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1、流水号：上海市居住证积分申请表上 海 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局申请人： 申 请 单 位： 组织机构代码： 申 请 日 期： 9上写照市业 证 区理记申登 表 位 海 市分业金 金 注 会 保效 局局电门 子电电人负姓人 码代 位息字签记行的家反他字签记为育计及反有次/0分时罪犯容（记刑是次次 分时时拘容容留政有次/ 分时容（料虚指时止区郊地居部单的）临区重居 时时卫从部及作卫（领定领 服需日单奖奖及部日单奖表性级等市日单奖彰专级等市情奖获元总纳 年年续 人 %份 时 元金 元资名名投相相 事所日等种名种工工相是 与日）用日名系资业职相是 所书日名名系格资 技一是位）聘劳建对对
2、费缴人险 险 职纳并作工 基 在 保时专业届制院程背供愿可标指对证积居地待待受号情性 信地待相积号情性 信地待待分号情性 信单待相受地日记户常号号照（人（籍程 信关关关聘动留单原何、种部、何年年人填填业前日日）劳岗日日）劳名日签）动代 信号 地居市电地 号身 期效状面 分 住 海字签果后承遇相 不以规按证居获造或发 试理住海上办管市根核 相的申本障社力配授实系料书所及中填诺本关管积居上授章盖位果切承并假办试积居上、理管居据。进信的料申本障会力配授单实真材的所容的格所本，理积住上了授日签（果一并居号，受再销予分规积请住居上已伪虚发，法行分居海、理住海查 信相材人门障源资配授、实确面的及内格所承定
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4、部门对本单位申请材料中的相关信 息进行核查。根据上海市居住证管理办法、上海市居住证积分管理试行办法，一旦发现虚假或伪造，并承担一切后果。（单位盖章）年月日承诺及授权1、本人了解上海市居住证积分管理有关规定，本人承诺所填表格中的内容 及所提交的书面材料确系真实。2、本人授权并配合人力资源社会保障部门对本人申请材料中的相关信息进 行核查。根据上海市居住证管理办法、上海市居住证积分管理试行办法， 一旦发现虚假或伪造，已获得的上海市居住证和积分按规定予以注销，不再 享受相关待遇，并承担一切后果。本人（签字）年月日 上 海 市 居 住 证 积 分 申 请 表姓名曾 用 名性 别民 族政治面貌婚姻状况居住
5、证有效期限公 民 身 份 号 码户籍地址固定电话在 本 市 居 住 地 址手机号码就 业 信 息单位代码聘用（劳动）合同签订日期单位名称聘用（劳动）合同起始日期现从事岗位聘用（劳动）合同终止日期从首次就业前的毕业学校起填申领人简历起始年月终止年月在何地区、何单位、何部门从事何种工种、任何职是否与外省市原工作单位保留劳动关系、聘用关系、任用关系配偶 信息姓 名文化程度是否外籍人士（军人）身份证号码（护照号、军官号）是否本市常住户籍婚姻登记日期户籍地址是否享受积分相关待遇工作单位职务子女 信息姓 名性别在读情况身份证号码是否享受积分相关待遇户籍地址子女 信息姓 名性别在读情况身份证号码是否享受积分
6、相关待遇户籍地址子女 信息姓 名性别在读情况身份证号码是否享受积分相关待遇户籍地址以下为与居住证积分证明材料相对应的指标项目（可自愿提供）教育 背景文化程度毕业院校是否全日制应届毕业生所学专业毕业时间社会 保险最 近 连 续 3 年 在 本 市 缴 纳 职 工 社 会 保 险 基 数在 本 市 工 作 并 缴 纳 职 工 社 会 保 险 月 份社会保险与个人所得 税缴费基数合理对应缴费单位与建立劳动（聘 用）关系的单位是否一致/专业 技术 职务 任职 资格任职资格系列名称资格名称获得日期资格证书与所聘岗位 是否相符专业 技术 职业 资格职业资格系列名称获得日期在沪注册（聘用） 日期资格证书与所
7、聘岗位 是否相符职业 工种职业工种名称职业工种等级获得日期资格证书与所从事工作 岗位是否相符投资投资的企业名称注册资金（万元）个人投资 金额（万元）个人投 资时间占企业 份额（%）聘用本市户 籍人员（最 近连续 3 年）最近连续 3 年在 沪纳税总额（万元）123本人 获奖 情况获得本市委办局等市级机关专项性表彰奖励颁奖单位获奖日期获得本市委办局等市级机关综合性表彰奖励颁奖单位获奖日期获得省部级及以上表彰奖励颁奖单位获奖日期城市 必需 公共 服务 领域在本市特定公共服务领域（环卫）工作的单位及部门在本市从事环卫工作起止时间重点 远郊 区域 工作 居住在本市重点远郊区域（临港地区）的工作单位及部
8、门、居住地址在重点远郊地区工作起止时间减分指标3 年内提供虚假材料（内容）被记录时间减扣分数（扣减 150 分/次）5 年内有行政拘留记录（内容）行政拘留时间减扣分数（扣减 50 分/次）5 年内是否有刑事犯罪记录（内容）刑事犯罪时间减扣分数（扣减 150 分/次）申请人是否有违反国家及本市计划生育政策行为记录承诺人签字：申请人是否有其他违反国家法律法规的行为记录承诺人签字：单位信息登记表单 位 代 码（组织机构代码）单 位 名 称法人（负责人）姓名法人（负责人） 联系电话电 子 邮 件人事部门电话人 事 专 员经 营 有 效 期 年月日联 系 地 址邮 政 编 码登 记 注 册 地注 册 资 金（总公司注册资金）产 业 分 类所 属 行 业单 位 性 质社会保险登记码帐户管理区县经 营 范 围（根据营业执照填写）