物的意义做出歪曲的评价，要么过分n 夸大，要么过分缩小实际结果。四、认知治疗认知治疗n2、贝克的认知治疗法n 识别自动化思维n 思维已构成患者思维习惯的一部分，多数患者不能意识到在n 不良情绪反应以前会存在这些思想。 n 治疗者帮助患者学会发掘和识别这些自动化思维过程。 n 具体技术包括提问、指导患者自我演示或模仿等。n 识别认知性错误n 即患者在概念和抽象性上常犯的错误。典型的认知性错误有n 随意推论、过分概括论、
19、“全或无”思维等。 n 这些错误相对于自动化思维更难于识别。 n 治疗者应听取并记录患者诉说的自动化思维，以及不同的情n 境和问题，然后要求患者归纳出一般规律，找出其共性。 四、认知治疗认知治疗n 真实性验证n 将患者的自动化思维和错误观念视为一种假设，然后鼓励患者n 在严格设计的行为模式或情境中对这一假设进行验证。 n 让患者认识到原有的观念是不符合实际的，并能自觉加以改变，n 这是认知治疗的核心。n 去中心化n 很多病人总感到自己是别人注意的中心，自己的一言一行，一n 举一动都会受到他人的评价。为此，常常感到自己是无力的、n 脆弱的。 n 因此治疗者让他们不要像以前那样去与人交往，即在行为
20、举止n 上稍有变化，然后要求记录他人不良反应的次数，结果会发现n 很少有人注意他的言行的变化。 四、认知治疗认知治疗n抑郁或焦虑水平的监控n 多数抑郁和焦虑病人往往认为这种情绪会一直不变地持续下去，n 而实际上，这些情绪常常有一个开始、高峰和消退的过程。n 如果病人能够对这一过程有所认识，那么他们就能比较容易地n 控制自身的情绪。 n 鼓励病人对自己的抑郁或焦虑情绪加以自我监控，就可n 以使他们认识到这些情绪的波动特点，从而增强治疗信心。n 在实际治疗过程中，贝克还特别重视患者的潜能。n他认为患者情绪和行为上的不适应是由于在某些特殊问题上错误地使用他认为患者情绪和行为上的不适应是由于在某些特殊
21、问题上错误地使用了共同感受这一工具，使其特定的认知方式与常人不协调，而不是其整了共同感受这一工具，使其特定的认知方式与常人不协调，而不是其整个的认知系统都遭到破坏，在这些特定的问题之外，他们仍有正常的认个的认知系统都遭到破坏，在这些特定的问题之外，他们仍有正常的认知功能。知功能。五、心理治疗的整合与方法任选五、心理治疗的整合与方法任选 n1、心理治疗的目前倾向与方法任选n目前我们还没有哪一种理论或心理治疗方法能够回答我们的病人中的所有问题，在这样的背景下，产生了方法任选治疗。n 将来自不同的理论体系中的有关成分组合在一起，用以治疗某一个n 病人，这样将会增加治疗的效果。n 在对病人(一个或几个
22、)进行治疗的不同时刻，都可以选择一种适当n 的治疗措施以与这个病人及其问题相匹配。n目前，心理治疗还没有发展到只有一种方法就可适应用于所有问题、所有情境的程度。因此我们需要提出一种更广泛的方法任选体系，用以满足各种各样的问题以及不同水平的治疗者的需要。而且治疗者也应对各种理论和方法进行科学的选择和整合，并能将它们恰当地应用于具体的问题上去。 五、心理治疗的整合与方法任选五、心理治疗的整合与方法任选n2、整合治疗的人格理论及其主要概念n方法任选或整合治疗的有效性取决于它所依据的理论基础。方法任选的人格理论把所有理论中的有效成分综合成一种分析人类行为的参考结构。n 整合：人类总在追求达到和保持最高
23、水平的整合。人类机体是以一种连续发展、变化，并经历不同的整合水平的方式生存。不同水平的整合会互相影响，并且会不断变化。从理论上讲，人类所追求的最高层次的整合就是自我实现，或对所有水平的需要都能进行满意的整合。人类中最主要的动机就是个人的发展，类似于自我实现的概念。n 心理状态：人类的行为(或人格)是一种持续的变迁过程，随着外界的变化而不断地更新和改变。因此，行为是由于：机体的状态；情境状态(在不断变化的人际关系环境下)；一般性的人类情境或条件的作用而产生的。因此，人类生活(或心理状态)的变迁就是研究行为(或人格)的主要对象。五、心理治疗的整合与方法任选五、心理治疗的整合与方法任选n 总结n 方法任选治疗是唯一能够整合各种理论中的一致性和不一致性n 成分的策略，并能把它们进行组织、综合、协调和利用。n 它提供了一种广泛、综合的技巧、能力、概念和策略，因此避n 免了对病人问题的狭隘、简单的治疗方法。n 它把处于不断变化的复杂世界中的个人作为直接的工作对象，n 并同时考虑他们的发展状态，以及文化、社会和价值与目标。n 方法任选治疗直接针对病人的行为、目标、以及各种各样的问n 题，它同时也会对病人无法控制的情境中的问题进行干预。