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1、 长 赤 平 安 医 院Caprini血栓风险因素评估表姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： A1 每个危险因素1分B 每个危险因素2分l 年龄4059岁l 计划小手术l 近期大手术l 肥胖（BMI30KG/M2）l 卧床的内科病人l 炎症性肠病史l 下肢水肿l 静脉曲张l 严重的肺部疾病，含肺炎（一月内）l 肺功能异常（COPD）l 急性心肌梗死（一月内）l 充血性心力衰竭（一月内）l 败血症（一月内）l 输血（一月内）l 下肢石膏或支具固定l 中心静脉置管l 其他高危因素l 年龄6074岁l 大手术（60min）*l 腹腔镜手术（60min）*l 关节镜手术（60min）*l 既往恶性
2、肿瘤l 肥胖（BMI40kg/m2）C 每个危险因素3分l 年龄75岁l 大手术持续23h*l 肥胖（BMI50kg/m2）l 浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史l 血栓家族史l 现患恶心肿瘤或化疗l 肝素引起的血小板减少l 未列出的先天性或后天血栓形成l 抗心磷脂抗体阳性l 凝血酶原20210A阳性l 因子Vleiden阳性l 狼疮抗凝物阳性l 血清同型半胱氨酸酶升高A2 仅针对女性（每项1分）D 每个危险因素5分l 口服避孕药l 妊娠期或产后（1个月）l 原因不明的死胎史，复发自然流产（3次），由于毒血症或发育原因早产l 脑卒中（1个月）l 急性脊髓损伤、瘫痪（1个月）l 选择性下肢关节置换l
3、 髋关节、骨盆或下肢骨折l 多发创伤l 大手术(超过3h)*危险因素总分:注：*只能选择一个手术因素VTE预防方案（基于Caprini评分）危险因素总分DVT发生风险风险等级预防措施01分10%低危尽早活动+物理预防2分10%20%中危药物+物理预防34分20%40%高危药物+物理预防5分40%80%；1%5%死亡率极高危药物+物理预防 评估者： 评估时间： 1 ： 时 者估 预理高亡死% 预物高0 预物中0 预+低0 措等风生总总分 （防因手一只分素) (创骨骨骨置肢月月瘫伤月月（早因发毒，次产然复胎月月产孕 因个分项性针 升升胱阳凝阳阳 阳0 阳体形栓后先的减减起化或族病栓栓静 0 续 素个 肿性） 术手） ） 0 因危置置固具内一内月（内内衰内月梗 常异内一肺含疾曲水病病病内 手手 素危 素危 院 号 ：龄 性 估估险